1、,中國(guó)高血壓防治指南 （2005年修訂版）,指南的修訂與強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn),我國(guó)人群高血壓患病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，估計(jì)全國(guó)有高血壓患者1.6億，但高血壓知曉率和控制率較低。 控制高血壓是預(yù)防心血管病的主要措施。腦卒中是威脅我國(guó)人民健康的重大疾病，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。 治療目的是通過降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。,指南的修訂與強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn),根據(jù)危險(xiǎn)分層，確定治療方案。 血壓從110/75mmHg起，人群血壓水平升高與心血管病危險(xiǎn)呈連續(xù)性正相關(guān)。 正常高值血壓（120-139/80-89mmHg）者，應(yīng)改善生活方式以預(yù)防高血壓及心血管病的發(fā)生。,指南的修訂與

2、強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn),降壓目標(biāo)：普通高血壓患者的血壓降至140/90mmHg以下，老年人的收縮壓降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者的血壓降至130/80mmHg以下。 利尿劑、阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑、ARB及低劑量復(fù)方制劑均可作為降壓治療的起始藥和維持藥，根據(jù)患者具體情況選擇用藥。 大多數(shù)高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥方可達(dá)到目標(biāo)血壓。,一、人群高血壓流行情況,近半個(gè)世紀(jì)來我國(guó)人群高血壓患病率上升很快，從1980年到1991年的10年間，我國(guó)人群高血壓患病率上升了4.15個(gè)百分點(diǎn)，絕對(duì)值增長(zhǎng)了54%，1991年總的患病粗率為11.88%。 2002年我國(guó)人群高血壓患者知曉率、治

3、療率和控制率分別為30.2%、24.7%和6.1%。,二、血壓與心血管病危險(xiǎn),高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素 國(guó)際公認(rèn)的高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素為超重、高鹽膳食及重度以上飲酒。,二、血壓與心血管病危險(xiǎn),血壓升高是中國(guó)人群腦卒中發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素。 血壓升高是中國(guó)人群冠心病發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素。 血壓升高增加心力衰竭和腎臟疾病的危險(xiǎn)。,三、診斷性評(píng)估,評(píng)估包括三方面： （1）確定血壓水平及其它心血管病危險(xiǎn)因素 （2）判斷高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓） （3）尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況,三、診斷性評(píng)估,家族史及臨床病史采集 1.既往血壓水平及高血壓病程 2.繼發(fā)性高血壓的指征 3.危險(xiǎn)因素 4.器官

4、損害癥狀 5.既往降壓治療 6.個(gè)人、家庭和環(huán)境因素,三、診斷性評(píng)估,實(shí)驗(yàn)室檢查 1.常規(guī)檢查 血糖、血清總膽固醇、空腹血清甘油三酯、血清高密度脂蛋白膽固醇、血清肌酐、血清尿酸、血清鉀、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積、尿常規(guī)、心電圖,三、診斷性評(píng)估,2.推薦的檢查 超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈（和股動(dòng)脈）超聲、C-反應(yīng)蛋白、尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查項(xiàng)目）、尿蛋白定量、眼底檢查（嚴(yán)重高血壓者）、胸片 3.進(jìn)一步檢查（專業(yè)范疇） 有合并癥的高血壓：腦功能、心功能和腎功能檢查 繼發(fā)性高血壓：測(cè)定腎素、醛固酮、皮質(zhì)激素和兒茶酚胺水平；動(dòng)脈造影；腎和腎上腺超聲；CT；MRI,三、診斷性評(píng)估,血壓測(cè)量 1.診所血壓 2

5、.自測(cè)血壓 3.動(dòng)態(tài)血壓,三、診斷性評(píng)估,診所血壓 病人坐在安靜的房間里，5分鐘后再開始測(cè)量。 至少測(cè)量?jī)纱危g隔1-2分鐘，若兩次測(cè)量結(jié)果相差較大，應(yīng)再次測(cè)量。 無論病人采取何種體位，上臂均應(yīng)置于心臟水平。 分別采用Korotkoff第音和第音（消失音）確定收縮壓和舒張壓。 如懷疑外周血管病，首診時(shí)應(yīng)當(dāng)測(cè)量雙臂血壓，應(yīng)以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。 對(duì)老人、糖尿病人或其他常有或疑似體位性低血壓的病人，應(yīng)測(cè)量直立位1分鐘和5分鐘后的血壓。,三、診斷性評(píng)估,自測(cè)血壓 家庭自測(cè)血壓135/85 mmHg相當(dāng)于診所血壓 140/90mmHg 。 動(dòng)態(tài)血壓 動(dòng)態(tài)血壓的正常值推薦以下國(guó)內(nèi)參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均值

6、 130/80 mmHg ，白晝平均值135/85 mmHg，夜間平均值125/75 mmHg。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓值低10%-15%。,三、診斷性評(píng)估,尋找靶器官損害及某些臨床情況 心臟 血管 腎臟：所有高血壓患者均應(yīng)測(cè)定血清肌酐、血清尿酸和尿蛋白。 眼底檢查 腦,三、診斷性評(píng)估,繼發(fā)性高血壓的篩查 腎實(shí)質(zhì)性高血壓：最常見的繼發(fā)性高血壓，其中又以慢性腎小球腎炎最為常見。 腎血管性高血壓：是繼發(fā)性高血壓的第二位原因。 嗜鉻細(xì)胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥 Cushings綜合征 藥物誘發(fā)的高血壓,JNC 7與歐洲指南血壓分類比較,分類 收縮壓 舒張壓 JNC 7 正常 160 或 10

7、0 歐洲 最佳 180 或 110 單純收縮期高血壓 140 及 90,四、血壓的定義與分類,分類 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 理想血壓 120 80 正常血壓 130 85 正常高值 130-139 85-89 1級(jí)高血壓(輕度) 140-159 90-99 亞組：臨界高血壓 140-149 90-94 2級(jí)高血壓(中度) 160-179 100-109 3級(jí)高血壓(重度) 180 110 單純收縮期高血壓 140 90 亞組：臨界高血壓 140-149 90,注:當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí),應(yīng)該取較高的級(jí)別分類,四、血壓的定義與分類,JNC-7將血壓120-139/80-89

8、mmHg定為高血壓前期，有可能引起這部分人群的精神恐慌，且證據(jù)不足。 120-139/80-89mmHg定為正常高值，是因?yàn)槲覈?guó)流行病學(xué)研究表明，在此水平人群10年中心血管發(fā)病危險(xiǎn)較110/75mmHg水平者增加1倍以上。血壓120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg中年人群10年成為高血壓患者的比例分別達(dá)45%和64%。,影響高血壓患者預(yù)后的因素,ESC/ESH,四、血壓的定義與分類,對(duì)1999年指南相應(yīng)內(nèi)容的更新主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： 危險(xiǎn)因素增加了“腹部肥胖”，突出強(qiáng)調(diào)了它是“代謝綜合征”的重要體征之一。 糖尿病被列在單獨(dú)一欄，主要是為了強(qiáng)調(diào)它作為危險(xiǎn)因素的

9、重要性（與非糖尿病病人相比，至少使危險(xiǎn)增加了1倍） 微量白蛋白尿也被視為靶器官損害的征象之一，而蛋白尿是腎臟疾病（并存臨床情況)的表現(xiàn)之一。,四、血壓的定義與分類,血清肌酐輕度升高（107-133mol/L,1.2-1.5mg/dl）是靶器官損害的特征之一；而血清肌酐男133mol/L(1.5mg/dl）、女 124mol /L (1.4mg/dl）則為腎功能不全，被歸為并存臨床情況； C-反應(yīng)蛋白已被列為危險(xiǎn)因素（或標(biāo)志物），因?yàn)樵絹碓蕉嗟淖C據(jù)表明， C-反應(yīng)蛋白預(yù)測(cè)心血管事件的能力至少與低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）一樣強(qiáng)，而且還與“代謝綜合征”密切相關(guān)； 靶器官損害中刪除視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍

10、性或局灶性狹窄，因?yàn)檫@種征象在50歲以上的人群中十分普遍，但眼底的出血和滲出以及視乳頭水腫仍被歸為并存的臨床情況。,心血管危險(xiǎn)水平分層,血壓（mmHg） 其它危險(xiǎn)因素 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110 I 無其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 II 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危 III3個(gè)危險(xiǎn)因素 或靶器官損害 高危 高危 很高危 或糖尿病 IV 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危,五、高血壓的治療,治療目標(biāo) 高血壓病人的首要治療目標(biāo)是最大程度的降低長(zhǎng)期心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。

11、這需要治療所有已明確的可逆的危險(xiǎn)因素，包括吸煙、血脂異常和糖尿病，在治療高血壓的同時(shí)，還要合理控制并存臨床情況。 根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，建議普通高血壓病人的血壓均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和腎病患者的血壓則應(yīng)降至130/80mmHg以下；老年人收縮壓降至150 mmHg以下，如能耐受，還可以進(jìn)一步降低。,降壓治療的實(shí)施過程,對(duì)高血壓患者臨床評(píng)價(jià)后，首先進(jìn)行危險(xiǎn)性水平分層（低危、中危、高危、很高危） 所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施 制定降壓藥治療計(jì)劃，確定血壓控制目標(biāo)值 很高危、高危患者：開始藥物治療 中危：隨訪監(jiān)測(cè)3-6個(gè)月，如果血壓仍然升高開始藥物治療 低危：隨訪監(jiān)測(cè)3-12個(gè)月，

12、如果血壓仍然升高開始藥物治療 治療隨訪，調(diào)整治療方案,五、高血壓的治療,改善生活方式（非藥物治療） 改善生活方式在任何時(shí)候?qū)θ魏尾∪耍òㄑ獕簽檎８咧岛托枰幬镏委煹牟∪耍┒际且环N合理的治療，其目的是降低血壓、控制其他危險(xiǎn)因素和并存臨床情況。 改善生活方式對(duì)降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用已得到廣泛認(rèn)可，所有病人都應(yīng)采用，這些措施包括：戒煙、減輕體重、減少過多的酒精攝入、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、減少鹽的攝入量、多吃水果和蔬菜，減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量以及減輕精神壓力，保持心理平衡。,五、高血壓的治療,降壓藥物的治療原則 采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，如有效而不滿意，可逐步增加

13、劑量以獲得最佳療效。 為了有效防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，如此可防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。要達(dá)到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥。其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值50%，此類藥物還可增加治療的依從性。 為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。,常用抗高血壓藥物的聯(lián)合治療,實(shí)線相連為合理的組合。,JNC7強(qiáng)制性適應(yīng)證,* 治療決定于血壓高的類別. 對(duì)有體位性低血壓危險(xiǎn)的病人起始合并藥物治療應(yīng)加小心. 治療慢

14、性腎病或糖尿病病人的目標(biāo)血壓為 130/80mmHg.,高血壓伴下列疾病時(shí)的用藥選擇（JNC-VII）,- 推薦藥物 利尿劑 -阻滯劑 ACEI ARB CCB AA - 心衰 + + + + + 心梗后 + + + 冠心病 + + + + 糖尿病 + + + + + 慢性腎病 + + 預(yù)防卒中復(fù)發(fā) + + -,ESC/ ESH,慢性腎臟病的高血壓治療,腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓目標(biāo)值,1. 尿蛋白1克/日時(shí)，平均動(dòng)脈壓(MAP)應(yīng)控制達(dá) 92mmHg（125/75mmHg）以下； 2. 尿蛋白1克/日時(shí)， MAP應(yīng)控制達(dá)97mmHg（130/80mmHg）以下。 3. 其中收縮壓（及脈壓）降低更重要,

15、腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓藥物選擇,要能有效降低血壓 常首選長(zhǎng)效降壓藥 常需多種降壓藥配伍應(yīng)用 如果不能將血壓降達(dá)目標(biāo)值，即不能有效保護(hù)靶器官,腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓藥物選擇,要盡量少影響糖、脂及嘌呤代謝 腎實(shí)質(zhì)性高血壓病人伴有高脂血癥、高尿酸血癥或糖代謝紊亂時(shí)，應(yīng)十分注意降壓藥對(duì)這些代謝的影響。,腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓藥物選擇,要能有效地保護(hù)腎臟 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體拮抗劑（ARB) 鈣通道阻滯劑（CCB） 其它降血壓藥物,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,治療適應(yīng)證： 降低系統(tǒng)高血壓 減少尿蛋白排除 延緩腎功能損害進(jìn)展,降低腎小球內(nèi)“三高” 血壓依賴 間接效應(yīng) 腎小球血液動(dòng)力學(xué) 直接效應(yīng) 效

16、應(yīng) 非血壓依賴 改善通透性 非腎小球血液動(dòng)力 減少外基質(zhì)蓄積 學(xué)效應(yīng),血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,1.減低腎小球內(nèi)“三高” 2.改善腎小球?yàn)V過膜選 擇通透性 3.減少細(xì)胞外基質(zhì)蓄積,使用原則,一般原則： 一切ACEI均需從小量開始應(yīng)用，逐漸加量至起效 應(yīng)限制食鹽攝入量，否則減低ACEI療效,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,減少蛋白尿及延緩腎損害進(jìn)展： ACEI常需較大劑量（比降血壓藥量大） ACEI用藥時(shí)間要長(zhǎng)（常需數(shù)年） 應(yīng)用同時(shí)限制飲食中鹽攝入量,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,注意事項(xiàng) 腎功能不全者SCr 265mol/L(3mg/dl)時(shí)ACEI應(yīng)用存在爭(zhēng)議，若用需高度警惕高鉀血癥

17、,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,注意事項(xiàng) 所有患者服用ACEI期間應(yīng)監(jiān)測(cè)SCr及血鉀變化 用藥的最初2月宜每12周檢測(cè)1次,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,注意事項(xiàng) 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ACEI 單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄對(duì)側(cè)正?；颊呖捎茫鑿淖钚×坑闷?，并應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓及SCr 變化 脫水患者禁用ACEI。合用利尿劑時(shí)應(yīng)避免過度利尿脫水所導(dǎo)致的SCr異常升高 孕婦禁用,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,注意事項(xiàng) 血透患者應(yīng)用ACEI治療高血壓時(shí)，需注意所用ACEI藥物的蛋白結(jié)合率，結(jié)合率低者易被透析清除，需透析后服藥 ACEI與EPO并用，有可能影響EPO療效 ACEI與非甾體抗炎藥并用，可能影響A

18、CEI降壓療效，并導(dǎo)致SCr異常增高,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,血管緊張素（AT1）受體拮抗劑,ARB在治療高血壓上可能與 ACEI有相似 療效，還可能比 ACEI有如下優(yōu)點(diǎn)： 1.不抑制ACE，無刺激咳嗽副作用 2.療效不受A非ACE催化生成的影響 3.療效不受ACE基因多態(tài)性影響 4.促進(jìn)A與AT2受體結(jié)合發(fā)揮效應(yīng),血管緊張素（AT1）受體拮抗劑,腎臟局部作用上，ARB與ACEI可能有如下不同： 1.擴(kuò)張出、入球小動(dòng)脈強(qiáng)度的差異，ARB不如ACEI明顯 2.腎臟貯鉀作用 ARB 比 ACEI輕,鈣通道阻滯劑,有關(guān)雙氫吡啶類CCB保護(hù)腎臟作用的爭(zhēng)論： 降低系統(tǒng)高血壓降低腎小球內(nèi)高壓 擴(kuò)張入球小

19、動(dòng)脈 擴(kuò)張出球小動(dòng)脈 增加腎小球內(nèi)高壓,鈣通道阻滯劑,- 有無保護(hù)作用關(guān)鍵是能否 將血壓降達(dá)目標(biāo)值 如能將血壓控制達(dá)目標(biāo)值 即能有效保護(hù)腎臟,其它降血壓藥物,都具有血壓依賴性腎臟保護(hù)效應(yīng)，只要 把系統(tǒng)高血壓降達(dá)目標(biāo)值，均能延緩腎功 能損害進(jìn)展 當(dāng)用ACEI（或ARB）、利尿劑及雙氫吡 啶CCB降壓效果不佳時(shí)，可配合應(yīng)用這些 降壓藥治療,配伍原則,首選 ACEI+小劑量利尿劑（排鈉、減少容積負(fù)荷） Crcl25ml/min(Cr1.8mg/dl)+襻利尿劑（速尿、 丁脲胺),降壓效果不滿意 ACEI+小劑量利尿劑CCB 降壓效果仍不滿意 ACEI+小劑量利尿劑CCB基礎(chǔ)上 心率快阻滯劑或及阻滯劑 心率慢將非雙氫