1、呼吸機的臨床應用,一、呼吸機械通氣的目的,1、維持適當?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機體需要。 2、改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。 3、減少呼吸肌的作功。 4、肺內霧化吸入治療。 5、預防性機械通氣，用于開胸術后或敗血癥、休克、嚴重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預防性治療。,二、呼吸治療的適應癥和禁忌癥。,1、呼吸機治療適應征的呼吸生理指標 （1）自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。 （2）PaCO250mmHg（慢性阻塞性肺疾患除外）且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。 （3）PaO2正常值1/3。,2、不同病因呼吸衰竭的呼吸機治療選擇時機 只要滿足上述的一個呼吸生理指標 就可以考慮的呼吸機

2、治療 （1）上呼吸道梗阻引起的呼吸竭， 如最常見的痰液或胃內容物（少量）引起的窒息 主要表現(xiàn)為吸氣困難或呼氣性困難。,（2）由于吸入氣體氧濃度不足而致的低氧血癥，主要表現(xiàn)為呼吸頻率（RR）增快、MV增加，治療的關鍵是提高吸入氧濃度。如果發(fā)生了繼發(fā)性的中樞或肺部功能障礙，應給予呼吸機治療。 （3）由ARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺水腫、支氣管哮喘等所致的呼吸衰竭。 在吸入氧濃度達到60%的條件下，PaO2仍低于60mmHg或PaCO2大于45（50）mmHg，pH小于7.3，應開始機械通氣治療。,（4）由鎮(zhèn)靜劑過量、腦外傷、腦水腫等所致的中樞性呼吸衰竭，在呼吸中樞抑制尚不嚴重時，為減少呼吸功消

3、耗，防止呼吸突然停止，應積極保證呼吸道通暢，早期開始呼吸機通氣。 （5）慢性阻塞性肺疾患（COPD）所致的急性呼吸衰竭惡化時，主要表現(xiàn)為缺氧、二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒、意識障礙。在吸氧過程中如出現(xiàn)呼吸性酸中毒進行性加重，PaO2仍30次/分，或pH7.25，應開始機械通氣。,（6）神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭，主要特點為呼吸驅動力不足。 如最大吸氣負壓不足25cmH2O或肺活量30次/min，均應開始用呼吸機。,3、呼吸機治療的相對禁忌證 （1）大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭 大咯血或嚴重誤吸引起的窒息，不宜立即用呼吸機進行正壓通氣。因為氣道被血塊或誤吸物堵塞，正壓通氣可能把血塊、誤 吸

4、物壓入小支氣管而發(fā)生阻塞性肺不張，給以后的治療及病人的恢復帶來不利。 （2）伴有肺大泡的呼吸衰竭 機械正壓通氣可使大泡內壓增高引起破裂而發(fā)生自發(fā)性張力氣胸。,（3）張力性氣胸病人已有肺破裂張力性氣胸的病人 采取閉式胸腔引流后再進行呼吸機機械通氣，否則將加重氣胸的程度。 （4）心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭 過去認為心肌梗塞病人忌用呼吸機，因能增加心臟負擔，使心排血量減少和血壓下降?，F(xiàn)在認為，心肌梗塞若伴有肺水腫、呼吸衰竭，在積極治療原發(fā)病的同時，應積極給予呼吸機治療。,三、通氣機組成和工作原理。,（一）通氣的組成 電控氣動通氣機大多數(shù)是由主機、混合器、濕化器和空氣壓縮機等組成 參見圖3-1-1，近年來

5、由于計算機技術的飛速發(fā)展和普及，新型通氣機已向一體化方向發(fā)展，結構更加精巧和美觀，多參數(shù)監(jiān)測和報警功能也大大加強，并具一定的智能化，其主機一般都帶有顯示屏幕，能夠動態(tài)顯示通氣參數(shù)和波形，從而使機械通氣治療更加直觀和安全。,（二）主機結構和工作原理 電控氣動通氣機主機是由控制、監(jiān)測單元和內部氣路組成。 通氣機氣體控制流程： 空氣和氧氣混合器恒壓緩沖裝置 以設定的通氣模式和可在一定范圍內調節(jié)的潮氣量/分鐘通氣量、通氣時序（通氣頻率、吸氣時間、屏氣時間）控制通氣機的吸氣閥 將混合氣體送入吸氣回路 經(jīng)過接入吸氣回路中的濕化器加溫加濕后 經(jīng)氣管插管將氣體送到患者肺內（氣體交換） 再通過控制呼氣閥將廢氣排

6、出來,（三）通氣機的輔助裝置。 濕化器 目前，常用的濕化器有冷水濕化器、加熱濕化器、超聲霧化濕化器和熱濕交換濕化器（人工鼻）等 加熱濕化器 臨床以使用加熱濕化器居多，效果最好 通過調節(jié)加熱溫度來改變絕對濕度，這種濕化方法的優(yōu)點是病人吸入比較舒適，能保持體溫。,（四）通氣機的外部語言 1、空間結構的理解。 （1）一般的通氣機其管道、支架臂和濕化器既可安裝在通氣機的左邊，也可安在其右邊，使用時可以根據(jù)現(xiàn)場的情況靈活安裝。 （2）空氣和氧氣的接頭內外口徑是不一致的。無互換性，操作中不會插錯。 （3）管道與濕化器、凝水器和Y型管按吸氣和呼氣的先后順序（即氣流的方向）連接，然后把濕化器的濕度探頭和氣道壓

7、力傳感器的接頭連到Y型管上，所有通氣機的外氣路接法基本相同，只要熟悉一種，其他就會迎刃而解。,（4）機器開關一般放在不易被碰到的地方，有的開關是自鎖的。 （5）通氣模式由“指令”、“支持”到“自主”等模式在“模式選擇鈕”上是按順時針排列的，此順序也間接表示患者呼吸狀態(tài)的逐漸好轉。,2、面板的閱讀 （1）參數(shù)功能區(qū)，通氣機面板上劃分了很多功能區(qū)，分別用不同的色彩標記，如容量參數(shù)區(qū)、壓力參數(shù)區(qū)、時間參數(shù)區(qū)、通氣模式選擇區(qū)、監(jiān)測報警區(qū)等。并用色彩或線條分開，分區(qū)域安排旋鈕（鍵）增加了通氣機面板的條理性、可讀性，使操作者面對繁多的旋鈕和符號不至于忙中出錯。 （2）色彩標記的運用醫(yī)用氣體通常以某種顏色作

8、為標記，氣體的傳輸管道通常也采用此種顏色的或涂此種色彩標記的，但目前各國還沒有形成統(tǒng)一的標準。,（3）指示燈顏色“紅、黃、綠”三色交通指示燈，通氣機上也恰當?shù)剡\用了這些顏色的指示燈或發(fā)光管，通常用綠色表示安全色，多用作電源指示；黃色表示警戒色，用以提醒注意或提示參數(shù)設置不當；紅色指示燈閃爍并伴聲音報警表示情況緊急，需立即處理。 （4）英文縮略，在通氣機的面板、機殼上或監(jiān)視器屏幕的菜單中都有一些英文詞匯及縮寫，掌握之是了解通氣機必過的一關，詳見本書英文縮略。,四、機械通氣方式及臨床應用,（一） 間歇正壓通氣（IPPV） IPPV也稱機械控制通氣（CMV）。此方式時，呼吸機不管病人自主呼吸的情況如

9、何，均按預調的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸的病人。 分類和參數(shù)調節(jié)：（1）定容IPPV特點：吸入潮氣量恒定。預定IPPV頻率。一般都需預定吸氣時間和吸氣平臺時間。呼氣向吸氣的轉換常采用時間切換。在IPPV期間若病人的胸肺順應性或氣道阻力改變，也能保證通氣量的供給。 （2）定壓IPPV特點：預調IPPV頻率，呼氣向吸氣的轉換常采用時間切換。預IPPV吸氣峰壓，當吸氣使氣道壓達到該預調值時即轉向呼氣。一般無吸氣平臺。一般需要預調吸氣流速（常用恒流）。,（二）、輔助/控制呼吸（A/C）：用于偶有自主性吸氣或自呼吸開始恢復的接受IPPV治療患者。呼吸機基本上以IPPV方式進行通氣，但

10、在呼氣時，若患者出現(xiàn)一定深度吸氣活動，可觸發(fā)呼吸機由呼氣轉為吸氣，對患者吸氣進行支持 （輔助、加強作用），采用本通氣方式時，應同時將同步靈敏度調節(jié)鈕或觸發(fā)壓力鈕作相應調節(jié)，使自主呼吸訊號能觸發(fā)呼吸機其同步。 特點：根據(jù)病人情況設定分鐘通氣量（MV）或潮氣量或氣體流速（F）呼吸頻率（f），吸氣時間或吸呼比等參數(shù)；此模式可以保障肺泡通氣量，常用于無自主呼吸的患者。,（三）同步間歇指令性通氣（SIMV） 1、SIMV：自主呼吸的f和TV由病人控制，間隔一定的時間行同步IPPV。這樣無人機對抗產(chǎn)生。 2、SIMV的優(yōu)點： （1）由于自主呼吸和IPPV有機結合，可保證病人的有效通氣。 （2）臨床上根據(jù)病

11、人的自主TV、f和MV變化，適當調節(jié)SIMV的頻率和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機前的必用手段。 （3）在缺乏血氣監(jiān)測的情況下，當PaCO2過高或過低時，病人可以通過自主呼吸加以調整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過度的機會。,3、SIMV的用途 （1）呼衰早期：病人易于接受SIMV，無人機對抗 。 （2）和CPAP同用，治療ARDS。 （3）撤離呼吸機前使用，適當減少SIMV的頻率和量，利于鍛煉呼吸肌功能。,4、SIMV的缺點 （1）若病情惡化，自主呼吸突然停止時可能發(fā)生通氣不足或缺氧。所以，在用SIMV時最好將分鐘通氣量報警下限調SIMV分鐘通氣量之上能維持病人需要之處，以便及

12、早發(fā)現(xiàn)通氣不足，及時處理。 （2）由于自主呼吸存在，在一定程度上增加了呼吸功消耗。若應用不適當，會導致呼吸肌疲勞。,（四）、分鐘指令性通氣 （Minute Mandatory Ventilation,MMV） 1、MMV原理：呼吸機能自動監(jiān)測自主分鐘通氣量（MVs）、機械分鐘通氣量（MVm），或自主潮氣量（TVs），自主呼吸頻率（fs）、機械TV（TVm）和機械f（fm）。 2、MMV的優(yōu)點 （1）MMV與單用IMV（間歇指令通氣）相比，它能使某些患者的PaCO2得到更大控制。,（2）應用MMV的患者，發(fā)生急性通氣不足或呼吸暫停時不會導致突然的高碳酸血癥和急性缺氧。（3）對接受MMV的患者，不

13、必顧慮因疼痛、焦慮或激動而服用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑或安定藥所引起的急性通氣不足。 （4）對于從藥物過量或麻醉狀態(tài)中恢復的患者，MMV保證從機械通氣平穩(wěn)過度到自主呼吸。 （5）由于呼吸機自動補給，減少了人工監(jiān)測和調節(jié)呼吸機的次數(shù)，大大節(jié)省人工勞動。 （6）使用MMV，利于呼吸肌的鍛煉和呼吸機的撤離。 由于MMV能減少可能發(fā)生的急性通氣不足，所以比傳統(tǒng)的IMV更安全。MMV能保障某些患者從機械通氣平靜地過渡到自主呼吸，它比傳統(tǒng)IMV有效。,（五）、呼吸末正壓（PEEP） 1、PEEP的概念：吸氣由病人自發(fā)或呼吸機產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。 2、PEEP的

14、主要作用： （1）呼氣末正壓的頂托作用呼氣末小氣道開放利于CO2排出。 （2）呼氣末肺泡膨脹功能殘氣量（FRC）利于氧合。,3、PEEP的臨床主要適應證 （1）低氧血癥，尤其是ARDS者，單靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。 （2）肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。 （3）大手術后預防、治療肺不張。 （4）COPD患者，加用適當?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時在小氣道形成“活瓣”作用，利于CO2排出。,4、最佳PEEP的選擇 最佳PEEP值為對循環(huán)無不良影響而達到最大的肺順應性、最小的肺內分流、最高的氧運輸、最低的FiO2時的最小PEEP值

15、。 選擇時應從2.5cmH2O開始，逐步增加至有效改善血氣狀態(tài)。一般在10cmH2O左右，多數(shù)病人使用46cmH2O即可。 5、應用PEEP的禁忌證 （1）嚴重循環(huán)功能衰竭；（2）低血容量；（3）肺氣腫 （4）氣胸和支管胸膜瘺等。,（六）持續(xù)氣道正壓（CPAP） 1、定義：病人通過按需活瓣或快速、持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)進行自主呼吸，正壓氣流吸氣氣流，呼氣活瓣系統(tǒng)對呼出氣流給予一定的阻力。 2、CPAP的功能： （1）吸氣期由于恒定正壓氣流吸氣氣流TV，吸氣省力，自覺舒服。 （2）呼氣期氣道內正壓，起到PEEP的作用；防止和逆轉小氣道閉合和肺萎陷增加FRC，降低分流量PaO2增高，同時胸內壓增加。,3

16、、使用CPAP注意事項： （1）只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸的病人； （2）插管病人可從25cmh 2 O開始，根據(jù)需要可增到1015cmH2O，最高不超過25cmH2O。未插管的病人可用面罩或鼻塞間斷使用CPAP，一般用210 cmH2O。最高不超過15 cmH2O，若超過2天呼吸功能仍沒恢復者應行氣管插管。 （3）未插管的病人使用CPAP應防止胃擴張、嘔吐、惡心、腮腺炎、鼻腔炎、淚囊炎等。 （4）CPAP可和SIMV、MMV、PSV等方式合用。,（七）壓力支持通氣（PSV） 1、概念：自主呼吸期間，病人吸氣相一開始，呼吸機即開始送氣并使氣道壓迅速上升到預置的壓力值，并維持氣道壓在這

17、一水平。當自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25%時，送氣停止，病人開始呼氣。,2、PSV的特點 （1）病人完全自主呼吸，f和吸/呼比由病人決定。 （2）TV的多少，取決于PSV壓力高低和自主吸氣的強度：壓力30 cmH2O時，TV多由呼吸機提供當于同步定壓DIPPV。病人可以根據(jù)PaCO2的高低自行調節(jié)自主呼吸頻率、吸氣力量大小和時間長短來調整通氣量的多少。 （3）吸氣壓力輔助，能有效地克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，病人呼吸作功減少，自覺舒服。有利于呼吸肌疲勞的恢復。,3、臨床用途 （1）用于呼吸肌功能減弱者，可減少病人呼吸做功；合理使用PSV，可使呼吸頻率減慢。 （2）作為撤離呼吸機的一種手段 （

18、3）可與CPAP、SIMV、MMV合用，以保證病人通氣量和氧合。 （4）對于有人機對抗者，應用PSV易于使呼吸協(xié)調，可以減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的用量。 4、PSV的不足：呼吸中樞、呼吸或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨使用，可和SIMV、MMV合用。,五、使用呼吸機的基本步驟,（1）確定是否有機械通氣的指征。 （2）判斷是否有機械通氣的相對禁忌證，進行必要的處理。 （3）確定控制呼吸或輔助呼吸。（圖619) （4）確定機械通氣方式（圖619）。 （5）確定機械通氣的分鐘通氣量（MV）。機械通氣的MV為病人應需的MV和實際自主MV的差值。病人所需的MV為維持PaO2正常和PaCO2正常的MV，一般為1012m

19、l/kg。 機械通氣MV=病人應需MV實際自主MV,（6）確定FiO2：一般從0.3開始，根據(jù)PaO2的變化漸增加。長時間通氣時不超過0.5。 （7）確定PEEP：當FiO20.6而PaO2仍小于60mmHg，應加用PEEP，并將FiO2降至0.5以下。 （8）確定報警限和氣道壓安全閥。不同呼吸機的報警參數(shù)不同，參照說明書調節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限止一般調在維持正壓通氣峰壓之上510cmH2O。 (9)調節(jié)溫化、溫化器。一般濕化器的溫度應調至3436。 （10）調節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調整。一般為24 cmH2O或0.1L/S。,六、主要通氣參數(shù)的設置和調整,（一）潮氣量

20、和每分通氣量 （二）通氣頻率 （三）吸氣時間和吸、呼時間比（I：E） （四）吸氣壓力 （五）吸氣流速及波型 （六）吸入氧濃度 （七）觸發(fā)靈敏度 （八）呼氣末正壓的使用 （九）報警界限的設置 （十）濕化器溫度,（一）潮氣量和每分通氣量 (1),每分通氣量是潮氣量和呼吸頻率的乘積。 生理狀態(tài)下，潮氣量為68ml/kg ,每分通氣量為68L/min，過去20多年來，人們一直習慣于采用1015ml/kg的潮氣量來進行機械通氣。 對于氣道阻塞嚴重、有嚴重肺泡萎陷傾向或肺順應性極差的患者，近來越來越多的學者主張適當減少潮氣量。重癥支氣管哮喘或ARDS的機械通氣治療過程中，將潮氣量減少到57ml/kg，以確

21、保吸氣平臺壓不超過35cmH2O的危險水平，在機械通氣過程中，必須根據(jù)患者病情變化，參考動脈血氣分析結果，對每分通氣量和潮氣量進行適當?shù)恼{整。,（一）潮氣量和每分通氣量 (2),根據(jù)PaCO2的高低來減少或增大通氣量( PaCO2是反映通氣量大小的主要指標) (1)原無肺部疾患者，將PaCO2維持在（3545mmHg）是適宜的； (2)慢性阻塞性肺疾病患者，則以將PaCO2維持在緩解期水平為宜。 A.“允許性高碳酸血癥時，又必須避免嚴重酸中毒，必須密切監(jiān)測動脈血pH的變化 B.目前尚無統(tǒng)一標準最低動脈血pH，大多數(shù)人認為以不低于7.207.25為宜 C.動脈血pH值低于7.207.25時，在保

22、證吸氣平臺不超過35cmH2O的前提下，可適當增加通氣量；若吸氣平臺壓已接近35cmH2O的危險水平，已不能靠增大通氣量來提高動脈血pH值時，部分學者建議采用靜脈補堿的方法來糾正酸中毒，但是否有利還有爭議。,（二）通氣頻率(1),(1）控制性通氣時，控制性通氣頻率為1220/min。 A. 胸肺順應性降低者，如ARDS患者，為減少肺損傷的危險，一般主張采用較小的潮氣量，因而往往需要選擇稍快的通氣頻率以維持基本的通氣量； B. 氣道阻力升高者，如COPO患者，則應采用較慢的通氣頻率；一方面通過吸氣時間的延長，來降低氣流阻力，促進氣體在肺內均勻分布，改善通氣血流比例；另一方面，通過呼氣時間的延長使

23、呼氣更為充分，以增加二氧化碳的排出、減輕肺泡的過度充脹,(2）采用輔助控制通氣（A-CV）時， 一般比自主呼吸頻率低24/min。 采用間歇指令通氣或同步間歇指令通氣(SEMV)時，一般通氣初期采用較高頻率，以后隨著自主呼吸能力的逐步恢復而逐漸下調，直至完全自主呼吸。 在采用輔助通氣或壓力支持通氣時，通氣支持頻率是由患者自主呼吸控制的。,（二）通氣頻率(1),（三）吸氣時間和吸、呼時間比,健康成年人平靜呼吸時I：E約為1：151：2.0，吸氣時間約為：0.81.2s。 限制性肺疾病患者， 一般主張采用稍長的吸氣時間、較大的I：E（通常為1：1.01：1.5） 需要指出的是，吸氣時間的延長和I：

24、E的增大會加重正壓通氣對血流動力學的不利影響，增加清醒患者的不適感和對鎮(zhèn)靜劑的需要，并易于導致內源性呼氣末正壓的形成和發(fā)展，臨床工作中宜謹慎進行。 阻塞性肺疾病患者 COPD氣道阻力大，肺內氣體有滯留傾向，宜適當延長呼氣時間，減小I：E，以利于充分呼氣和排出二氧化碳，通常采用的I：E為1：2.01：3.0，更小的I：E則沒有必要,（四）吸氣壓力,原則上，應盡量采用能提供基本通氣需要的最低吸氣壓力，因為過高的吸氣壓力容易導致肺損傷、加重對血流動力學的不利影響。 根據(jù)不同病理生理情況，肺及胸部順應性的不同，將吸氣壓力設定在1025cmH2O。 應用定容型呼吸機時，境界壓力上限可設定在維持正常潮氣量

25、所需吸氣壓力水平之上10cmH2O左右。,（五）吸氣流速及波型,吸氣流速與潮氣量成正比，與吸氣時間成反比。 阻塞性通氣障礙者宜采用相對較低的吸氣流速。 限制性通氣障礙者宜采用相對較高的吸氣流速。 吸氣流速的設置還應與潮氣量、呼吸頻率、吸氣時間、I：E等通氣參數(shù)相匹配，例如，當潮氣量和呼吸頻率不變時，增大吸氣流速，則吸氣時間縮短、呼氣時間相應延長、I：E減小，有利于呼氣相肺內氣體的排出。 流速波型主要反應呼吸機的送氣方式。臨床常見的流速波型有方波、減速波、加速波和正弦波四種類型。減速波有利于降低氣道阻力、改善肺內氣體分布、增加肺順應性，因而越來越受到人們的推崇。其他三種波型臨床應用效果無明顯差異

26、。,（六）吸入氧濃度,大多數(shù)現(xiàn)代多功能呼吸機可在21%100%之間隨意調節(jié)吸氧濃度。 原則上：應采用能維持PaO2在安全水平的最低吸氧濃度。 當吸氧濃度超過60%才能維持PaO2在60mmHg以上，則應考慮加用PEEP、延長吸氣時間和吸氣暫停時間等提高平均氣道壓的方法來改善氧合。 在臨床工作中，對于頑固性低氧血癥，在調整吸入氧濃度時，往往需要反復權衡高濃度氧和高氣道壓的危害。,（七）觸發(fā)靈敏度,觸發(fā)靈敏度是為了使呼吸機的送氣過程與病人自主呼吸同步而設置的。 壓力觸發(fā)方式：觸發(fā)壓力水平通常設置在PEEP水平以下24cmH2O。 流量（或流速）觸發(fā)方式：與壓力觸發(fā)相比，流量（或流速）觸發(fā)具有靈敏度

27、高、呼吸機應答時間短的優(yōu)點，患者感覺更為舒適，常用的觸發(fā)水平為30100ml/s。,（八）呼氣末正壓的使用 (1),PEEP是借助于呼吸機管道呼氣端的限流活瓣裝置，使呼氣末氣道壓力高于大氣壓。 主要目的：（1）增加肺泡內壓、增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷或促使 萎陷的肺泡復張；（2）增加肺順應性，減少呼吸功耗；（3）防止小氣道提前陷閉，增加肺內氣體的排出；（4）改善肺血管內外體液的分布。 PEEP的應用必然會帶來氣道峰壓和平均氣道壓的升高，隨著氣道壓力的上升，其不利影響也會越來越大：（1）靜脈回心血量減少。（2）心輸出量減少。（3）肺氣壓傷的危險性增大。因此臨床應用PEEP時要掌握好適應證，并注

28、意選擇恰當?shù)腜EEP水平。,（八）呼氣末正壓的使用 (2),PEEP主要適用于以下幾種情況： （1）以ARDS為代表的I型呼吸衰竭。 選擇“最佳PEEP”的原則是由低到高逐步增加的，一般從2.55cmH2O開始，逐步增加，每次增加幅度不超過23cmH2O，以使FiO260mmHg，對大多數(shù)ARDS患者而言，515cmH2O已可達到最佳氧合，當PEEP水平超過10cmH2O時，嚴密監(jiān)測血流動力學指標是非常必要的。,。,（八）呼氣末正壓的使用 (2),（2）慢性阻塞性肺疾病患者。 既往認為PEEP對此類患者是不適宜的。 近來認為，恰當水平的PEEP可支撐小氣道，降低氣道阻力和呼氣末肺泡-氣道壓力差

29、，抵消內源性PEEP（PEEPi），利于CO2的排出，并減輕患者的吸氣負荷。所謂PEEPi是指因氣道阻力增加和肺-胸廓彈性回縮力減弱，呼吸不暢且不完全，以致呼氣末肺泡內正壓。 慢性阻塞性肺疾病患者采用的PEEP水平須低于PEEi，否則反而會加重肺泡的過度充氣。此類患者的PEEPi的平均水平約為7cmH2O，因而，一般認為，采用25cmH2O較低水平的PEEP，對此類患者是有益的，而對8cmH2O以上的PEEP則應盡量避免使用。,（八）呼氣末正壓的使用 (3),（3）重癥支氣管哮喘患者。國內外均有應用PEEP治療支氣管哮喘取得良好效果的報告。機制是機械性擴張氣道，減少肺內氣體滯留，減輕吸氣負荷等

30、。加用PEEP后必須嚴密監(jiān)測吸氣峰壓、平均氣道壓、血流動力學指標及肺部體征，PEEP水平必須根據(jù)病情變化隨時調整。肺部呼吸音增強、哮鳴音減少、吸氣峰壓降低是治療有效的表現(xiàn)，若吸氣峰壓隨PEEP的增加而上升，說明PEEP的增加已引起肺過度充氣的加重，是不宜提高PEEP水平的信號。,（八）呼氣末正壓的使用 (4),（4）上腹部大手術或開胸手術后患者，因傷口疼痛而呼吸活動受限時，在采用較小潮氣量和較快通氣頻率的同時，給予較低水平的PEEP（通常為35cmH2O）有助于預防和治療肺不張。,（九）報警界限的設置,現(xiàn)代呼吸機都有自動報警裝置，通常需要設置的報警界限有通氣量、氣道壓力及吸入氧濃度三類。 每分

31、通氣量的報警的上、下界限一般應分別設置在病人預置每分通氣量上、下20%30%； 氣道壓力報警上限一般應設置在維持病人正常潮氣量所需吸氣峰壓之上10%15cmH2O； 吸入氧濃度上、下報警界限應為預置吸氧濃度的上、下10%20%,（十）濕化器溫度,濕化器溫度的高低直接影響到濕化量的多少，其設置可根據(jù)痰液粘稠度而定。 痰液越粘稠，所需濕化量越大，濕化器溫度應設置得越高。如果分泌物粘稠，有痰痂或粘液塊形成，吸痰管不能順利通過氣管插管，痰液不易吸出，說明濕化不足，需適當提高濕化器溫度； 痰液過分稀薄，呼吸機管道中水氣凝結較多、患者咳嗽頻繁，聽診肺部和氣管內痰鳴音增多、需經(jīng)常吸痰，說明濕化過度，應適當降

32、低濕化器溫度。 一般情況下，濕化器溫度應設定在3234之間，以保證每日濕化量在500ml左右。,七、呼吸機治療期間的監(jiān)測,（一）常規(guī)經(jīng)驗監(jiān)測： （1）用呼吸機后，觀察胸廓的起伏、節(jié)律，可以大概判斷潮氣量的多少。 （2）胸部聽診呼吸音的變化，可以判斷有無肺葉通氣不良、痰阻、支氣管痙攣等發(fā)生。 （3）觀察口唇、指端的顏色，可以判斷有無缺氧現(xiàn)象。 （4）觀察用呼吸機后頸外靜脈的怒張程度，可間接判斷胸內壓的高低和右心功能狀態(tài)。,（二）血氣分析在機械通氣中的應用 機械通氣過程自始至終離不開血氣監(jiān)測。 1、血氣指標是建立機械通氣的重要依據(jù)：成年病人應用機械通氣的血氣指標通常為：pH0.5)5060mmHg

33、；A-aDO2（吸氧濃度1.0）350450mmHg。COPD所致呼吸衰竭急性惡化時，建立機械通氣的血氣標準一般是pH45mmHg），pH減低，對藥物治療無反應，應予以氣管插管機械通氣。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）病人，在疾病早期，可先試用經(jīng)面罩CPAP或雙水平氣道正壓（BiPAP）通氣，而不必要求嚴格的血氣指標。但若病情加重，如吸氧濃度大于50%尚不能維持PaO245mmHg,pH7.30，則應采取氣管插管和正壓通氣，并加用PEEP。,2、血氣分析在機械通氣過程中的應用 一般在建立機械通氣后2030分鐘，根據(jù)血氣結果調整通氣機參數(shù)的基本原則是：根據(jù)PaCO2來調整通氣機的給氧濃度（FiO2

34、）和加用PEEP水平，根據(jù)PaO2和pH來調整通氣量（通氣頻率和潮氣量）。當PaO260mmHg時，可適當減低吸氧濃度；當PaO260mmHg時，應增加吸氧濃度。,型呼吸衰竭病人，通氣后和pH在正常范圍，說明通氣量恰當，若PaCO27.45，說明通氣過度，應減少通氣量；若PaCO245mmHg，pH7.35，說明通氣不足。 型呼吸衰竭，如CODPD伴呼吸衰竭急性惡化的病，機械通氣后PaCO2會逐漸下降，但應控制其下降速度不要過快，若PaCO2下降過快，常說明通氣量過大。適當?shù)耐饬繎撌鞘筆aCO2緩慢下降，在23天內降至理想水平，而始終維持pH正常范圍。COPD病人平時就可能有慢性二氧化碳潴

35、留，機械通氣也不應以追求PaCO2恢復正常為目標，只要使其接近急性惡化前的基礎水平（如PaCO2達50mmHg左右）則可認為理想。,3、血氣分析在撤機時的應用 通常采用的撤機血氣標準是：pH達正常范圍，PaCO2達通常水平，即原無基礎肺疾病者，PaCO2達大致正常水平（3550mmHg），COPD伴呼吸衰竭者達緩解期水平（50mmHg左右）；在吸氧濃度（FiO2）40%時，PaO260mmHg；吸純氧（FiO2=100%）時，PaO2300mmHg，A-aDO2300350mmHg。PaO2/ FiO2 200。,八、呼吸機治療的常見問題及處理,（一）人機對抗或不協(xié)調 1、產(chǎn)生人機對抗的原因，

36、具體原因包括：（1）機械通氣時患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。（2）發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2產(chǎn)量增多，原來設定的MV和FiO2已不能滿足機體需要。（3）疼痛、煩躁、體位改變腹肌張力及胸肺順應性改變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。（4）發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。（5）心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。,2、人機對抗的處理：發(fā)生人機對抗時，首先要查明原因，然后再給予處理。（1）爭取患者積極合作：對于神志清醒的病人，在應用呼吸機前應詳細說明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭患者積極配合治療。（2）逐漸過渡：對于呼吸急促、躁動不安、不能充分合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過渡到

37、機械通氣：利用簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaO2降到一定的程度，并使呼吸中樞受到抑制，自發(fā)呼吸減弱至消失。然后接用呼吸機，并調整到適當?shù)膮?shù)。將呼吸機接于病人后，先采用慢頻率（35次/分），低潮氣量（56ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適應，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達到預定的參數(shù)。一般開始應用呼吸機時先不加用PEEP，可用100%氧吸入510分鐘，以利于抑制自主呼吸。,（3）針對原因處理：對于因機體耗氧增加及CO2產(chǎn)生增多引起的人機對抗 ，可通過適當增加呼吸機通氣量和FiO2、調節(jié)吸氣速度、I：E、PEEP值

38、等來解決。 對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗 ，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。對于痰堵塞、管道不暢者，應給予吸痰等處理。對于氣胸、肺不張引起的人機對抗，應對癥處理。對于氣管內刺激嗆咳反射嚴重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內注入1%地卡因12ml或24%利多卡因12ml，行表面麻醉。對于自主呼吸頻率過快、潮氣量小的病人，用上述方法示未見好轉時，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼0.10.2mg。選用適當?shù)耐夥绞剑篠IMV、SIMV+PSV、CPAP不宜發(fā)生人機對抗，而IPPV容易發(fā)生。選用同步性能好的呼吸機：流速觸發(fā)比壓力靈敏度高，不宜發(fā)生人機對抗。,（二）、氣道的濕化和溫化 1、超聲霧化器：超聲霧化器是

39、利用超聲波將水滴擊散為霧滴，具有霧滴大小均勻、有效顆粒密度高、沒有噪聲、附有鼓風器可調流量等優(yōu)點。 2、氣管內直接滴注：如果呼吸機不帶蒸氣發(fā)生器或霧化器，可以采用間斷或連續(xù)氣管內滴注法進行氣道濕化。每隔2060分鐘一次，每次23ml，每天注入總量不應少于200ml?？梢杂脦芰瞎艿念^皮針頭刺入氣管導管內間歇注入或用吊瓶持續(xù)滴入濕化液。滴速每分鐘46滴，每天不少于200ml總量。 3、濕化液量的調節(jié)。濕化液量取決于室溫、體溫、空氣溫度、通氣量大小，病人出入量多少、痰液的量和性質等因素。成人每天200ml為最低量，確切量應視臨床情況而定。,（三）呼吸機治療的并發(fā)癥及其處理 應用呼吸機治療期間，常出

40、現(xiàn)許多并發(fā)癥。 1、導管存留期間的并發(fā)癥（1）導管阻塞。（2）導管誤入一側總支氣管。（3）導管脫出。（4）嗆咳。（5）氣管粘膜潰瘍。（6）皮下、縱隔氣腫。 2、機械呼吸直接引起的并發(fā)癥（1）通氣不足。套囊封閉不嚴。呼吸機調節(jié)不當或出故障，供氣量不足。病人發(fā)熱、循環(huán)和呼吸興奮、機體代謝率增加。（2）通氣過度或呼吸性堿中毒（3）氣壓傷（4）低血壓、休克、心輸出量減少（5）心律不齊（6）胃腸充氣膨脹（7）肺不張（8）深部靜脈血栓形成（9）上消化道出血（10）水潴留。,3、肺部感染 長時間呼吸機治療，常發(fā)生呼吸道和肺部感染，痰培養(yǎng)有多種細菌。： （1）嚴格執(zhí)行氣管插管和氣管切開的無菌技術，盡量避免氣道損傷。 （2）呼吸機管道要消毒。長期應用呼吸機者，應準備兩套呼吸管道，12天交替消毒使用。 （3）所有接觸呼吸道的操作要嚴格無菌，吸痰管每用一次即換，集中消毒。吸痰時應先吸氣管內，后吸口腔鼻腔。 （4）濕化器和霧化器中應使用無菌蒸餾水或生理鹽水。 （5）在呼吸機應用初期可預防性應用抗菌素。 （6）呼吸道局部可霧化或注入慶大霉素或多粘菌素B。 （7）氣管切開處的紗布要經(jīng)常無菌更換。 （8）注意室內空氣的消