1、心血管科常見病及優(yōu)勢(shì)病種診療方案第一章 眩暈病(高血壓病)(眩暈病 ICD R42.01 高血壓病 ICD I10.11) 一、概述眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時(shí)并見，故統(tǒng)稱眩暈。輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等癥狀。眩暈最早見于內(nèi)經(jīng)，稱之為眩冒。眩暈病證，歷代醫(yī)籍記載頗多。內(nèi)經(jīng)對(duì)其涉及臟腑、病性歸屬方面均有記述，如素問至真要大論認(rèn)為：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈與肝關(guān)系密切。靈樞，衛(wèi)氣認(rèn)為“上虛則?！保`樞口問說：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！保`樞海論認(rèn)為“腦為髓?！?，

2、而“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，認(rèn)為眩暈一病以虛為主。漢代張仲景認(rèn)為痰飲是眩暈發(fā)病的原因之一，為后世“無痰不作?！钡恼撌鎏峁┝死碚摶A(chǔ)，并且用澤瀉湯及小半夏加茯苓湯治療眩暈。宋代以后，進(jìn)一步豐富了對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí)。嚴(yán)用和重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方眩暈門中指出：“所謂眩暈者，眼花屋轉(zhuǎn)，起則眩倒是也，由此觀之，六淫外感，七情內(nèi)傷，皆能導(dǎo)致”，第一次提出外感六淫和七情內(nèi)傷致眩說，補(bǔ)前人之未備，但外感風(fēng)、寒、暑、濕致眩暈，實(shí)為外感病的一個(gè)癥狀，而非主要證候。元代朱丹溪倡導(dǎo)痰火致眩學(xué)說，丹溪心法頭眩說：“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥。無痰不作眩，痰因火動(dòng)，又有濕痰者，有火痰者?！泵鞔鷱埦霸涝趦?nèi)經(jīng)“上虛則眩

3、”的理論基礎(chǔ)上，對(duì)下虛致眩作了詳盡論述，他在景岳全書眩暈中說：“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下。蓋上虛者，陽中之陽虛也;下虛者，陰中之陽虛也。陽中之陽虛者，宜治其氣，如四君子湯、歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯，。陰中之陽虛者，宜補(bǔ)其精，如左歸飲、右歸飲、四物湯之類是也。然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。所以凡治上虛者，猶當(dāng)以兼補(bǔ)氣血為最，如大補(bǔ)元煎、十全大補(bǔ)湯諸補(bǔ)陰補(bǔ)陽等劑，俱當(dāng)酌宜用之?！睆埵蠌年庩柣ジ叭梭w是一有機(jī)整體的觀點(diǎn)，認(rèn)識(shí)與治療眩暈，實(shí)是難能可貴，并認(rèn)為眩暈的病因病機(jī)“虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”。詳細(xì)論述了勞倦過度、饑飽失宜、嘔吐傷上、泄瀉傷下、大汗亡陽、晌目驚心、焦思不釋、被

4、毆被辱氣奪等皆傷陽中之陽，吐血、衄血、便血、縱欲、崩淋等皆傷陰中之陽而致眩暈。秦景明在癥因脈治，眩暈總論中認(rèn)為陽氣虛是本病發(fā)病的主要病理環(huán)節(jié)。徐春甫古今醫(yī)統(tǒng)眩暈宜審三虛認(rèn)為：“肥人眩運(yùn)，氣虛有痰;瘦人眩運(yùn)，血虛有火;傷寒吐下后，必是陽虛?！饼?fù)①t壽世保元眩暈集前賢之大成，對(duì)眩暈的病因、脈象都有詳細(xì)論述，并分證論治眩暈，如半夏白術(shù)湯證(痰涎致眩)、補(bǔ)中益氣湯證(勞役致眩)、清離滋飲湯證(虛火致眩)、十全大補(bǔ)湯證(氣血兩虛致眩)等，至今仍值得臨床借鑒。至清代對(duì)本病的認(rèn)識(shí)更加全面，直到形成了一套完整的理論體系。高血壓病是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主的綜合征。是最常見的心血管病。是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨(dú)

5、立危險(xiǎn)因素 。按其主要癥狀，納入眩暈，頭痛等病的范疇中進(jìn)行辯治。但眩暈、頭痛不是高血壓病的特有癥狀，而且多種西醫(yī)疾病都可在眩暈、頭痛的范疇內(nèi)進(jìn)行辯治。高血壓病的治療應(yīng)以血壓恢復(fù)正常為主要治療目標(biāo)。血壓增高做為一種客觀的病理改變，在中醫(yī)的辨證當(dāng)中要用中醫(yī)理論去闡述其病因病機(jī)，既要吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)高血壓病的研究成果，又要擺脫西醫(yī)理論的束縛。 從高血壓病的證候表現(xiàn)來看，其受病之臟主要屬于肝的病變。中醫(yī)認(rèn)為，該病屬“眩暈”范疇，多為肝陽上亢，腎精不足所致，當(dāng)以滋陰育陽、補(bǔ)腎益精為其治療原則。肝臟的特性，前人的描述：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽。其性剛，主動(dòng)主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金

6、清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之。則剛勁之質(zhì)，得柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有？”（見臨證指南醫(yī)案肝風(fēng)）足見肝臟之陰陽能相對(duì)的平衡則無病，而肝臟的陰陽得以平衡，又與其他各臟有密切的關(guān)系。二、診斷依據(jù)：1、頭暈?zāi)垦＃曃镄D(zhuǎn)，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則撲倒。2、嚴(yán)重可有頭痛項(xiàng)強(qiáng)惡心嘔吐眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白等表現(xiàn)。3、多有情志不遂、年高體虛、飲食不節(jié)、跌撲損傷等病史。三、鑒別診斷1、眩暈與中風(fēng)中風(fēng)以突然昏倒、不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失語為特征。但眩暈無上諸癥。2、眩暈與厥證厥證以突然昏撲，不省人事，四肢厥冷為特征，發(fā)作后可在短期內(nèi)蘇醒。嚴(yán)重可以厥不復(fù)而死亡。

7、眩暈嚴(yán)重者也有欲撲倒的表現(xiàn)，但眩暈病人無昏迷、不省人事的表現(xiàn)。四、辨證分型肝腎陰虛、肝陽上亢、痰濁中阻、瘀血阻竅 五、療效標(biāo)準(zhǔn) 癥狀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)主要癥狀包括頭痛、眩暈、心悸、耳鳴、失眠、煩躁、腰膝酸軟等。顯效：上述癥狀消失。有效：上述癥狀減輕。無效：上述癥狀無變化。六、治療方案(一)、 辨證要點(diǎn)1辨臟腑 眩暈雖病在清竅，但與肝、脾、腎三臟功能失常關(guān)系密切。肝陰不足，肝郁化火，均可導(dǎo)致肝陽上亢，其眩暈兼見頭脹痛，面潮紅等癥狀。脾虛氣血生化乏源，眩暈兼有納呆，乏力，面色咣白等；脾失健運(yùn)，痰濕中阻，眩暈兼見納呆，嘔惡，頭重，耳鳴等，腎精不足之眩暈，多兼腰酸腿軟，耳鳴如蟬等。 2辨虛實(shí) 眩暈以虛證居多

8、，挾痰挾火亦兼有之；一般新病多實(shí)，久病多虛，體壯者多實(shí)，體弱者多虛；嘔惡、面赤、頭脹痛者多實(shí)，體倦乏力、耳鳴如蟬者多虛；發(fā)作期多實(shí)，緩解期多虛；面白而肥為氣虛多痰，面黑而瘦為血虛有火。病久常虛中夾實(shí)，虛實(shí)夾雜。 3辨標(biāo)本 眩暈以肝腎陰虛、氣血不足為本，風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)。其中陰虛多見舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)；氣血不足則見舌淡嫩，脈細(xì)弱。標(biāo)實(shí)又有風(fēng)性主動(dòng)，火性上炎，痰性粘滯，瘀性留著之不同，臨床需加辨識(shí)。(二)、治療原則 虛補(bǔ)實(shí)瀉，調(diào)整陰陽。緩者多偏于虛，虛者以精氣虛居多，精虛者填精生髓，滋補(bǔ)腎陰；氣血虛者宜益氣養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)脾腎。急者多偏于實(shí)，實(shí)證以痰火為常見，痰濕中阻者，宜燥濕祛痰；肝火偏盛者，則當(dāng)清

9、肝瀉火；肝陽上亢，化火生風(fēng)者，則宜清鎮(zhèn)潛降。本病發(fā)生多以陰虛陽亢者居多，治療當(dāng)以清火滋陰潛陽。虛實(shí)夾雜者，或由因虛致實(shí)，或由邪實(shí)致虛，當(dāng)扶正以祛邪，或祛邪以安正，臨床應(yīng)權(quán)衡標(biāo)本緩急輕重，酌情論治。七、辨證論治1、肝腎陰虛肝腎陰虛多由久病勞傷，或房事過度或溫?zé)岵⌒昂膫侮幖澳I陰所致。肝腎陰虛,陰不制陽,以至肝陽亢盛,血液流動(dòng)亢進(jìn),造成血壓升高.臨床癥見：頭暈，耳鳴，乏力，腰膝酸軟，顴紅盜汗，五心煩熱，虛煩不寐，舌紅少苔，脈沉弦細(xì)數(shù)。 主癥：頭暈?zāi)垦?，耳鳴如蟬，久發(fā)不已。 兼次癥：健忘，兩目干澀，視力減退，脅部隱痛，腰酸膝軟，咽干口燥，少寐多夢(mèng)。 舌苔：舌質(zhì)紅，苔少，或無。 脈象：沉弦細(xì)數(shù)。 分析

10、：頭暈?zāi)垦＜痈文I陰虛的一般表現(xiàn) 治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰填精方藥：杞菊地黃丸。枸杞子、菊花、山茱萸（制）、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉、熟地黃。加減：陰虛內(nèi)熱者，加知母、黃柏、丹皮等滋陰清熱；心腎不交者，加夜交藤、阿膠、酸棗仁、柏子仁等交通心腎，養(yǎng)心安神；肺腎陰虛者，加沙參、麥冬等滋養(yǎng)肺腎；水不涵木，肝陽上亢者，可加鉤藤，黃芩之品。辨證使用中成藥：生脈注射液3050ml兌入0.9ns注射液100ml中，或加用舒血寧注射液1015ml兌入0.9ns注射液100ml中，或血栓通注射液1015ml兌入0.9ns注射液100ml中每日1次靜點(diǎn)?？诜X心絡(luò)膠囊。2肝陽上亢肝陽上亢是形成高血壓病的一種重要機(jī)制，常

11、由年高腎虧或房事勞倦、七情內(nèi)傷而致肝之陽動(dòng)而生風(fēng)。肝具升發(fā)之性，肝五行屬木,關(guān)于其升發(fā)功能，運(yùn)氣論奧中說：“木之為言,觸也,冒也。陽氣觸動(dòng)，冒地而生也”。因此“肝的生理特點(diǎn)是主升、主動(dòng)，” 。肝的升發(fā)之性，常由陰虛或陽熱火邪使其太過，動(dòng)而生風(fēng)，形成肝風(fēng)，風(fēng)善行而數(shù)變，其性動(dòng)也，肝陽上亢，影響到血壓調(diào)節(jié)功能，造成血壓升高，由于風(fēng)的特性，臨床上以血壓高而不穩(wěn)定為特點(diǎn)，癥狀上常見頭暈而眩，頭痛，耳鳴，手足麻木、震顫，脈多弦或兼數(shù)。主癥：眩暈欲仆，耳鳴，頭痛且脹。兼次癥：面紅目赤，急躁易怒，肢麻震顫，腰膝酸軟，心悸健忘，失眠多夢(mèng)，遇勞、惱怒加重。舌苔：舌質(zhì)紅，苔薄黃。脈象：弦細(xì)數(shù)。分析：本證重點(diǎn)在肝陽

12、上亢頭痛且脹，面紅目赤，急躁易怒。治法：平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎。方藥：天麻鉤藤飲。天麻 梔子 黃芩 杜仲 益母草 桑寄生 夜交藤 朱茯神 川牛膝 鉤藤（后下）石決明(先煎)加減：陰虛明顯者，可選加生地、麥冬、玄參、首烏等滋補(bǔ)肝腎之陰。便秘者可選加大黃、芒硝。心悸，失眠多夢(mèng)較甚者，可重用茯神、夜交藤，加遠(yuǎn)志、炒棗仁、琥珀以清心安神。眩暈欲仆，嘔惡，手足麻木或震顫者，有陽動(dòng)化風(fēng)之勢(shì)，加珍珠母、生龍骨、生牡蠣、等鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之品。辨證使用中成藥：舒血寧注射液1015ml兌入0.9ns注射液100ml中，或血栓通注射液1015ml兌入0.9ns注射液100ml中每日1次靜點(diǎn)。口服天麻蜜環(huán)片。3、痰濁中阻本法適

13、用于痰濕壅塞所致的眩暈者。痰濕壅塞多由嗜酒肥甘，饑飽勞倦，傷于脾胃，健運(yùn)失司，聚濕生痰所致。其病機(jī)關(guān)鍵是痰濕壅塞郁遏陽氣，陽氣郁而博急，導(dǎo)致眩暈。痰濕壅塞的臨床癥狀多見頭暈，頭重如蒙，浮腫，惡心，乏力，脈滑或脈弦滑。主癥：視物旋轉(zhuǎn)，頭重如裹。兼次癥：胸悶作惡，嘔吐痰涎，脘腹痞滿，納少神疲。舌苔：舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩。脈象：弦滑。分析：頭沉感，嘔惡是辨證要點(diǎn)。治法：燥濕祛痰，健脾和胃。方藥：半夏白術(shù)天麻湯。半夏(制) 白術(shù)(炒) 天麻 加減：嘔吐頻繁，加代赭石、竹茹和胃降逆止嘔；脘悶納呆腹脹者，加白蔻仁、砂仁等理氣化濕健脾；肢體沉重，苔膩者，加藿香、佩蘭、石菖蒲等醒脾化濕；耳鳴、重聽者，加

14、郁金、石菖蒲等通陽開竅。辨證使用中成藥：舒血寧注射液1015ml兌入0.9ns注射液100ml中，或血栓通注射液1015ml兌入0.9ns注射液100ml中每日1次靜點(diǎn)。口服腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊等。4、瘀血阻竅氣滯、氣虛血行不暢，久病傷絡(luò)或血?dú)饽凉枞j(luò)脈均可形成瘀血阻絡(luò)。瘀血阻絡(luò)造成高血壓病的機(jī)理有二，一是氣血充盛而絡(luò)脈瘀阻，可壅遏陽氣造成血壓增高。二是瘀血阻絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，血液不能充分的灌溉于機(jī)體百骸，如機(jī)體包括肝腎失于陰血之濡養(yǎng)，則又形成陰虛陽亢之勢(shì)，促進(jìn)血壓增高。臨床癥見：頭痛如刺或脹痛，舌紫暗，脈弦細(xì)或細(xì)澀。臨床可用血府逐瘀湯加減。在高血壓病中瘀血阻絡(luò)證和痰濕壅塞證常同時(shí)存在，形

15、成痰瘀互結(jié)。臨床上應(yīng)靈活掌握。 主癥：眩暈時(shí)作，頭痛如刺。兼次癥：面色黧黑，口唇紫暗，肌膚甲錯(cuò)，健忘，心悸失眠，耳鳴耳聾。舌象：舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)或瘀斑。脈象：弦澀，或細(xì)澀。分析：頭暈并痛，舌可見瘀象。治法：祛瘀生新，通竅活絡(luò)。方藥：通竅活血湯赤芍 川芎 桃仁 大棗 紅花 老蔥3根 生姜 麝香0.15克加減：神疲乏力，少氣自汗等氣虛證者，加用黃芪，可用到3060g，以補(bǔ)氣固表，益氣行血；畏寒肢冷，感寒加重者，加附子、桂枝溫經(jīng)活血；天氣變化加重，或當(dāng)風(fēng)而發(fā)，可重用川芎，加防風(fēng)、白芷、荊芥等以理氣祛風(fēng)。因新近跌仆墜損，瘀血阻絡(luò)所致者，可加用蘇木、血竭等活血化瘀療傷之品。辨證使用中成藥：丹紅注射液30

16、50ml兌入0.9ns注射液100ml中，舒血寧注射液1015ml兌入0.9ns注射液100ml中，或血栓通注射液1015ml兌入0.9ns注射液100ml中每日1次靜點(diǎn)。口服腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊等。八、眩暈病的非藥物治療1、足浴療法 藥物：懷牛膝、磁石、生赭石、歸尾、玄參、白芍、天冬、枳殼、生決明、蔓荊子、獨(dú)活、黃芪、當(dāng)歸、烏藥、杜仲、桑葉。方法：將上藥打成粉末，以 1：10 比例對(duì)入溫水中，每日早晚 2 次泡腳，每次30 分鐘，連續(xù) 12 周。洗泡過程中可以揉按腳心涌泉穴，揉搓腳趾。作用：滋陰柔肝，平肝降逆。 適應(yīng)癥：肝腎陰虛，肝陽上亢型高血壓2、石膏降壓枕 藥物：石膏 菊花 方法：石膏

17、100g菊花50g用紗布包裹放于枕頭下作用：清肝明目 適應(yīng)癥：肝腎陰虛，肝火上炎型高血壓3、氣功療法 方法：一般取內(nèi)養(yǎng)靜功法，可以取坐姿或站姿。坐姿是坐于椅子上，雙腿分開自然踏地，兩手放于大腿上，手心向下，全身放松，心情怡靜，排除雜念，意守丹田，口唇輕閉，雙目微合，調(diào)整鼻息。站姿是身體自然站立，雙腳分與肩平，兩膝微屈，兩手抱球放于身前，全身放松意守丹田，調(diào)整呼吸。每次 1030 分鐘，每日12 次。 作用：調(diào)節(jié)陰陽，增強(qiáng)體質(zhì)適應(yīng)癥：各型高血壓患者 4、頭部按摩法 方法：(1)、 梳頭方法是每天早、中、晚各梳頭一次，用力適中，頭皮各部全部梳理一遍，每次 23 分鐘。 ( 2)、推發(fā) 兩手虎口相對(duì)

18、分開放在耳上發(fā)際，食指在前，拇指在后，由耳上發(fā)際推向頭頂， 兩虎口在頭頂上會(huì)合時(shí)把發(fā)上提，反復(fù)推發(fā) 10 次，操作時(shí)稍用力。兩掌自前額像梳頭樣向腦部按摩，至后頸時(shí)兩掌手指交叉以掌根擠壓后頸有降壓的作用。 作用：梳頭可促進(jìn)頭部血液循環(huán)，疏通經(jīng)脈，流暢氣血，調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)，刺激皮下腺體分泌，增加發(fā)根血流量適應(yīng)癥：各型高血壓患者九、預(yù)防與護(hù)理措施 1病室保持安靜、舒適，避免噪聲，室內(nèi)光線以柔和為宜，不要太強(qiáng)。 2患者要保證充足的睡眠，注意勞逸結(jié)合。眩暈發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，閉目養(yǎng)神，少作或不作旋轉(zhuǎn)、彎腰等動(dòng)作，以免誘發(fā)或加重病情。 3對(duì)重癥病人要密切注意血壓、呼吸、神志、脈搏等情況，發(fā)現(xiàn)異常，要及時(shí)處理。

19、 4患者要保持心情愉悅，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。 5飲食以清淡易消化為宜，多吃蔬菜、水果，忌煙酒、油膩、辛辣之品，少食海腥發(fā)物。虛證眩暈者應(yīng)適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)。十、療效評(píng)價(jià)在所有患者中，肝腎陰虛264人，占32.00%，肝陽上亢295人，占35.71%，痰濁中阻213人，占25.79%，瘀血阻竅54人6.5%。從性別分布統(tǒng)計(jì)，經(jīng)x檢驗(yàn)，肝陽上亢、痰濁中阻組男性分布多于女性，男女組構(gòu)成比具有差異；而肝腎陰虛型多見于女性，瘀血阻竅型男女性別差異不顯著，從年齡分布看，肝陽上亢組主要分布在55歲以內(nèi)的年齡段，肝腎陰虛主要在55歲以上，其余兩型年齡分布無明顯規(guī)律。在眩暈癥狀療效方面，四種證型總有效率均在90%以上

20、，中醫(yī)證侯療效均在85%以上，其中伴有靶器官損害的眩暈患者其總有效率較無靶器官損害者低，二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。十一、治療難點(diǎn)及解決思路難點(diǎn)1、辨證的模糊性 中醫(yī)證的歸納因醫(yī)生認(rèn)識(shí)的角度、層次及醫(yī)者的主觀判斷能力不同，所得出的證會(huì)有很大變化。在一定程度上辨證的準(zhǔn)確及論治的恰切取決于醫(yī)者的中醫(yī)理論水平和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，即所謂醫(yī)者意也。如對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí).素問至真要大論中有諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝，丹溪心法.頭眩則有無痰則不作眩,提出治痰為先；景岳全書眩運(yùn)強(qiáng)調(diào)無虛不能作眩。 2、中藥的成分復(fù)雜無明確的實(shí)驗(yàn)室療效標(biāo)準(zhǔn) 中藥針對(duì)單一靶點(diǎn)或某幾個(gè)靶點(diǎn)的作用往往弱于西藥，顯然處于劣勢(shì)，但中藥確可改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后，減少缺

21、血事件的發(fā)生。再如高血壓病的治療,既往抗高血壓治療主要著眼于降低血壓水平，但目前認(rèn)為理想的抗高血壓藥應(yīng)能逆轉(zhuǎn)高血壓靶器官損害。中藥在降壓幅度上雖不及西藥，但其作用持久，許多中藥及復(fù)方被證實(shí)可以減輕患者的左室肥厚，且可在降壓的同時(shí)影響血液流變學(xué)和脂質(zhì)代謝，從而降低冠心病的發(fā)病率，這對(duì)于高血壓病患者的長(zhǎng)期防治有重要意義。中藥復(fù)方、中藥或其有效部位，因其成分復(fù)雜，其治療機(jī)制可涉及拮抗、補(bǔ)充、平衡、調(diào)節(jié)、激發(fā)等多種形式,其作用的部位、環(huán)節(jié)也可涉及多個(gè)系統(tǒng)、多種細(xì)胞.在多因素、多基因心血管病占主導(dǎo)地位的心血管病領(lǐng)域,或許這種多環(huán)節(jié)、多部位整合的治療模式更適合醫(yī)療保健的需求. 3、湯劑服用不方便解決思路1

22、、加強(qiáng)年輕醫(yī)生的中醫(yī)基礎(chǔ)培訓(xùn)，特別是西學(xué)中的醫(yī)生。并定期請(qǐng)高年制中醫(yī)師查房、指導(dǎo)。2、制定本病的臨床路徑，找出本治療方案與實(shí)驗(yàn)指標(biāo)改善的關(guān)系。3、改變劑型，逐漸改為免煎制劑。第二章 胸痹（冠心?。?胸痹 ICD BNX020 冠心病 ICD I25.625)一、概述胸痹是指胸部悶痛，其則胸痛徹背，短氣，喘息不得臥為主癥的一種疾病。輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心，汗出肢冷等。病位主要在心，但與肝、脾、腎也有一定聯(lián)系。西醫(yī)的冠心病出現(xiàn)胸痛，在中醫(yī)中屬于“胸痹”范疇均可按本證辨證。二、診斷依據(jù)1、胸痹以胸部悶痛為主，患者多見膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛切左肩背、咽

23、喉部，左上臂內(nèi)側(cè)等部位，呈反復(fù)發(fā)作性，一般幾秒到幾十分鐘，休息或用藥后可緩解。2、常伴有心悸、氣短、自汗、甚至喘息不得平臥，嚴(yán)重者科見胸痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，脈微欲絕，可發(fā)生猝死。3、多見中年人以上，常因操勞過度、抑郁惱怒、多飲暴食或氣候變化而誘發(fā)。三、鑒別診斷（1）與懸飲鑒別二者均有胸痛。胸痹當(dāng)胸悶痛，并可向左肩或左臂內(nèi)側(cè)等部位放射，常因受寒、飽餐、情 緒激動(dòng)、勞累而突然發(fā)作。歷時(shí)短暫，休息或用藥后得以緩解。懸飲胸脅脹痛，持續(xù)不解。懸飲為胸肋脹痛，持續(xù)不解，多伴有咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)，呼吸時(shí)疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。（2）與胃脘痛鑒別心在胃上，胃在心下，胸

24、痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易于混淆。胸痹以悶痛為主，為時(shí)短暫，雖與飲食有關(guān)，但休息、服藥?？删徑狻Ｎ鸽渫磁c飲食有關(guān)，以脹痛為主，局部有壓痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃部癥狀。（3）與真心痛鑒別真心痛為胸痹的進(jìn)一步表現(xiàn)；癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)，脈微或結(jié)四、證候表現(xiàn)輕者胸悶氣憋，重者則胸痛，或胸痛徹背，或突然劇痛，面色蒼白，四肢厥冷，大汗淋漓，脈微欲絕。典型的胸痹發(fā)作為突然發(fā)作的心前區(qū)或胸骨后疼痛，每在勞動(dòng)或興奮時(shí)，或受寒、飽餐后發(fā)生。疼痛部位多在胸骨上段或中段之后，也可能波及心前區(qū)，可放散至左肩或左上肢前臂內(nèi)側(cè)達(dá)小指與無名指，

25、亦可表現(xiàn)為牙痛、胃脘痛。疼痛性質(zhì)多為悶脹、窒息性、壓榨性，甚至有瀕死的恐懼感。疼痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間，一般數(shù)秒至數(shù)分鐘，少有持續(xù)15分鐘以上者，疼痛發(fā)作時(shí)經(jīng)休息或食用藥物可緩解。有些胸痹發(fā)作在夜間，發(fā)作時(shí)病人面色蒼白無華，表情焦慮，或有大汗不止。五、辨證分型心血瘀阻、痰濁內(nèi)阻、陰寒凝滯、氣陰兩虛六、療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：(1)輕度:癥狀消失或基本消失。(2)中度:癥狀消失或基本消失。(3)較重度:癥狀基本消失或減輕到輕度的標(biāo)準(zhǔn)。(4)重度:癥狀基本消失或減輕到中度的標(biāo)準(zhǔn)。心電圖恢復(fù)至大致正?；蜻_(dá)到正常心電圖。有效：(1)輕度:疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間有明顯減輕；心電圖下降的缺血性ST段回升0.05mV以

26、上，但未達(dá)到正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置的T波變淺，或T波由平坦變直立；(2)中度:癥狀減輕到輕度的標(biāo)準(zhǔn).(3)較重度:癥狀減輕到中度的標(biāo)準(zhǔn).(4)重度:癥狀減輕到較重度的標(biāo)準(zhǔn)以下;無效：癥狀與心電圖無改善.七、治療方案辨證要點(diǎn)1辨疼痛的性質(zhì) 灼痛多為陰虛、痰熱；悶痛多為氣滯、痰阻；絞痛多為寒凝、陽氣虛；刺痛多為瘀血、痰瘀互結(jié)；隱痛多為氣虛、陰虛。2辨疼痛的輕重順逆 發(fā)作次數(shù)少者輕，發(fā)作頻繁者重；持續(xù)時(shí)間短者輕，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者重；容易緩解者輕，不易緩解者重。急則治其標(biāo)，緩則治其本。八、辨證分治1、心血瘀阻瘀血阻于心脈，絡(luò)脈不通，不通則痛，故見胸部刺痛，固定不移。血屬陰，夜亦屬陰，故入夜加重。心脈瘀阻

27、，心失所養(yǎng)，故胸悶心悸。惱怒則肝氣郁結(jié)，氣滯則加重血瘀，故常因情志波動(dòng)而疼痛加重，時(shí)作時(shí)止，日久不愈。舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈沉澀，或弦澀或結(jié)、代，皆為瘀血內(nèi)停，氣機(jī)阻滯之候。主癥：胸部刺痛，固定不移，入夜加重。兼次癥：胸悶心悸，時(shí)作時(shí)止，日久不愈，或眩暈，或因惱怒而致心胸劇痛。舌象：舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔薄白。脈象：沉澀，或結(jié)、代。治法：活血化瘀，通脈止痛。方藥：冠心二號(hào)紅花 川芎 赤芍 降香 隨證可酌加延胡索、沉香、丹參、益母草、三七、乳香、沒藥胸悶甚加瓜蔞、薤白等。辨證使用中成藥：冠心寧注射液2030ml兌入0.9ns注射液100ml中，或舒血寧注射液1015ml兌入0.9ns注射液100

28、ml中，或血栓通注射液1015ml兌入0.9ns注射液100ml中每日1次靜點(diǎn)。口服通心絡(luò)膠囊，血栓通片。2、痰濁內(nèi)阻痰為陰邪，重濁粘滯，阻于心脈，胸陽失展，氣機(jī)不暢，故胸悶痛如窒。心之絡(luò)脈、支脈布兩肩，通背俞，因痰濁盤踞，阻滯心之脈絡(luò)，故痛引肩背。痰濁困脾，脾失健運(yùn)，故肢體沉重。心脾氣虛則疲乏氣短。久痛入絡(luò)，久病必瘀，痰阻血瘀，痰瘀互結(jié)，則胸悶時(shí)刺痛，痛處不移，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩。若痰濁化熱，痰熱互結(jié)，則胸悶時(shí)灼痛，舌質(zhì)紫暗，苔黃膩，脈滑數(shù)。痰多，舌質(zhì)淡，苔膩，脈滑皆氣虛而痰濁內(nèi)阻之征。主癥：胸悶痛如窒，痛引肩背兼次癥：疲乏，氣短，肢體沉重，痰多，或時(shí)有胸悶刺痛、灼痛。舌象：舌質(zhì)淡，或紫暗，苔

29、厚膩，或黃膩。脈象：滑。治法：通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)方藥：栝蔞薤白半夏湯瓜蔞實(shí) 薤白 半夏各 白酒70毫升（實(shí)為黃酒，或用醪糟代之。） 本方加丹參、三七、檀香等。辨證使用中成藥：丹參酮注射液2030ml兌入0.9ns注射液100ml中，或舒血寧注射液1015ml兌入0.9ns注射液100ml中，或血栓通注射液1015ml兌入0.9ns注射液100ml中每日1次靜點(diǎn)?？诜ㄐ慕j(luò)膠囊，血栓通片。3、陰寒凝滯素體陽虛，寒從中生，陰寒凝滯，胸陽阻遏，復(fù)感寒邪，可突發(fā)絞痛，因“胸痹緩急”，故時(shí)作時(shí)止。胸陽痹阻，氣機(jī)不暢而胸悶，氣短，心悸。陽虛生寒，不達(dá)四末，故面白而四肢不溫。舌苔白，脈沉細(xì)，均為陰寒凝滯，陽

30、氣不運(yùn)之候。若心痛徹背，背痛徹心，脈沉緊者，為陰寒凝滯之重癥。主癥：胸痛如絞，時(shí)作時(shí)止，感寒痛甚。兼次癥：胸悶，氣短，心悸，面色蒼白，四肢不溫，或心痛徹背，背痛徹心。舌象：舌質(zhì)淡紅，苔白。脈象：沉細(xì)，或沉緊。治法：辛溫通陽，開痹散寒。方藥：栝蔞薤白白酒湯加枳實(shí)、桂枝、附子、丹參、膻香。辨證使用中成藥：參附注射液3050ml兌入0.9ns注射液100ml中，或舒血寧注射液1015ml兌入0.9ns注射液100ml中，每日1次靜點(diǎn)?？诜ㄐ慕j(luò)膠囊，血栓通片。4、氣陰兩虛心痛日久，氣陰兩虛最為常見。氣虛無以運(yùn)血，陰虛則絡(luò)脈不利，均可使血行不暢，氣血瘀滯，而胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止。因氣虛則疲乏，氣短，舌有

31、齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱無力；因陰血虛則心悸，眩暈手足心熱，脈細(xì)數(shù)。氣陰兩虛重癥，氣不運(yùn)血，血不養(yǎng)心，氣血瘀滯則可見脈細(xì)緩或結(jié)、代。偏于氣虛，脾失健運(yùn)，則痰濁內(nèi)生，而見肢體沉重，肥胖，苔厚膩，脈沉緩而滑；偏于陰虛則心悸，手足心熱加重，舌質(zhì)嫩紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。如兼有血瘀則胸悶而刺痛，舌質(zhì)淡青有瘀斑，脈沉緩而澀。若痰濁化熱則脈沉滑而數(shù)，舌苔黃膩。主癥：胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止。兼次癥：心悸心煩，疲乏，氣短，頭暈，或手足心熱，或肢體沉重，肥胖，胸憋悶而刺痛。舌象：舌質(zhì)嫩紅或有齒痕，苔少，或薄白，或有瘀斑，苔厚膩或黃膩。脈象：細(xì)弱無力，或結(jié)、代，或細(xì)數(shù)，或細(xì)緩，或沉緩而澀，或沉緩而滑，或沉滑而數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰

32、，活血通絡(luò)。方藥：生脈散合人參養(yǎng)營(yíng)湯。人參、白術(shù)、茯苓、甘草、當(dāng)歸、熟地、白芍、五味子、黃芪、肉桂、遠(yuǎn)志、陳皮辨證使用中成藥：選用黃芪注射液、參附注射液注射液。速效救心丸每次5粒，每日3次，口服。急性發(fā)作時(shí)1015粒舌下含服，治療心痛之胸悶憋氣，心前區(qū)疼痛。九、胸痹（冠心?。┑姆撬幬锆煼ò茨χ委?方法：(1)點(diǎn)按內(nèi)關(guān)穴，用力不停地按內(nèi)關(guān)穴，每次3 分鐘，間歇1 分鐘，再重復(fù)按壓，能迅速止痛或調(diào)整心律。 (2)揉靈道穴，靈道為手少陰心經(jīng)的經(jīng)穴,位于小指內(nèi)側(cè)腕關(guān)節(jié)上1 寸(指中醫(yī)的同身寸法)處?？捎媚粗赶容p揉靈道穴1 分鐘，然后重壓按摩2 分鐘，最后輕揉1 分鐘，每天上下午各揉1 次，10天為一療

33、程，間歇23 天，可進(jìn)行下一療程。 (3)選穴膻中或背部?jī)蓚?cè)膀胱經(jīng)之肺俞、心俞、厥陰俞等穴,用拇指作按揉法，腕推法，一指禪點(diǎn)按法，每次 15 分鐘，每天1 次，15 次為一療程。作用：疏通氣血,強(qiáng)心止痛適應(yīng)癥：各型胸痹（心絞痛）患者十、辨證調(diào)護(hù)：宜積極戒酒、戒煙、禁飲咖啡、濃茶等刺激性飲料，飲食宜清淡、易消化食物，少食過酸過咸之物，禁食辛辣油膩、生冷、海腥等助濕生痰之品，宜食富含維生素蔬菜、瓜果及粗纖維素食物，忌貪涼飲冷。應(yīng)積極及時(shí)增減衣被，保暖防寒。大便宜通暢，謹(jǐn)防用力努掙。積極適量運(yùn)動(dòng)，吐故納新，如打太極拳，中度散步等。避免過度喜、怒、憂、思、悲、恐、驚不良情緒刺激、調(diào)暢情志，保持樂觀，寧

34、靜心態(tài)，處于“精神內(nèi)守”，“陰平陽秘“，“病安何來”狀態(tài)。 注意調(diào)攝精神，避免情緒激動(dòng)。注意生活起居，寒溫適宜。注意飲食調(diào)節(jié)，避免膏粱厚味，少食多餐，晚餐不宜過飽。注意勞逸結(jié)合，堅(jiān)持適當(dāng)體育鍛煉。十一、療效評(píng)價(jià)我科在2010年4月一2011年4月共收治胸痹病人50例，其中男29例，女21例；年齡最小者51歲，最大80歲，平均年齡(67.5士5.3)歲。在所有患者中，心血瘀阻型20人，占40.00%，痰濁內(nèi)阻11人，占22%，陰寒凝滯15人，占30%，氣陰兩虛4人，占8%。在總療效判定方面，四種證型總有效率均在89%以上，中醫(yī)證侯療效均在90%以上。十二、治療難點(diǎn)及解決思路難點(diǎn)1、辨證的模糊性

35、中醫(yī)證的歸納因醫(yī)生認(rèn)識(shí)的角度、層次及醫(yī)者的主觀判斷能力不同，所得出的”證”會(huì)有很大變化。在一定程度上辨證的準(zhǔn)確及論治的恰切取決于醫(yī)者的中醫(yī)理論水平和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，即所謂”醫(yī)者意也”。如對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí).素問至真要大論中有”諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”，丹溪心法.頭眩則有”無痰則不作?！?提出治痰為先；景岳全書眩運(yùn)強(qiáng)調(diào)”無虛不能作?！薄?2、中藥的成分復(fù)雜無明確的實(shí)驗(yàn)室療效標(biāo)準(zhǔn) 中藥針對(duì)單一靶點(diǎn)或某幾個(gè)靶點(diǎn)的作用往往弱于西藥，顯然處于劣勢(shì)，但中藥確可改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后，減少缺血事件的發(fā)生。中藥復(fù)方、中藥或其有效部位，因其成分復(fù)雜，其治療機(jī)制可涉及拮抗、補(bǔ)充、平衡、調(diào)節(jié)、激發(fā)等多種形式,其作用的部位、環(huán)節(jié)也

36、可涉及多個(gè)系統(tǒng)、多種細(xì)胞.在多因素、多基因心血管病占主導(dǎo)地位的心血管病領(lǐng)域,或許這種多環(huán)節(jié)、多部位整合的治療模式更適合醫(yī)療保健的需求. 3、湯劑服用不方便解決思路1、加強(qiáng)年輕醫(yī)生的中醫(yī)基礎(chǔ)培訓(xùn)，特別是西學(xué)中的醫(yī)生。并定期請(qǐng)高年制中醫(yī)師查房、指導(dǎo)。2、制定本病的臨床路徑，找出本治療方案與實(shí)驗(yàn)指標(biāo)改善的關(guān)系。3、改變劑型，逐漸改為免煎制劑。第三章 喘證（擴(kuò)張型心肌?。ùC ICD BNF050擴(kuò)張型心肌病 ICD I42.002）一、概述喘證指呼吸急促，甚至張口聳肩，鼻翼煽動(dòng)。 喘證不是一個(gè)單獨(dú)的疾病，而是一個(gè)癥狀，可見于多種疾病之中。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的擴(kuò)張型心肌病以及心功能不全等可參考參照本辨證進(jìn)行

37、治療。本診療常規(guī)喘證特指心功能不全引起的呼吸困難。二、診斷依據(jù)1、以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。2、多有慢性咳嗽、心悸、雙下肢反復(fù)水腫，沒遇外感即勞累而發(fā)。三、鑒別診斷喘證與氣短 同為呼吸異常，但喘證是以呼吸困難，張口抬肩，甚至不能平臥為特征；氣短即少氣，呼吸微弱而喘促，或短氣不足以息，似喘而無聲，尚可平臥。四、臨床表現(xiàn)喘促短氣、心悸、呼吸困難，甚至張口抬肩、鼻翼扇動(dòng)、不能平臥，口唇發(fā)紺、雙下肢水腫為特征。五、辨證分型氣陰兩虛證陽虛水泛證陽衰氣脫證六、療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：呼吸困難的癥狀消失，心功能級(jí),胸片提示：心胸比例小于50%；有效：心功能級(jí)，呼吸困難的癥

38、狀明顯減輕；好轉(zhuǎn)：心功能級(jí)，呼吸困難的癥狀好轉(zhuǎn)；無效：心功能,臨床體征未見明顯改善。七、治療方案治療原則喘證之疾，多為陽衰氣弱，血瘀水結(jié)為病機(jī)核心，發(fā)時(shí)為危重，緩時(shí)無危及生命之征。故其治則為急則治其標(biāo)，緩則治其本。治標(biāo)，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)，祛邪為務(wù)；治本，益氣溫陽為主，兼陰虛者應(yīng)養(yǎng)陰。基本治法為益氣溫陽，化瘀利水。八、辨證論治辨證要點(diǎn)：辨標(biāo)本虛實(shí) 本虛：有氣虛、陽損、陰傷或氣陰兩虛，或陰陽俱損之分。氣虛者，多為喘證之初期，癥見氣短，乏力，活動(dòng)后心悸加重。陽損者，在氣虛證的基礎(chǔ)上見畏寒，肢冷，面色青灰，下肢浮腫，多為喘證之中期表現(xiàn)。陰傷者，可見形體消瘦，兩顴暗紅，口干，手足心熱，心煩等。氣陰兩虛者為氣虛證

39、與陰傷證并見，多見于喘證之重證。標(biāo)實(shí)：為氣滯、血瘀、水結(jié)。氣滯者，證見胸悶，脅腹脹滿，脘脹納呆；血瘀者，證見面色晦黯，口唇、爪甲及舌質(zhì)青紫，脈促、結(jié)、代，或澀；水結(jié)者，證見面浮肢腫，嘔惡脘痞，喘悸難臥，舌體胖大，邊有齒痕。九、辨證分治1氣陰兩虛證主癥：心急氣喘，動(dòng)則加重，甚則倚息不得臥，疲乏無力，頭暈，自汗盜汗。兼次癥：兩顴發(fā)紅，五心煩熱，口干咽燥，失眠多夢(mèng)。舌象：舌紅，少苔。脈象：脈細(xì)數(shù)，或沉細(xì)。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：生脈散。人參 麥門冬 五味子 加減：陰陽兩虛，癥見畏寒、肢冷者可加用桂枝、制附子。氣虛重者加黃芪。浮腫者加澤瀉、車前子、白術(shù)。腹脹者加厚樸、大腹皮、砂仁。辨證使用中成藥：參脈注

40、射液60120ml兌入5葡萄糖注射液100ml中，黃芪注射液60100ml兌入5葡萄糖注射液100ml中每日1次，靜點(diǎn)?？诜螝v強(qiáng)心膠囊，銀參通絡(luò)膠囊。2陽虛水泛證主癥：心悸氣喘，畏寒肢冷，腰酸，尿少浮腫。兼次癥：腹部膨脹，納少脘悶，惡心欲吐。舌象：舌體淡胖有齒痕脈象：脈沉細(xì)，或結(jié)代。治法：溫陽利水方藥：真武湯加減茯苓 芍藥 白術(shù) 生姜 制附子 加減：喘促甚者加葶藶子、桑白皮、地龍。伴腹水者可葶藶子50g，大棗3枚。腹脹者加大腹皮、萊菔子、厚樸。惡心嘔吐者加生姜汁、半夏、旋覆花。辨證使用中成藥：參附注射液5080ml 兌入5葡萄糖注射液100ml中。用于陽衰者。參脈注射液60120ml兌入5葡萄糖注射液100ml中，每日1