1、眩暈診治最新進(jìn)展,內(nèi)科醫(yī)生,頭暈,眩暈,Diagnose?,頸椎病或頸性眩暈,椎基底動(dòng)脈供血不足 眩暈癥,耳科醫(yī)生,骨科醫(yī)生,美尼爾（梅尼埃?。?中醫(yī)醫(yī)師,腎虛、陽(yáng)虛、陰虛、氣虛 血虛都是虛！,內(nèi) 容,一 頭暈生理 二 頭暈分類 三 頭暈診斷 四 頭暈治療 五 常見(jiàn)病因 六 疾病特點(diǎn) 七 病例分析,內(nèi) 容,一 頭暈生理 二 頭暈分類 三 頭暈診斷 四 頭暈治療 五 常見(jiàn)病因 六 疾病特點(diǎn) 七 病例分析,二、眩暈的相關(guān)解剖和生理,（一）平衡四聯(lián)系統(tǒng) （二）前庭神經(jīng)解剖概述 （三）前庭感受器的解剖和生理 （四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖,（一）平衡四聯(lián)系統(tǒng),生理狀況：人體在空間中的自身定向和平衡，主要通

2、過(guò)視覺(jué)系統(tǒng)、肌腱關(guān)節(jié)本體感覺(jué)系統(tǒng)、前庭感覺(jué)系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)等功能上的合作，并在大腦皮層的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下共同完成（見(jiàn)后圖）。 病理狀況：上述四者中的任一系統(tǒng)或/和大腦皮層感覺(jué)中樞發(fā)生病變時(shí)，將導(dǎo)致四者的神經(jīng)沖動(dòng)不能在大腦協(xié)調(diào)一致，從而導(dǎo)致眩暈和頭暈。,（一）平衡四聯(lián)系統(tǒng),前庭系統(tǒng),小腦系統(tǒng),視覺(jué)系統(tǒng),本體感覺(jué)系統(tǒng),大腦,（一）平衡四聯(lián)系統(tǒng),單純視覺(jué)系統(tǒng)、本體感覺(jué)系統(tǒng)、小腦系統(tǒng)（絨球小結(jié)葉除外）病變患者，很少以眩暈，而多為頭暈為主訴就診。 前庭系統(tǒng)病變所致眩暈最常見(jiàn)、最顯著和最重要。是本課件討論重點(diǎn)。,前庭性眩暈,前庭神經(jīng)通路,（二）前庭神經(jīng)的解剖概述,前庭神經(jīng)起自內(nèi)耳前庭神經(jīng)節(jié)的雙極細(xì)胞（一級(jí)神經(jīng)元）

3、，其周圍突分布于三個(gè)半規(guī)管的壺腹、橢圓囊和球囊，感受身體和頭部的空間移動(dòng)。 中樞突組成前庭神經(jīng)，和蝸神經(jīng)一起經(jīng)內(nèi)耳孔入顱腔，終止于腦橋和延髓的前庭神經(jīng)核群（二級(jí)神經(jīng)元）。 發(fā)出的纖維一小部分經(jīng)過(guò)小腦下腳止于小腦的絨球及小結(jié)。由前庭外側(cè)核發(fā)出的纖維構(gòu)成前庭脊髓束，止于同側(cè)前角細(xì)胞，調(diào)節(jié)軀體平衡。 來(lái)自其他前庭神經(jīng)核的纖維加入內(nèi)側(cè)縱束，與眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核和上部頸髓建立聯(lián)系，調(diào)節(jié)眼球和頸肌反射性活動(dòng)。,前庭神經(jīng)節(jié)的雙極細(xì)胞,三個(gè)半規(guī)管壺腹嵴和橢圓囊、球囊囊斑 （前庭神經(jīng)末梢感受器）,前庭神經(jīng)核群,小腦絨球及小結(jié),前庭脊髓束 前庭紅核小腦脊髓束 前庭網(wǎng)狀脊髓束 前庭迷走神經(jīng)束,內(nèi)側(cè)縱束 （調(diào)節(jié)眼球和頸肌

4、反射性活動(dòng)）,顳上回前庭投射區(qū),調(diào)節(jié)身體平衡,植物神經(jīng)癥狀,前庭神經(jīng)及投射通路,（三）前庭感受器的解剖和生理,處于后方的三個(gè)半規(guī)管 處于中間的前庭（橢圓囊和球囊） 處于前方的耳蝸,外耳,中耳,半規(guī)管,前庭,耳蝸,內(nèi)耳,右耳解剖,內(nèi)耳解剖,前庭感受器,（三）前庭感受器的解剖和生理,橢圓囊和球囊囊斑 三個(gè)半規(guī)管壺腹嵴,（三）前庭感受器的解剖和生理,半規(guī)管的解剖 三個(gè)相互垂直半環(huán)狀結(jié)構(gòu)。據(jù)所在空間位置分為：外（水平）半規(guī)管、上（垂直）半規(guī)管和后（垂直）半規(guī)管。 每個(gè)半規(guī)管的一端膨大部分為壺腹，內(nèi)含壺腹嵴,為前庭感受器。,三個(gè)半規(guī)管,前庭神經(jīng)纖維,壺腹,（三）前庭感受器的解剖和生理,半規(guī)管的解剖,三個(gè)

5、半規(guī)管空間相互垂直,30,半規(guī)管空間位置與顳骨巖部關(guān)系,（三）前庭感受器的解剖和生理,半規(guī)管壺腹嵴細(xì)微解剖 每個(gè)壺腹內(nèi)有一個(gè)嵴狀隔橫跨其中，即壺腹嵴。 壺腹嵴由含支柱細(xì)胞和感覺(jué)細(xì)胞的神經(jīng)上皮組成，毛細(xì)胞的纖毛較長(zhǎng)并突入嵴帽內(nèi)。嵴帽是一種膠質(zhì)膜。,壺腹嵴放大圖,半規(guī)管-壺腹嵴-毛細(xì)胞-前庭神經(jīng)纖維,膠質(zhì)的嵴帽,毛細(xì)胞,（三）前庭感受器的解剖和生理,半規(guī)管壺腹嵴生理功能 三個(gè)半規(guī)管相互垂直，頭或身體做前后、左右、上下的成角運(yùn)動(dòng)時(shí)半規(guī)管內(nèi)內(nèi)淋巴液發(fā)生流動(dòng)，刺激壺腹嵴內(nèi)毛細(xì)胞，通過(guò)前庭神經(jīng)傳入通路使大腦感知三維空間的運(yùn)動(dòng)。 三個(gè)半規(guī)管司理人體的成角運(yùn)動(dòng)及加、減速度運(yùn)動(dòng)中的平衡功能。,毛細(xì)胞刺激-動(dòng)作電

6、位產(chǎn)生-前庭神經(jīng)傳導(dǎo),成角運(yùn)動(dòng)-內(nèi)淋巴流動(dòng)-刺激壺腹嵴,（三）前庭感受器的解剖和生理,橢圓囊、球囊的囊斑是人體重力和直線運(yùn)動(dòng)平衡的主要末梢感受器。,橢圓囊,球囊,囊斑,囊斑（耳石器）的解剖和生理,（三）前庭感受器的解剖和生理,（石灰質(zhì)顆粒）,（耳石膜）,（毛細(xì)胞）,（前庭神經(jīng)末梢）,神經(jīng)上皮（支持細(xì)胞+毛細(xì)胞）,囊斑（耳石器）微細(xì)解剖,（三）前庭感受器的解剖和生理,球囊囊斑角部,橢圓囊囊斑,球囊囊斑體部,右耳囊斑位置示意圖,外側(cè),前側(cè),背側(cè),（三）前庭感受器的解剖和生理,凡頭和身體姿勢(shì)的任何改變，如前后、上下和左右的直線運(yùn)動(dòng)和重力作用均可牽拉/壓迫刺激囊斑（耳石器），經(jīng)前庭神經(jīng)傳入中樞，使大腦

7、感知人體三維空間的運(yùn)動(dòng)。,頭前后直線運(yùn)動(dòng),體位改變耳石膜壓迫毛細(xì)胞,頭部靜止,頭前傾后仰,頭位變化耳石膜牽拉毛細(xì)胞,（三）前庭感受器的解剖和生理,（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖,前庭神經(jīng)節(jié)解剖 位于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)，為雙極神經(jīng)細(xì)胞（一級(jí)神經(jīng)元）。 其周圍突分布于三個(gè)半規(guī)管的壺腹嵴、橢圓囊和球囊的囊斑，中樞突組成前庭神經(jīng)。,周圍突,前庭神經(jīng)節(jié) (雙極細(xì)胞),中樞突 (前庭神經(jīng)),前庭神經(jīng)節(jié)及前庭神經(jīng),（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖,前庭神經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道段解剖 前庭神經(jīng)和蝸神經(jīng)組成位聽(tīng)神經(jīng)(第對(duì)顱神經(jīng)),經(jīng)內(nèi)耳孔入顱腔.,位聽(tīng)神經(jīng)穿過(guò)內(nèi)聽(tīng)道,內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)前庭神經(jīng)與其他顱神經(jīng)關(guān)系,內(nèi)聽(tīng)道,（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖,腦干前庭

8、神經(jīng)核 前庭神經(jīng)終止于腦橋和延髓的前庭神經(jīng)核群（二級(jí)神經(jīng)元）。前庭神經(jīng)核群發(fā)出上、下行纖維到達(dá)小腦、脊髓等結(jié)構(gòu)。,前庭神經(jīng)上核,前庭神經(jīng)內(nèi)側(cè)核,前庭神經(jīng)外側(cè)核,前庭神經(jīng)下核,（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖,同側(cè)前庭神經(jīng)核纖維小腦下腳絨球小結(jié)葉皮質(zhì)。 絨球小結(jié)葉皮質(zhì)小腦下腳投射到同側(cè)的前庭神經(jīng)核前庭脊髓束和內(nèi)側(cè)縱束。,絨球,小結(jié),絨球小結(jié)葉（前庭小腦）,（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖,內(nèi)側(cè)縱束：起于前庭神經(jīng)核，止于運(yùn)動(dòng)眼肌的核團(tuán)、副神經(jīng)核、頸髓前角細(xì)胞。功能：轉(zhuǎn)頭、轉(zhuǎn)眼的協(xié)同運(yùn)動(dòng)和 眼肌的前庭反射（如眼球震顫）。 前庭脊髓束、前庭紅核小腦脊髓、前庭網(wǎng)狀脊髓束、前庭迷走神經(jīng)束功能為調(diào)節(jié)身體平衡。,內(nèi)側(cè)縱束

9、和前庭脊髓束,（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖,顳上回前庭投射區(qū),前庭感覺(jué)皮層投射區(qū),（四）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路解剖,前庭神經(jīng)系統(tǒng)功能總結(jié) 凡人體頭位和姿勢(shì)的改變均可刺激相互垂直的三個(gè)半規(guī)管壺腹嵴和三個(gè)囊斑耳石器,毛細(xì)胞受刺激產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)前庭神經(jīng)傳入腦干、小腦、大腦、脊髓等神經(jīng)結(jié)構(gòu)，通過(guò)一系列的神經(jīng)反射，引起反射性的眼球、頸部、軀干和肢體肌張力變化以維持平衡和視力清晰。 保證人體在任一動(dòng)態(tài)、靜態(tài)瞬間新的平衡和任一體位中的視力清晰。,內(nèi) 容,一 頭暈生理 二 頭暈分類 三 常見(jiàn)病因 四 疾病特點(diǎn) 五 頭暈診斷 六 頭暈治療 七 病例分析,頭昏腦脹、昏沉沉,眩暈前庭系統(tǒng)疾病 失衡神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄉ罡杏X(jué)、小

10、腦變性、雙側(cè)前庭病） 暈厥前循環(huán)系統(tǒng)疾病 頭暈（頭重腳輕）內(nèi)科疾病或精神疾病 當(dāng)病人主訴腦子漂浮感、腦子一片空白、頭部憋脹、感覺(jué)血 往上涌、腦子不清楚時(shí)，常常代表精神性問(wèn)題居多,內(nèi) 容,一 頭暈生理 二 頭暈分類 三 常見(jiàn)病因 四 疾病特點(diǎn) 五 頭暈診斷 六 頭暈治療 七 病例分析,眩暈的常見(jiàn)病因（掌握7個(gè)病）,梅尼埃?。∕eniere disease, M） 偏頭痛性眩暈 (前庭性偏頭痛) (Migraine, M) 良性發(fā)作性位置性眩暈（耳石征） (Benign Paroxysmal Positional Vertigo, BPPV,B) 精神性眩暈: 焦慮抑郁狀態(tài)、驚恐發(fā)作等 (Psyc

11、hogenic, P) 前庭陣發(fā)癥(Vestibular paroxysm, V) 后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia, P） 前庭神經(jīng)(元)炎 (Vestibular neuronitis, V),m m b p v- pv,妹妹別騙我!騙我？！,怎么沒(méi)有大家熟悉的頭暈的三個(gè)常見(jiàn)“疾病”？,“椎基底動(dòng)脈供血不足”？ 診斷已成垃圾桶 國(guó)外已無(wú)此診斷名稱，國(guó)內(nèi)很多專家也反對(duì) “眩暈癥” 根本就沒(méi)有這個(gè)診斷！ “頸性眩暈”？ 證據(jù)不足，屬于頭暈的罕見(jiàn)原因，故不要輕易診斷 故也沒(méi)有理由將頸椎片作為頭暈的必要檢查 中年以上均有不同程度頸椎增生 學(xué)習(xí)眩暈從忘記頸性眩

12、暈開(kāi)始,梅尼埃病-m 病因:膜迷路積水 表現(xiàn)：四主癥(眩暈、耳鳴、耳聾、耳脹) 眩暈（反復(fù)發(fā)作（2次），每次20分鐘-24小時(shí)） 耳鳴 耳聾 (隨發(fā)作次數(shù)而明顯) 耳悶脹感 輔助檢查 溫度試驗(yàn)：半規(guī)管功能低下 純音電測(cè)聽(tīng)：低頻受損,偏頭痛相關(guān)性眩暈（MRV）-m ( Neuhauser 2008診斷標(biāo)準(zhǔn)) 肯定性： A眩暈 至少5次中度以上眩暈，持續(xù)時(shí)間5分鐘至72小時(shí)。 B偏頭痛 既往或現(xiàn)在有符合ICHD-2的偏頭痛發(fā)作。 C相關(guān)性 在至少一半的前庭發(fā)作中伴隨1項(xiàng)或多項(xiàng)偏頭痛表現(xiàn)： 偏頭 痛樣頭痛（伴有至少2項(xiàng)以下特性：?jiǎn)蝹?cè)、搏動(dòng)性、中重度、日 常體力活動(dòng)加重癥狀）； 畏光； 畏聲； 視覺(jué)先

13、兆。,( Neuhauser 2008診斷標(biāo)準(zhǔn)) 很可能： A 中度以上眩暈。 B 下列4點(diǎn)中至少一項(xiàng)： 有偏頭痛發(fā)作史 某一次眩暈發(fā)作時(shí)出現(xiàn)偏頭痛樣的頭痛； 偏頭痛特異性誘發(fā)因素誘發(fā)如：特定食物（奶酪）、睡眠不規(guī)則、激素水平（月經(jīng)期前后頭暈）改變； 頭暈發(fā)作時(shí)偏頭痛預(yù)防藥物（如曲坦類）有效。,良性發(fā)作性位置性眩暈-b 頭位變化時(shí)出現(xiàn)眩暈（躺下、坐起、翻身） 發(fā)作時(shí)間特點(diǎn): 不超過(guò)一分鐘 無(wú)聽(tīng)力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感 聽(tīng)力檢查及溫度試驗(yàn)正常 注意誘發(fā)與加重的區(qū)別,精神性眩暈或頭暈-p “眩暈” 時(shí)間可長(zhǎng),呈持續(xù)性無(wú)變化，也可短暫 伴隨癥候多(軀體化癥狀) 受外界及情緒變化影響大 患者愿意找到客觀病

14、因:頸椎病或供血不足 愿意窮盡檢查和藥物治療 應(yīng)行精神狀態(tài)評(píng)估,Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.,前庭陣發(fā)癥v 眩暈反復(fù)發(fā)作 體位改變可誘發(fā)或加重（但非固定的體位） 時(shí)間較短：數(shù)秒或數(shù)分鐘 可伴耳鳴耳聾等聽(tīng)力異常 頭MRI可見(jiàn)到小腦前下動(dòng)脈與前庭蝸神經(jīng)交叉壓迫（但非診斷所必須） 過(guò)度換氣試驗(yàn)可誘發(fā)眩暈發(fā)作 最常見(jiàn)的檢測(cè)BAEP（腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位）病側(cè)1波與3波的潛伏期明顯延長(zhǎng) 治療首選卡馬西平,后循環(huán)缺血p 中老年

15、患者，急性起病 有高血壓、糖尿病、冠心病等腦血管病危險(xiǎn)因素 眩暈首次發(fā)作 多伴嗆咳、復(fù)視、無(wú)力等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征 頭MRI可見(jiàn)到小腦或腦干病灶 后循環(huán)缺血指小腦或腦干的TIA或梗塞，而不是指椎基底動(dòng)脈供血不足,前庭神經(jīng)(元)炎v 發(fā)作前約1/3-1/2有上呼吸道感染史（可無(wú)感染史） 首次突然發(fā)作眩暈超過(guò)24小時(shí) 無(wú)耳聾及耳鳴 眩暈多在12周減弱，34周緩解 可有自發(fā)眼震 溫度試驗(yàn)：半規(guī)管麻痹或輕癱,內(nèi) 容,一 頭暈生理 二 頭暈分類 三 常見(jiàn)病因 四 疾病特點(diǎn) 五 頭暈診斷 六 頭暈治療 七 病例分析,重要的體格檢查-眼震的檢查,眼睛是心靈的窗戶 眼睛也是眩暈診斷的窗戶 自發(fā)性眼震-外周和中

16、樞性病變均可出現(xiàn) 凝視性眼震-多位中樞，部分可見(jiàn)于急性前庭周圍性病變 甩頭試驗(yàn)-外周 位置性眼震- 眼球運(yùn)動(dòng)（平滑跟蹤實(shí)驗(yàn)、掃視、 VOR（眼前庭反射）抑制）-異常時(shí)提示中樞性,重要的體格檢查-姿勢(shì)步態(tài)的檢查,Romberg征 直線及轉(zhuǎn)身行走 原地踏步走,內(nèi) 容,一 頭暈生理 二 頭暈分類 三 常見(jiàn)病因 四 疾病特點(diǎn) 五 頭暈診斷 六 頭暈治療 七 病例分析,VN（前庭神經(jīng)元炎）治療,治療：皮質(zhì)激素：2種方法 1 強(qiáng)的松20mgtid, 5天后20mg，3天后10mg3天 2 甲強(qiáng)100mg/天，每4天減20mg 3 敏使朗2片tid（6mg/片）,內(nèi) 容,一 頭暈生理 二 頭暈分類 三 常見(jiàn)

17、病因 四 疾病特點(diǎn) 五 頭暈診斷 六 頭暈治療 七 病例分析,病歷 1,52歲男患，主因“突發(fā)眩暈6小時(shí)” 晨起向左翻身出現(xiàn)眩暈，數(shù)秒鐘好轉(zhuǎn)。 一年前有類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動(dòng)脈供血不足。 查體正常。 查頭CT、心電圖未見(jiàn)異常。 診斷？,病例2,65歲女患，主因“發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐三年” 三年前無(wú)誘因發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐，發(fā)作時(shí)畏光、畏聲，喜靜，有時(shí)伴眼前視物模糊。不伴頭痛，眩暈與頭位置變化關(guān)系不大，每次發(fā)作2-3小時(shí)，休息后可緩解。長(zhǎng)期被診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足。 查體正常。 頭核磁：腔梗。 如何診斷?,病歷 3,72歲男患，主因“心慌、胸悶1天，頭暈半天” 。 1天前無(wú)誘因出

18、現(xiàn)心慌、胸悶，伴雙側(cè)肩背悶痛不適，夜間可平臥休息，十分鐘后癥狀減輕，次日上午行ECG檢查時(shí)，突然發(fā)作性眩暈，體位變化時(shí)明顯，持續(xù)數(shù)分鐘自行緩解。 查體：可見(jiàn)水平眼震，雙手指鼻欠穩(wěn)準(zhǔn)，余正常。 診斷？,CT檢查結(jié)果正常。 如何診斷？,立即給予手法復(fù)位，但癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。次日，患者感周身大汗，頭暈、惡心癥狀加重，行走不穩(wěn)；且出現(xiàn)嗜睡表現(xiàn)。請(qǐng)問(wèn)該如何考慮？進(jìn)行什么檢查？,病例4,64歲男患 主因“發(fā)作性頭暈5年” 頭暈持續(xù)1天緩解，到第5天出現(xiàn)耳悶，好像自己堵著耳朵說(shuō)話，約1天后緩解。 既往曾有類似發(fā)作。 頭MRI及腰穿均正常。 診斷？,患者女性,60歲,反復(fù)頭暈一年半. 頭暈開(kāi)始,一周數(shù)次,以后逐漸加重,每日都暈。 頭暈與位置也有關(guān),有時(shí)覺(jué)眩暈,有時(shí)覺(jué)頭暈,有時(shí)也伴有心慌發(fā)作。 外院診斷:頸椎病伴頸性頭暈, 椎基底動(dòng)脈供血不足 診斷？,病例5（海軍總醫(yī)院病例）,自述無(wú)明顯抑郁及焦慮。 精神狀態(tài)評(píng)價(jià):無(wú)抑郁,中度焦慮 最后診斷:歇斯底里狀態(tài),病例6,58歲男患，反復(fù)頭暈三周。 三周來(lái)每天行走200米左右或騎摩托車一段時(shí)間就頭暈，約十分鐘好轉(zhuǎn)。無(wú)頭痛及耳鳴，頭暈與體位無(wú)關(guān)。 診斷？,男性，55歲，自發(fā)性反復(fù)眩