1、.2016 年 10 月 2 日榮華醫(yī)院學(xué)習(xí)講義我國(guó)二級(jí)以下醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面廣量大，或者多集中在門診，而門診分科不細(xì)，病種繁多。這就要求我們門診醫(yī)生不但要掌握各種疾病的理論知識(shí)， 還要積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，和病人溝通的技巧、誤診防范、病歷記錄要點(diǎn)，時(shí)刻提醒自己，警鐘長(zhǎng)鳴，時(shí)刻清醒的認(rèn)識(shí)到醫(yī)生面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)與履行的義務(wù)。問(wèn)診一 問(wèn)診是醫(yī)生通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)獲取病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析而做出臨床判斷的一種診法。問(wèn)診是病史采集的主要手段，是每個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。問(wèn)診的學(xué)習(xí)要求一 熟悉問(wèn)診的重要性二掌握問(wèn)診的內(nèi)容即住院病歷和書(shū)寫(xiě)，特別是主訴及現(xiàn)病史三掌握問(wèn)診的方法及技巧四了解重點(diǎn)及

2、特殊情況的問(wèn)診一問(wèn)診的重要性1 是病史采集的重要手段，是每個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。2 是解決病人診斷問(wèn)題的大多數(shù)線索和依據(jù)來(lái)源。3 有利于早期診斷疾病。4 為隨后對(duì)病人的體格檢查和各種診斷性檢查的安排提供了重要的基本資料。5 有利建立良好的醫(yī)患關(guān)系，讓病人建立信任感。6 可以達(dá)到教育患者的目的。7 有時(shí)可有治療作用8 是一種法律文書(shū)。二 問(wèn)診內(nèi)容、一般項(xiàng)目包括：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、職業(yè)、通訊地址、電話號(hào)碼、工作單位、職業(yè)、入院日期時(shí)間、記錄日期時(shí)間、病史陳述者、病史可靠程度等。年齡應(yīng)記錄真實(shí)年齡，不可以“成人”或者“兒童”代替，病史陳述非本人者應(yīng)該注明與患者的關(guān)系。

3、主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔明了，一般不超過(guò)20 字為宜。現(xiàn)病史1 指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。2 內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。3 記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能得原因或誘因。4 盡可能的了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因（如外傷，中毒，感染等）和誘因（如氣候，環(huán)境，情緒，飲食） 如：胸痛發(fā)生在快走或者騎車過(guò)程中，休息即可緩解，診斷心絞痛的可能性很大；如：高血壓病人飲酒

4、情緒激動(dòng)后突然出現(xiàn)頭痛，嘔吐，昏迷。肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，則腦出血的肯能行較大。.5 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按照發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。6 伴隨癥狀： 記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系，同時(shí)記錄與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。舉例：急性上腹痛 +惡心、嘔吐 =急性胃炎急性上腹痛 +嘔吐、腹瀉 =急性胃腸炎；急性上腹痛 +嘔血 =急性上消化道出血急性上腹痛 +惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸和休克=急性膽道感染或急性胰腺炎7 發(fā)病以來(lái)癥狀經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及結(jié)果。8 發(fā)

5、病以來(lái)的一般情況： 簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病以后的精神狀況、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。既往史： 記錄順序按先后記錄。系統(tǒng)回顧： 最后搜集一遍搜集病史資料，避免問(wèn)診過(guò)程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容。八大系統(tǒng)： 1 呼吸系統(tǒng)2 消化系統(tǒng)3 消化系統(tǒng)4 泌尿系統(tǒng)5 造血系統(tǒng)6 內(nèi)分泌系統(tǒng)7神經(jīng)系統(tǒng)8 肌肉骨骼系統(tǒng)個(gè)人史-婚育史 月經(jīng)史 -家族史 （詳細(xì)詢問(wèn)）問(wèn)診的方法與技巧問(wèn)診的方法技巧與獲取病史資料的數(shù)量和質(zhì)量密切相關(guān)，這涉及到語(yǔ)言交流技能、資料收集、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、儀表禮儀，以及提供咨詢和教育病人等多個(gè)方面。在不同的臨床情景，也要根據(jù)情況采用相應(yīng)的方法和某些技巧。1 問(wèn)診開(kāi)始時(shí)，

6、臨床醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)創(chuàng)造一種寬松和諧的環(huán)境以解除患者的不安心情，使問(wèn)診順利進(jìn)行。 注意保護(hù)病人隱私。從禮節(jié)性交談開(kāi)始（自我介紹）注意語(yǔ)言技巧。問(wèn)診時(shí)要態(tài)度誠(chéng)懇，耐心。2 盡量可能讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為的情況和感受。3 追溯首發(fā)癥狀開(kāi)始的確切時(shí)間，直至目前的演變過(guò)程。4 在問(wèn)診的兩個(gè)話題時(shí)間使用過(guò)渡語(yǔ)言，避免病人感到困惑。5 根據(jù)不同情況采用不同類型的提問(wèn)。剛開(kāi)始與病人交談時(shí)，應(yīng)先提一些一般性的簡(jiǎn)單易答的問(wèn)題，如先問(wèn)：“你哪里不舒服？、有這種癥狀多長(zhǎng)時(shí)間了”染后逐步進(jìn)行深入詢問(wèn)，如病人主訴腹痛，應(yīng)問(wèn)：“您腹是什么時(shí)候開(kāi)始的？是腹部哪個(gè)部位疼痛？多在什么情況下發(fā)生的？還有其他不適嗎？吃了什么東西，

7、從而判斷與飲食有無(wú)關(guān)系. ”等6 提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，避免雜亂無(wú)章的重復(fù)提問(wèn)。7 避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，語(yǔ)言通俗易懂。8 注意儀表、禮節(jié)和友善的舉止。9 恰當(dāng)運(yùn)用一些評(píng)價(jià)、贊許與鼓勵(lì)的語(yǔ)言。.10 對(duì)病人的問(wèn)題，不能不懂裝懂，不能隨便應(yīng)答、不能隨便解釋、不能簡(jiǎn)單說(shuō)“不知道”11 問(wèn)診結(jié)束時(shí)應(yīng)感謝病人的合作。醫(yī)療糾紛案例：1 近期，巢湖市的一位農(nóng)民將安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院告上法庭，因?yàn)樵撛簩?duì)病情的漏診，可能導(dǎo)致他少活三五年。當(dāng)時(shí)沈師傅去安醫(yī)大巢湖醫(yī)院看病，被診斷為肺結(jié)核，過(guò)了一年多，沈師傅再次檢查，才被確定為肺癌晚期。司法鑒定所作出鑒定意見(jiàn)：安醫(yī)大巢湖醫(yī)院沒(méi)有盡到高度注意義務(wù)， 201

8、4 年 3 月 28 日的 CT片審查不細(xì)致， 又未及時(shí)要求復(fù)查，后期的多次門診治療上對(duì)既往病史的不重視導(dǎo)致肺癌漏診的過(guò)失，使患者喪失生存延長(zhǎng)的機(jī)會(huì)。院方漏診過(guò)失，導(dǎo)致肺癌晚期時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，存在直接因果關(guān)系，應(yīng)當(dāng)負(fù)主要責(zé)任，參與度為 70%。2 江蘇省淮安市李先生參加單位組織的體檢，體檢正常。然而，不到一個(gè)月，他就被確診患上了極晚期胰腺癌， 2 個(gè)月后不治身亡。李先生的家屬認(rèn)為，負(fù)責(zé)體檢的醫(yī)院存在誤診、漏診行為，將其告上法庭。淮安市清河區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，李先生死亡與醫(yī)院診療行為之間不存在直接因果關(guān)系，但對(duì)檢查結(jié)果未履行及時(shí)告知義務(wù)，存在過(guò)錯(cuò)，酌情賠償家屬精神損害撫慰金1.5萬(wàn)元。3醫(yī)院會(huì)診單

9、寫(xiě)錯(cuò)一字要了患者命被判賠 31 萬(wàn)元4某醫(yī)院 120 急救被訴遲到致患者死亡死者家屬索賠 8 萬(wàn)元，法院審理后認(rèn)為，醫(yī)院未遵守就近救急的救治原則，救治行為存在缺陷。 此外，醫(yī)院存在事后修改告知書(shū)的行為，因此判決急救車所屬的醫(yī)院賠償14 萬(wàn)元。5孕婦難產(chǎn)醫(yī)生遲到并偽造病歷醫(yī)院判賠償 5 萬(wàn)元6 北京一產(chǎn)婦王女士在懷孕期間，都會(huì)定期前往首都醫(yī)科大學(xué)做產(chǎn)前檢查。但出生的孩子雙腿明顯水腫，被診斷患有神經(jīng)母細(xì)胞瘤，至今3 歲了仍無(wú)法行走。醫(yī)院6 次 B 超未告知胎兒異常，王女士認(rèn)為，醫(yī)院沒(méi)有認(rèn)真閱讀超聲影像導(dǎo)致漏診，沒(méi)及時(shí)告知自己和家屬侵犯了其知情權(quán)及選擇權(quán)，給全家?guī)?lái)巨大的經(jīng)濟(jì)損失和精神傷害，故起訴至法院，要求判復(fù)興醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等共80 多萬(wàn)元，最終勝訴7 2009 年，朱某因“雙下肢水腫 1 月余”，入住廣州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科病區(qū)診治，但廣州市第一人民醫(yī)院在做手術(shù)前，沒(méi)與朱某簽署知情同意書(shū)，也沒(méi)有將手術(shù)的治療目的、效果及可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況，向朱某解釋清楚，導(dǎo)致朱某對(duì)手術(shù)的結(jié)果期望過(guò)高，對(duì)病情惡化的結(jié)果缺乏心理準(zhǔn)備，最終引起訴訟。雖然醫(yī)院沒(méi)有