1、高鈉血癥診治策略,高鈉血癥的定義,高鈉血癥是一種嚴(yán)重的水電解質(zhì)平衡紊亂狀態(tài)，血清鈉離子濃度超過145mmol/L，并伴有血滲透壓增高，常見于幼兒和老年人，尤其住院患者。,患病率,在ICU病房，國內(nèi)報(bào)道高鈉血癥發(fā)生率為7.31%17.65%。 報(bào)道急性腦血管疾病患者25%可并發(fā)高鈉血癥。 患病率與疾病嚴(yán)重性和種類有關(guān)，年齡增加也是高鈉血癥發(fā)生、發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素之一。,高鈉血癥分度,根據(jù)程度不同分為： 輕度增高：血鈉145160mmol/L； 中度增高：血鈉161170mmol/L； 重度增高：血鈉170mmol/L。 致命性高鈉血癥或重癥高鈉血癥：血鈉190mmol/L時(shí)，可導(dǎo)致高死亡率和嚴(yán)重

2、的神經(jīng)后遺癥。,分類 1、水?dāng)z入不足導(dǎo)致高鈉血癥：水?dāng)z人不足，如斷水,對重癥或昏迷患者補(bǔ)液不足，口腔病變妨礙正常進(jìn)水，精神異常缺乏口渴感。 2、水丟失過多導(dǎo)致高鈉血癥：尿崩癥，滲透性利尿，溶質(zhì)攝入過多，尿濃縮功能障礙等。 3、鈉排泄障礙導(dǎo)致高鈉血癥：尿崩癥伴渴感減退綜合癥，特發(fā)性高鈉血癥（渴感減退伴AVP釋放閾值升高綜合癥），腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，可逆性腦損傷綜合癥。,一 水?dāng)z入不足。 二 水丟失過多（單純失水或失水伴失鈉）。 （一）腎性。尿崩癥：包括中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥以及尿崩癥伴渴感減退癥。滲透性利尿：葡萄糖、甘露醇、尿素。高鈣血癥、低鉀血癥科造成腎性尿崩癥。急慢性腎衰竭。糖尿病酮癥酸中

3、毒及高滲性昏迷，產(chǎn)生滲透性利尿。溶質(zhì)攝入過多，高蛋白含鹽飲食能引起滲透性利尿。吞飲大量海水亦可導(dǎo)致滲透性利尿。 （二）皮膚。高溫、高熱環(huán)境以及劇烈運(yùn)動(dòng)。 （三）呼吸道。過度換氣、氣管切開，肺源性失水。（四）消化道。胃腸道滲透性水樣腹瀉。,三 水轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)?？梢娪趧×疫\(yùn)動(dòng)、抽搐等后，一般持續(xù)時(shí)間不長。 四 鈉排泄障礙。多見于皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥或應(yīng)用11-去氧皮質(zhì)酮、甘草次酸等潴鈉藥物?？赡苁且?yàn)槠べ|(zhì)激素促進(jìn)腎重吸收鈉。 五 鈉輸入或攝入過多。主要是醫(yī)源性或誤服。 六 口渴減退與AVP分泌作用異常。,常見內(nèi)分泌疾病引起的高鈉血癥,、下丘腦及垂體病變 、腎上腺疾病 、糖尿?。?、甲狀

4、腺疾病 、甲狀旁腺疾病： 、其他：,常見內(nèi)分泌疾病引起的高鈉血癥,下丘腦及垂體病變：以尿崩癥性高鈉血癥為主。尿崩癥是由于分泌不足或缺乏，產(chǎn)生的多尿、煩渴、多飲和低比重低滲透壓尿?yàn)橹饕卣鞯募膊?中樞性尿崩癥,腎性尿崩癥,妊娠性尿崩癥,渴覺中樞位于下丘腦視上核側(cè)面，若顱內(nèi)病變累及渴覺中樞使渴覺減弱或喪失，導(dǎo)致高鈉血癥。,高鈉血癥患者(Na+150mmol/L)，Posm290mmol/L時(shí)，應(yīng)測定Uosm，如果Uosm781mmol/L，則表示可能ADH的釋放或其效應(yīng)有部分缺陷。這類患者給予ADH5U皮下注射，可見Uosm提高。如果是鈉負(fù)荷增多，或不顯性失水增多患者，其尿濃縮能力正常，Uosm應(yīng)

5、大于781mmol/L，并且不受ADH的影響。如果Uosm濃度比Posm低(Uosm294mmol/L)，密度不超過1.001，就必然存在中樞性或腎性尿崩癥。這兩種疾患可借助對ADH反應(yīng)鑒別。中樞性尿崩癥注射ADH后，至少可使Uosm增加50%，并使尿量顯著減少，而腎性尿崩癥則少有反應(yīng)。,常見內(nèi)分泌疾病引起的高鈉血癥,腎上腺疾病 造成體內(nèi)糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素分泌增多，造成體內(nèi)鈉水潴留。,原發(fā)性醛固酮增多癥，繼發(fā)性醛固酮增多癥,庫興綜合征性高鈉血癥、異位ACTH，非CRH/ACTH依賴性腎上腺皮質(zhì)大結(jié)節(jié)增生，表觀鹽皮質(zhì)激素過多綜合癥,常見內(nèi)分泌疾病引起的高鈉血癥,糖尿?。?高滲性高血糖綜合征是

6、有別于糖尿病酮癥酸中毒的另一種糖尿病急性嚴(yán)重并發(fā)癥，以嚴(yán)重脫水、高血糖、高血鈉、高血滲透壓、酮癥及酸中毒不突出為特征。,常見內(nèi)分泌疾病引起的高鈉血癥,甲狀腺疾病 以甲狀腺功能減低為主，病因可能為甲狀腺功能低下使毛細(xì)血管對蛋白質(zhì)的通透性增加，使蛋白質(zhì)從血管內(nèi)漏出到組織間隙，這些蛋白可以 和組織中過多的粘多糖類物質(zhì)結(jié)合，使水分不易返回 到血循環(huán)中，造成循環(huán)血容量下降，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，使醛固酮分泌增多進(jìn)而造成水鈉潴留。,常見內(nèi)分泌疾病引起的高鈉血癥,甲狀旁腺疾病 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥可引起高鈣血癥或高鈣危象。高鈣引起的利尿作用使腎臟排水 增多，可導(dǎo)致血鈉水平升高。,常見內(nèi)分泌疾病引起的高鈉血

7、癥,其他：在ADH分泌不當(dāng)綜合征的治療中，由于嚴(yán)格限水及補(bǔ)鈉過量可導(dǎo)致嚴(yán)重的高鈉血癥及神經(jīng)脫髓鞘改變。,在臨床實(shí)踐中高鈉血癥并不是很多見，原因是體內(nèi)存在多種因素或機(jī)制參與水鈉代謝的調(diào)節(jié)，以維持鈉水平衡。譬如當(dāng)血鈉水平升高或血滲透壓增高時(shí)，機(jī)體會動(dòng)員體內(nèi)各種排鈉的因素如心房利鈉肽分泌增多以及循環(huán)中可能存在的其它利鈉素等排除過多的鈉，同時(shí)抑制醛固酮或ADH的分泌，或興奮渴覺中樞，攝入水分增多以降低血鈉或血滲透壓。因此，只有在某些特定情況下，鈉水平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制被嚴(yán)重干擾，才會產(chǎn)生高鈉血癥。,治療,血漿滲透壓一旦超過290mmol/kgH2O即可診斷高滲血癥。若血鈉150mmol/L，則可診斷高鈉性高

8、滲血癥。,高滲高鈉血癥血滲水平與臨床表現(xiàn)的關(guān)系 血漿滲透壓水平mmol/kgH2O 臨床癥狀與體征 294-298口渴 299-313粘膜干燥 314-329虛脫、皮膚蒼白 330定向障礙 350呆滯、狂躁、昏迷,治療原則：首要問題-去除病因,(1)不能用低滲液過快糾正高鈉。血鈉下降速度 降鈉要慢，血鈉濃度每8h內(nèi)降低應(yīng)15mmol/L,即每小時(shí)減低0.52mmol/L。 (3)補(bǔ)液中適當(dāng)補(bǔ)鉀 既可不使體液滲透壓下降過快，又不會增加鈉負(fù)荷。 補(bǔ)液過速、降低高滲狀態(tài)過快，可能引起腦水腫、驚厥、神經(jīng)損害，甚至死亡。,（一）脫水型,男性：缺水量=0.6 體重1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所

9、測得的血鈉濃度)。 女性：缺水量=0.5體重1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測得的血鈉濃度)。 此公式內(nèi)的體重是指發(fā)病前原來的體重。計(jì)算所得的缺水量是粗略估計(jì)，不包括等滲液的欠缺、每天生理需要補(bǔ)充的液體(每天約1500ml左右)和繼續(xù)丟失的液體在內(nèi)。 如果不知道病人原來的體重，則可按下列公式計(jì)算所需補(bǔ)充的水量： 男性：所需補(bǔ)充水量=4現(xiàn)有體重欲降低的鈉量(mmol/L)。 女性：所需補(bǔ)充水量=3現(xiàn)有體重欲降低的鈉量(mmol/L)。,（一）脫水型,所補(bǔ)液體經(jīng)口服或靜脈滴注，以等滲葡萄糖為首選，或用等滲鹽水（0.9%）與等滲5%葡萄糖液 （按1：3或1：1的比例混合配方靜脈點(diǎn)滴）?？诜?/p>

10、或鼻胃管灌注的優(yōu)點(diǎn)是水分一般能較快吸收，比較安全。但在重度脫水或急需補(bǔ)液擴(kuò)容量時(shí)，或病人有明顯嘔吐、梗阻、腹瀉時(shí)，則必須靜脈補(bǔ)液。 若伴有高血糖、液體中葡萄糖濃度以2.5%為宜。,中度（失水占體重的5%，失水約40005000ml）、重度（10%，800010000m1）失水時(shí)，應(yīng)在開始的48h內(nèi)補(bǔ)充所計(jì)算液量的1/21/3，剩余的液量可以在2448 h內(nèi)繼續(xù)補(bǔ)充。同時(shí)應(yīng)密切觀察臨床的變化，根據(jù)補(bǔ)液后的反應(yīng)，包括尿量是否增多，血清鈉是否下降，Uosm、尿比重是否降低等，綜合判斷補(bǔ)液量是否充足。,根據(jù)測得的血Na+濃度來計(jì)算。 補(bǔ)水量（ml）=血鈉測得值（mmol）-血鈉正常值（mmol）體重（

11、kg）4。 例如，體重60kg男性病人血鈉濃度為152mmol/L 。 則補(bǔ)水量=（152-142）604=2.4L 當(dāng)日先給補(bǔ)水量的一半，即1.2L，另一半在次日補(bǔ)給，此外，還應(yīng)補(bǔ)給當(dāng)日需要量。,（二）低滲液丟失(高滲脫水)型,此型多伴循環(huán)衰竭，故開始治療時(shí)應(yīng)使用等滲鹽水，該溶液對高鈉血癥患者而言是低滲液。伴嚴(yán)重循環(huán)衰竭時(shí)還可給于血漿、白蛋白及血管擴(kuò)張劑。補(bǔ)液速度為恢復(fù)循環(huán)功能早期宜快，一旦組織灌注充足，循環(huán)狀態(tài)改善后再給予低滲鹽水（1：1的5%葡萄糖液和0.9%鹽水液)并放慢補(bǔ)液速度。,（二）鈉中毒（鹽中毒型）,細(xì)胞外液容量過度擴(kuò)張可致肺水腫，可給予利尿劑如速尿促進(jìn)體內(nèi)鈉的排出。但這些利尿劑的排水作用強(qiáng)于排鈉，故應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水分，以免加劇高滲血癥。腎功能正常時(shí)，Na+離子可以迅速隨尿液排出。腎功能衰竭或不全的患者，可以采用血液或腹膜透析治療，借助高滲葡萄糖透析液透析，