1、,第三章,常見癥狀評估,學(xué)習(xí)目標(biāo),?,掌握常見癥狀及體征的臨床表現(xiàn)、,護(hù)理評估要點(diǎn)。,?,熟悉常見癥狀及體征的相關(guān)護(hù)理,診斷。,?,了解常見癥狀的病因和發(fā)生機(jī)制。,?,具有根據(jù)常見癥狀提出護(hù)理診斷,的能力。,癥狀：患者主觀感受到的不,適、痛苦的異常感覺或某些客觀,病態(tài)改變，如疼痛、乏力食欲減,退等。,體征：經(jīng)身體評估發(fā)現(xiàn)的異,常表現(xiàn)。如肝大、脾大等。,常見癥狀評估,第一節(jié),發(fā),熱,定,義,體溫升高超出正常范圍,腋下體溫,口腔體溫,肛門體溫,(,一,),正常體溫與生理變異,一、病因及發(fā)病機(jī)制,（二）病因,感染性發(fā)熱,非感染性發(fā)熱,無菌性壞死物質(zhì)吸收（吸收熱）,抗原,-,抗體反應(yīng),內(nèi)分泌、代謝障礙

2、,皮膚散熱障礙,體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙,自主神經(jīng)功能紊亂,一、發(fā)熱,外,源,性,致,熱,源,內(nèi),源,性,致,熱,源,體,溫,調(diào),節(jié),中,樞,溫,閾,上,升,白,細(xì),胞,代謝增加,肌肉運(yùn)動(dòng),皮膚血管、,豎毛肌收,縮,產(chǎn)熱增多,散熱減少,發(fā)熱,（三）發(fā)病機(jī)制,二、臨,床表現(xiàn),低熱：。,中等度熱：。,高熱：。,超高熱：以上。,1.,發(fā)熱分度,2.,發(fā)熱過程,體溫上升期,高熱期,體溫下降期,.,體溫上升期,常有疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、,畏寒或寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，該期產(chǎn)熱大于散熱使體溫上,升,體溫上升有兩種方式,驟升型：,體溫?cái)?shù)小時(shí)達(dá)以上,常伴有寒戰(zhàn)。如：大葉性肺炎、敗,血癥、,急性腎炎等,緩升型：體溫逐漸

3、上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰,.,高熱期,體溫上升達(dá)高峰之后保持一定時(shí)間，,持續(xù)時(shí)間的長短可因病因不同而有差異,.,體溫下降期,由于病因的消除，致熱源作用減,弱消失，體溫調(diào)定點(diǎn)逐漸降至正常，產(chǎn)熱,減少，散熱大于產(chǎn)熱，體溫降至正常水平,體溫下降有兩種方式,熱型,概念：將發(fā)熱患者的不同時(shí)間測,得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單,上再把各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來的,曲線稱為體溫曲線，該曲線的不,同形狀稱為熱型。,3.,常見熱型,稽留熱,弛張熱,間歇熱,回歸熱,波狀熱,不規(guī)律則熱,?,稽留熱：體溫持續(xù)在以上，達(dá)數(shù)天或,數(shù)周，小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)不超。,?,臨床意義：,?,傷寒高熱期,?,大葉性肺炎,稽留熱,?,弛張熱：又成敗血癥

4、熱型。體溫在以上，小,時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)超過，但均在正常水平以上。,?,臨床意義：,?,敗血癥,?,風(fēng)濕熱,?,化膿性炎癥,?,重癥肺結(jié)核,弛張熱,?,間歇熱：體溫驟,升達(dá)高峰后持續(xù),數(shù)小時(shí)（,以,上），又迅速降,至正常水平，無,熱期可持續(xù)天至,數(shù)天，高熱期與,無熱期反復(fù)交替,出現(xiàn)。,?,臨床意義：,?,瘧疾,?,急性腎盂腎炎,間歇熱,?,波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)或以上，數(shù)天后,又下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，,如此反復(fù)多次。,?,臨床意義：,?,布魯菌病,波狀熱,?,回歸熱：體溫驟升至或以上，持續(xù)數(shù)天后,又驟然降至正常，數(shù)天后又驟然升高，如此,規(guī)律性交替出現(xiàn)。,?,臨床意義：,?,回歸熱,?

5、,霍奇金病,回歸熱,?,不規(guī)則熱：體溫變化無任何規(guī)律。,?,臨床意義：,?,結(jié)核,?,癌性發(fā)熱,?,風(fēng)濕熱,?,流感,不規(guī)則熱,三、護(hù)理評估要點(diǎn),?,發(fā)熱的特點(diǎn)：程度、熱期、熱型,?,鑒別生理變化,?,伴隨癥狀：（寒戰(zhàn)、肝脾腫大、皮膚,黏膜出血、皮疹、昏迷等）,?,發(fā)熱的身體反應(yīng)：（、神志等）,?,?,出汗是一種速效的散熱反應(yīng)，但,大量出汗可造成脫水，甚至循環(huán)衰竭，,應(yīng)注意補(bǔ)充水和電解質(zhì)。,?,診斷治療與護(hù)理經(jīng)過,?,用藥史、劑量與療效；有無采,取物理降溫及療效。,?,臨床常用：,?,酒精稍加溫水擦拭頸部、腋窩、,腹股溝等大血管處。,?,冰袋夾于腋窩及額頭,起病情況,誘因,癥狀,伴隨癥狀,身體

6、反應(yīng),心理社會反應(yīng),診斷、治療及,護(hù)理經(jīng)過,四、相關(guān)護(hù)理診斷,?,體溫過高,與病原體感染有關(guān)；,與體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)。,?,體液不足,與體溫下降期出汗過,多和（或）液體攝入量不足有關(guān)。,?,營養(yǎng)失調(diào),低于機(jī)體需要量,與,長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質(zhì),攝入不足有關(guān)。,?,口腔黏膜受損,與發(fā)熱所致的口,腔黏膜干燥有關(guān)。,?,潛在并發(fā)癥,驚厥、意識障礙。,常見癥狀評估,第二節(jié),疼痛,概念：是機(jī)體受到傷害性刺激所,引起的痛覺反應(yīng)。是機(jī)體避免,或除去損傷的一種信號。,。,一、疼痛分類,按,發(fā),生,組,織,器,官,和,傳,導(dǎo),途,徑,皮膚痛,軀體痛,內(nèi)臟痛,牽涉痛,神經(jīng)痛,假性痛,按部位分類,頭,痛,胸

7、,痛,腹,痛,腰背痛,關(guān)節(jié)肌肉痛,按性質(zhì)分類,鈍,痛,銳,痛,跳,痛,壓榨樣痛,牽拉樣痛,按病程分,類,急性疼痛,慢性疼痛,按程度分類,微痛,輕痛,甚痛,劇痛,一、疼痛分類,幾種常見疼痛的類型,、皮膚痛（軀體性疼痛）,快痛：定位明確，尖銳性刺痛,慢痛：定位不明確，燒灼樣,痛,引起疼痛的刺激方式是戳刺、,切割、擠壓、燒灼等,、內(nèi)臟痛,定位不明確,發(fā)生較慢而持續(xù)，,常伴惡心嘔吐、出汗等自主神經(jīng)癥狀,引起疼痛的刺激方式是機(jī)械性牽拉、,缺血、痙攣和炎癥,、牽涉痛,起源于內(nèi)臟疾病的痛覺沖動(dòng)可產(chǎn)生疼痛,感，定位于體表，且常位于患病臟器的遠(yuǎn),距離處，稱牽涉痛,痛覺被牽涉到由相應(yīng)脊髓后根所支配的,皮膚區(qū)域,臨

8、床常見的牽涉痛,?,冠心病胸痛：常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名,指和小指,?,膽道疾病腹痛：可牽涉至背部或右肩胛骨處,?,胰腺炎腹痛：可向腰背部呈帶狀放射,?,腎、輸尿管絞痛：可向腰部和會陰部放射,二、病因及發(fā)病機(jī)制,?,.,頭痛：是指發(fā)生于額、頂、顳及,枕部的疼痛。,?,病因,?,顱腦病變,?,顱外病變,?,全身性病變,?,神經(jīng)癥,（一）、,顱內(nèi)病變：,.,感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫,.,血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、,高血壓腦病、,腦供血不足、腦血管畸形,.,占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲病,.,顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、,顱內(nèi)血腫、,腦外傷后遺癥,.,其他：偏頭痛、

9、叢集性頭痛,（二）、顱外病變：,.,具有痛覺的腦神經(jīng),(),和頸神經(jīng)受刺激,或擠壓、牽拉,.,頸椎病及其他頸部疾病,.,眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛,.,頭頸部肌肉收縮引起局部缺血,（三）、全身性疾病,.,急性感染：,.,心血管疾?。焊哐獕?、慢性心功能不全,.,中毒：鉛、酒精、有機(jī)磷、顛茄等中毒,.,其他：中暑、尿毒癥、低血糖、貧血、紅,斑狼瘡、經(jīng)期頭痛等,（四）、神經(jīng)官能癥,發(fā)病,急起并發(fā)熱感染性；長期反復(fù)發(fā)作或搏動(dòng)性頭痛,血管性、神經(jīng)官能癥；慢性進(jìn)行性頭痛并顱內(nèi)壓升,高顱內(nèi)占位性病變；慢性頭痛突然加劇并伴有意識,障礙可能發(fā)生腦疝。,部位,全頭痛全身性或顱內(nèi)感染性疾?。伙B內(nèi)病變的頭痛,多為深

10、在性，且向病灶同側(cè)放射；高血壓頭痛多在額,部或全頭痛；眼、鼻、牙引起的頭痛常為淺表性且局,限。,程度,性質(zhì),三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最劇烈；高血,壓、血管性和發(fā)熱性頭痛多為博動(dòng)性。神經(jīng)痛表現(xiàn)為,電擊樣痛或刺痛；肌肉收縮性頭痛多為重壓感、緊箍,感或鉗夾樣疼痛。,誘因,咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身等加重顱內(nèi)高壓性，感染,性，血管性及腫瘤性頭痛,.,胸痛,病因,主要由胸部病變引起（炎癥、缺血缺氧、肌,張力改變等）,、胸壁疾病,:,炎癥、皰疹、骨折等,、心血管疾?。盒慕g痛、心梗、心包炎、動(dòng),脈瘤等,、呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、氣胸等,、縱隔疾?。貉装Y、膿腫、腫瘤、食道疾病,.,腹,痛,病因,多由腹部

11、臟器疾病引起，全身病變也,可引起。,什么是“急腹癥”？,（）、急性腹痛：急、快、重,腹腔器官急性炎癥：,如急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎等,空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：,如膽道結(jié)石、腸梗阻、泌尿系結(jié)石等,臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：,如腸扭轉(zhuǎn)、肝脾破裂等,腹膜炎癥：,如胃穿孔引起的急性腹膜炎等,腹腔內(nèi)血管阻塞：,如夾層腹主動(dòng)脈瘤,腹壁疾?。?如腹壁挫傷、腹壁皮膚帶狀皰疹等,胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛：,如心絞痛、心肌梗死、心包炎等,全身性疾病所致的腹痛：,如腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒等,.,慢性腹痛,腹腔臟器的慢性炎癥,:,如慢性胃炎,等,空腔臟器的張力變化,:,如胃腸痙攣,等,消化性潰瘍,其他,三,、

12、臨床表現(xiàn),疼痛的部位,疼痛發(fā)作的特點(diǎn),疼痛的性質(zhì)與強(qiáng)度,牽涉痛放射的部位,誘發(fā)與緩解疼痛的因素,.,頭痛,?,顱內(nèi)血管性病變：急劇持續(xù)頭痛，伴,意識障礙,?,高血壓頭痛：搏動(dòng)性痛,?,三叉神經(jīng)痛：陣發(fā)性電擊樣痛,.,胸痛,?,心絞痛,?,心肌梗死疼痛,?,急性胸膜炎,?,食管癌,.,腹痛,?,胃、十二指腸疼痛,?,膽囊炎、膽結(jié)石疼痛,?,腸道病變疼痛,四、護(hù)理評估要點(diǎn),?,.,疼痛病因評估：部位、特點(diǎn),?,.,疼痛的規(guī)律性,?,.,誘因、加重或緩解因素,?,.,病史與伴隨癥狀：頭痛伴嘔吐等,?,.,伴隨身心反應(yīng),五、相關(guān)護(hù)理診斷,?,.,疼痛,?,.,焦慮、恐懼,?,.,潛在并發(fā)癥,常見癥狀評估,第三節(jié),心悸,心悸：是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適,感或心慌感。,（一）病因與臨床表現(xiàn),.,心臟博動(dòng)增強(qiáng),:,分為生理性和病理性,（）生理性,:,常見于劇烈運(yùn)動(dòng)或精,神過度緊張,;,大量吸煙、飲酒、喝,咖啡等；應(yīng)用某些藥物，如麻黃堿、,氨茶堿、腎上腺素、阿托品等。,（）病理性：常見于高血壓性心臟,病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、風(fēng)濕性二,（一）病因與臨床表現(xiàn),.,心律失常,:,各種原因引起的心動(dòng)過速、,心動(dòng)過緩、以及心律不齊均可引起心悸。,.,心臟神經(jīng)官能癥：自主神經(jīng)紊亂所引,起，心臟本身無器質(zhì)性病變。,.,既往史與誘發(fā)因素：有無相關(guān)的疾病史或吸煙、