1、壓瘡傷口局部評估與護理記錄指引,主要學(xué)習(xí)內(nèi)容,溫習(xí)壓瘡的分期知識點 壓瘡傷口局部評估要點 案例分析 壓瘡傷口護理記錄指引,壓瘡的分期,壓瘡的分期,壓瘡的分期,壓瘡傷口局部評估,1、傷口所在的位置 2、組織損傷程度 3、傷口所處階段 4、傷口大小 5、潛行、竇道及瘺管,6、傷口基底組織 7、傷口滲出液 8、傷口邊緣及周圍皮膚狀況9、傷口有無感染 10、疼痛,壓瘡傷口局部評估,傷口所在的位置,壓瘡傷口局部評估,傷 口 所 在 的 位 置,壓瘡傷口局部評估,組 織 損 傷 程 度,壓瘡分期,壓瘡傷口局部評估傷口,傷 口 所 處 階 段,炎癥期 增生期 成熟期,壓瘡傷口局部評估傷口,傷 口 大 小,傷

2、口大小是評判傷口愈合過程的重要依據(jù)，統(tǒng)一測量與評估能確保傷口護理的延續(xù)性。 長寬深,頭,腳,長,壓瘡傷口局部評估傷口,壓瘡傷口局部評估傷口,壓瘡傷口局部評估傷口,壓瘡傷口局部評估傷口,潛行：是指存在無法從傷口表面看到的深部被破壞的組織，通常在表面可見傷口邊緣，周圍組織有炎癥反應(yīng)。潛行基底部呈隧道型分部，以病人頭部為12點，足部為6點，按順時針方向測量與記錄。,壓瘡傷口局部評估傷口,竇道與瘺管：當(dāng)發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有較深部的組織損傷時，需用探針探測有無竇道及瘺管，可探測到盲端的為竇道，探測不到盲端并且與體內(nèi)空腔臟器相通者為瘺管。,壓瘡傷口局部評估傷口,壓瘡傷口局部評估傷口,傷口基底顏色：,壓瘡傷口局部評

3、估傷口,傷口基底顏色,壓瘡傷口局部評估傷口,傷口內(nèi)各種組織的比例:可用25%、50%、75%、100%來表示，如：傷口內(nèi)肉芽組織占50%，壞死組織占50%。,病例 1,病例 1:,結(jié)果 - 11天,病例1 :,結(jié)果 - 2個星期,病例1,結(jié)果 - 1個月,病例 2:,無創(chuàng)性清創(chuàng)，給患者的痛苦以最大程度的減輕,病例2 :,結(jié)果 - 1個星期,病例 2:,結(jié)果 - 1個星期,病例2 :,結(jié)果 - 1個星期,病例 2:,結(jié)果 - 2個星期,病例2:,結(jié)果 - 1個月,壓瘡傷口局部評估傷口,傷口滲出液量：根據(jù)Mulder提出的標(biāo)準(zhǔn)描述為 無滲出：24小時更換的紗布干燥 少量滲出：少于5ml/24小時，

4、每天更換一塊紗布 中等滲出：5ml-10ml/24小時，每天更換1-3塊紗布 大量滲出：大于10ml/24小時，每天更換3塊紗布,壓瘡傷口局部評估傷口, 傷口滲出液顏色：漿液-清澈 帶血漿液-清澈混有血液 膿性液-黃色、綠色、黃褐色、 粘稠或稀薄 傷口滲出液氣味：傷口感染產(chǎn)生臭味。 金葡感染為糞臭味 綠膿感染為腥臭味,壓瘡傷口局部評估傷口,傷口的邊緣及周圍組織評估： 通常傷口邊緣緊貼傷口基底，如出現(xiàn)分離或卷曲則提示傷口可能發(fā)生變化：有潛行或上皮生長受阻。 傷口周圍皮膚評估包括周圍皮膚的顏色、質(zhì)地、皮膚的溫度及周圍皮膚的完整性。,傷口感染的癥狀和體征： 1、傷口腐肉多 2、滲出液增多，滲液顏色與黏稠度發(fā)生變化 3、肉芽組織生長不良 4、傷口周圍發(fā)熱 5、糖尿病患者突然血糖升高 6、疼痛或敏感 7、異味 8、傷口變大或出現(xiàn)新的損傷,壓瘡傷口局部評估傷口,壓瘡傷口局部評估傷口,傷口疼痛的評估 傷口疼痛是發(fā)生傷口感染或缺血等變化的一種信號，會影響傷口愈合的進程 World Union of Wound Healing Societies 要求傷口護理病人必須確保每一個病人的WRP得到控制。,案例分析,案例分析,案例分析,案例