1、,羊 水 量 異 常 陳 水 鳳 2016.06.27,本節(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容的重點(diǎn)：羊水過(guò)多和羊水過(guò)少的產(chǎn)生原因及其對(duì)母兒的危害以及處理要點(diǎn),妊娠期凡能引起羊水產(chǎn)生和吸收失衡的因素,均可導(dǎo)致羊水過(guò)多或羊水過(guò)少,第一節(jié) 羊水過(guò)多,羊水過(guò)多的定義 妊娠期間羊水量超過(guò)2000ml稱(chēng)為羊水過(guò)多（polyphdromnios）。發(fā)生率為0.5%-1%，羊水量在數(shù)日內(nèi)急劇增多稱(chēng)為急性羊水過(guò)多，羊水量在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)緩慢增多稱(chēng)為慢性羊水增多。羊水過(guò)多時(shí)，外觀、形狀與正常者并無(wú)差異。,羊水過(guò)多的病因, 約1/3羊水過(guò)多的原因不明，稱(chēng)為特發(fā)性羊水過(guò)多。2/3的羊水過(guò)多可能與胎兒畸形及妊娠合并癥、并發(fā)癥有關(guān)。下面逐一講解：,

2、羊水過(guò)多的病因（一）,胎兒畸形 羊水過(guò)多孕婦中約25%合并胎兒畸形，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形和消化道畸形常見(jiàn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形多見(jiàn)于無(wú)腦兒、脊柱裂等神經(jīng)管缺陷，因腦脊膜暴露，脈絡(luò)膜組織增殖，滲出液增加導(dǎo)致羊水過(guò)多，以及胎兒缺乏中樞吞咽功能，無(wú)吞咽反射，同時(shí)抗利尿激素缺乏，導(dǎo)致尿量增多，使羊水過(guò)多增加。消化道畸形以食管及十二指腸閉鎖最常見(jiàn)，因胎兒不能吞咽羊水，導(dǎo)致羊水積聚而發(fā)生羊水過(guò)多，18-三體、21-三體、13三體胎兒可出現(xiàn)吞咽羊水障礙，引起羊水過(guò)多。,羊水過(guò)多的病因（二）,多胎妊娠 雙胎妊娠的羊水過(guò)多發(fā)生率約為單胎妊娠的10倍，以單卵雙胎居多，此時(shí)兩個(gè)胎兒間血液循環(huán)相互溝通，占優(yōu)勢(shì)胎兒（多為體重

3、較大胎兒）的循環(huán)血量多，尿量增加，使羊水形成過(guò)多。,羊水過(guò)多的病因（三）,胎盤(pán)、臍帶病變 胎盤(pán)絨毛血管瘤直徑1cm時(shí)，15%-30%合并羊水過(guò)多，巨大胎盤(pán)、臍帶帆狀附著也能導(dǎo)致羊水過(guò)多。,羊水過(guò)多的病因（四）,母兒血型不合 母兒血型不合時(shí)，胎兒免疫性水腫、胎盤(pán)絨毛水腫影響液體交換，導(dǎo)致羊水過(guò)多。,羊水過(guò)多的病因（五）,孕婦患病 糖尿病孕婦胎兒的血糖也增高，產(chǎn)生滲透性利尿及胎盤(pán)、胎膜滲出增加，使羊水過(guò)多。妊娠期高血壓疾病、急性病毒性肝炎、重度貧血時(shí)均容易發(fā)生羊水過(guò)多。,羊水過(guò)多的診斷,（1）急性羊水過(guò)多：較少見(jiàn)。多發(fā)生在妊娠20-24周。羊水急速增多，子宮于數(shù)日內(nèi)明顯增大，產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。產(chǎn)

4、婦感腹部脹痛，行動(dòng)不便，表情痛苦，因橫膈抬高出現(xiàn)呼吸困難，甚至發(fā)紺、不能平臥。檢查時(shí)見(jiàn)腹壁皮膚臨床表現(xiàn)： 緊繃發(fā)亮，嚴(yán)重者皮膚變薄，皮下靜脈清晰可見(jiàn)，巨大子宮壓迫下腔靜脈，影響靜脈回流，出現(xiàn)下肢及外陰部水腫及靜脈曲張。子宮明顯大于妊娠月份，胎位不清，胎心遙遠(yuǎn)或聽(tīng)不清。,羊水過(guò)多的診斷,臨床表現(xiàn) （2）慢性羊水過(guò)多 較多見(jiàn)，多發(fā)生在妊娠晚期，數(shù)周內(nèi)羊水緩慢增多，癥狀較緩和，孕婦多能適應(yīng)，僅感腹部增大較快，臨床上無(wú)明顯不適或僅出現(xiàn)輕微壓迫癥狀，如胸悶、氣急，但能忍受。測(cè)量子宮長(zhǎng)度及腹圍大于同期妊娠，腹壁皮膚發(fā)亮、變薄。觸診時(shí)感腹壁張力大，有液體震顫感，胎位不清，胎心遙遠(yuǎn)。,羊水過(guò)多的診斷,輔助檢查

5、 （1）B型超聲檢查：是羊水過(guò)多的重要輔助檢查方法，能了解羊水量及胎兒情況。如無(wú)腦兒、脊柱裂、胎兒水腫及雙胎等。B型超聲診斷羊水過(guò)多的診斷標(biāo)準(zhǔn)有兩個(gè)：測(cè)量羊水最大暗區(qū)垂直深度（羊水池）（amniotic fluid volume ,AFV）：8cm診斷為羊水過(guò)多，其中8-11cm為輕度羊水過(guò)多，12-15cm為中度羊水過(guò)多，15cm為重度羊水過(guò)多。 計(jì)算羊水指數(shù)（amniotic fluid index,AFI）：將孕婦腹部經(jīng)臍橫線(xiàn)與腹白線(xiàn)作為標(biāo)志線(xiàn)，分為4個(gè)區(qū)，4個(gè)區(qū)羊水最大暗區(qū)垂直深度之和，即為羊水指數(shù)。 25診斷為羊水過(guò)多，其中，25-35cm為輕度羊水過(guò)多，36-45cm為中度羊水過(guò)多

6、，45為重度羊水過(guò)多，也有人認(rèn)為AFI大于該孕周的3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或大于第97.5百分位較為恰當(dāng)。經(jīng)比較，AFI明顯優(yōu)于AFV。,羊水過(guò)多的診斷,輔助檢查 （2）甲胎蛋白（alpha fetoprotein,AFP）測(cè)定：母血、羊水中AFP明顯增高提示胎兒畸形。胎兒神經(jīng)管畸形（無(wú)腦兒、脊柱裂）、上消化道閉鎖等羊水AFP均呈進(jìn)行性增加，羊水AFP平均值超過(guò)同期正常妊娠值3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，孕婦血清AFP平均值超過(guò)正常妊娠平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，有助于臨床診斷。,羊水過(guò)多的診斷,輔助檢查 （3）孕婦血糖檢查：必要時(shí)行葡萄糖耐量試驗(yàn)，以排除妊娠期糖尿病。 （4）孕婦血型檢查：胎兒水腫應(yīng)檢查孕婦RH、ABO血型，

7、排除母兒血型不合。 （5）胎兒染色體檢查：需排除胎兒染色體異常時(shí)，可做羊水細(xì)胞培養(yǎng)，或采集胎兒血培養(yǎng)，作染色體核型分析，了解染色體數(shù)目、結(jié)構(gòu)有無(wú)異常。,羊水過(guò)多的鑒別診斷,診斷羊水過(guò)多時(shí)，應(yīng)與葡萄胎、雙胎妊娠、巨大兒等相鑒別。,羊水過(guò)多對(duì)母兒的影響,對(duì)母體的影響 羊水過(guò)多時(shí)子宮張力增高，孕婦易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，是正常妊娠的3倍。胎膜早破、早產(chǎn)發(fā)生率增加，突然破膜宮腔內(nèi)壓力驟然降低，易并發(fā)胎盤(pán)早剝。子宮肌纖維伸展過(guò)度可可致產(chǎn)后子宮收縮乏力，產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯增多。,羊水過(guò)多對(duì)母兒的影響,對(duì)胎兒影響 胎位異常增多，破膜時(shí)多量羊水流出可引起臍帶脫垂、胎兒窘迫及早產(chǎn)。圍產(chǎn)兒死亡率是正常妊娠的7倍。

8、,羊水過(guò)多的處理,取決于胎兒有無(wú)畸形、孕周、及孕婦自覺(jué)癥狀嚴(yán)重程度。,羊水過(guò)多的處理,羊水過(guò)多合并胎兒畸形 一經(jīng)確診胎兒畸形、染色體異常，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。方法有：,羊水過(guò)多的處理（合并胎兒畸形）,（1）人工破膜引產(chǎn) 破膜時(shí)需注意：行高位破膜，宮頸評(píng)分7分，用穿刺針刺破胎膜1-2個(gè)小孔，使羊水緩慢流出，避免宮腔內(nèi)壓力驟然下降引起胎盤(pán)早剝。放羊水后腹部放置沙袋以防血壓驟降，甚至休克。羊水流出過(guò)程中密切觀察孕婦血壓、心率變化。嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意陰道流血及宮高變化，及早發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝。破膜后多能自然臨產(chǎn)，若12小時(shí)后仍未臨產(chǎn)，靜脈滴注縮宮素誘發(fā)宮縮。,羊水過(guò)多的處理（合并胎兒畸形）,（2）經(jīng)羊膜腔穿刺放

9、出適量羊水后，注入依沙丫啶50-100mg引產(chǎn)。,羊水過(guò)多的處理（合并正常胎兒）,（1）對(duì)孕周37周、胎肺不成熟者，應(yīng)盡量延長(zhǎng)孕周。自覺(jué)癥狀輕應(yīng)注意休息，低鹽飲食，左側(cè)臥位以改善子宮胎盤(pán)循環(huán)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。每周復(fù)查B超了解羊水指數(shù)及胎兒生長(zhǎng)情況，自覺(jué)癥狀嚴(yán)重應(yīng)經(jīng)腹羊膜腔穿刺放羊水，緩解壓迫癥狀，并可通過(guò)放出的羊水做L/S比值、羊水泡沫試驗(yàn)等確定胎肺成熟，在B型超聲監(jiān)測(cè)下，避開(kāi)胎盤(pán)部位，以15-18號(hào)腰椎穿刺針，經(jīng)腹羊膜腔穿刺放羊水，速度不宜過(guò)快，每小時(shí)500ml，一次放羊水量不超過(guò)1500ml。穿刺放羊水時(shí)，應(yīng)注意嚴(yán)格消毒預(yù)防感染，密切觀察孕婦血壓、心率、呼吸變化，監(jiān)測(cè)胎心，酌情給予鎮(zhèn)靜劑

10、預(yù)防早產(chǎn)。必要時(shí)3-4周再次放羊水，以降低宮腔內(nèi)壓力。,羊水過(guò)多的處理（合并正常胎兒）,（2）應(yīng)用前列腺素合成酶抑制劑：吲哚美辛有抗利尿作用。妊娠晚期羊水主要有胎兒尿液形成，抑制胎兒排尿能使羊水量減少。用量為吲哚美辛2.2-2.4mg/（kg.d）,分3次口服。用藥期間每周需做一次B型超聲監(jiān)測(cè)羊水量。有報(bào)道，吲哚美辛有使胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管閉合的作用，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。妊娠34周也不宜使用。,羊水過(guò)多的處理（合并正常胎兒）,（3）病因治療：積極治療糖尿病、妊娠期高血壓疾病等合并癥，母兒血型不合可以行宮內(nèi)輸血。 另外，羊水量反復(fù)增長(zhǎng)，自覺(jué)癥狀嚴(yán)重者，妊娠34W,胎肺已經(jīng)成熟，可終止妊娠，如胎肺未成熟，可在羊

11、膜腔內(nèi)注入地塞米松10mg促進(jìn)胎肺成熟，24-48小時(shí)后再考慮引產(chǎn)。,羊水過(guò)多的處理（合并正常胎兒）,（4）分娩期處理：妊娠足月或自然臨產(chǎn)，可行人工破膜，終止妊娠。此時(shí)應(yīng)警惕臍帶脫垂和胎盤(pán)早剝發(fā)生，若破膜后子宮收縮乏力，可靜脈滴注低濃度縮宮素加強(qiáng)宮縮，密切觀察產(chǎn)程。胎兒娩出后及時(shí)應(yīng)用縮宮素，預(yù)防產(chǎn)后出血發(fā)生。,第二節(jié) 羊水過(guò)少,妊娠晚期羊水量少于300ml者稱(chēng)為羊水過(guò)少（oligohydramnios）。發(fā)生率為0.4-4%。羊水過(guò)少?lài)?yán)重影響胎兒預(yù)后，羊水量少于 50ml，圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)88%，應(yīng)高度重視。,羊水過(guò)少的病因,羊水過(guò)少主要與羊水產(chǎn)生減少或羊水吸收、外漏增加有關(guān)。部分羊水過(guò)少原因

12、不明。常見(jiàn)原因有：,羊水過(guò)少的病因,胎兒畸形 以胎兒泌尿系統(tǒng)畸形為主，如胎兒腎缺如、腎發(fā)育不全、輸尿管或尿道梗阻引起少尿或無(wú)尿，導(dǎo)致羊水過(guò)少。 胎盤(pán)功能減退 過(guò)期妊娠、胎兒生長(zhǎng)受限、妊娠期高血壓疾病、胎兒退行性變均能導(dǎo)致胎盤(pán)功能減退，胎兒宮內(nèi)慢性缺氧引起胎兒血液重新分配，為保障胎兒腦和心臟血供，腎血流量降低，胎兒尿生成減少導(dǎo)致羊水過(guò)少。,羊水過(guò)少的病因,羊膜病變 有學(xué)者認(rèn)為某些原因不明的羊水過(guò)少與羊膜本身病變有關(guān)。 胎膜早破 羊水外漏速度超過(guò)羊水生成速度，導(dǎo)致羊水過(guò)少。 孕婦患病 孕婦脫水、血容量不足時(shí)，孕婦血漿滲透壓增高能使胎兒血漿滲透壓相應(yīng)增高，使尿液形成減少，孕婦服用某些藥物（如利尿劑、

13、吲哚美辛），也能引起羊水過(guò)少。,羊水過(guò)少的臨床表現(xiàn)及診斷,臨床表現(xiàn) 羊水過(guò)少的臨床癥狀多不典型。孕婦于胎動(dòng)時(shí)感腹痛，胎盤(pán)功能減退時(shí)常有胎動(dòng)減少。檢查見(jiàn)宮高腹圍較同期妊娠小，合并胎兒生長(zhǎng)受限更明顯，有子宮緊裹胎兒感。子宮敏感，輕微刺激可引發(fā)宮縮，臨產(chǎn)后陣痛明顯，且宮縮多不協(xié)調(diào)，陰道檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)前羊膜囊不明顯，胎膜緊貼胎兒先露部，人工破膜時(shí)羊水量極少。,羊水過(guò)少的診斷,B型超聲檢查 妊娠晚期最大羊水暗區(qū)垂直深度（AFV）2cm為羊水過(guò)少，1cm為嚴(yán)重羊水過(guò)少。羊水指數(shù)（AFI）8cm為可疑羊水過(guò)少，5cm診斷為羊水過(guò)少。B型超聲檢查能較早地發(fā)現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限，以及胎兒腎缺如、腎發(fā)育不全、輸尿管及尿道梗

14、阻等畸形。B型超聲檢查已成為確診羊水過(guò)少不可缺少的輔助檢查方法。,羊水過(guò)少的診斷,直接測(cè)量羊水量 破膜時(shí)羊水量少于300ml即可診斷為羊水過(guò)少。本法缺點(diǎn)是不能早期診斷。 胎心電子監(jiān)護(hù)儀檢查 羊水過(guò)少的主要威脅時(shí)臍帶及胎盤(pán)受壓，使胎兒儲(chǔ)備力減低，NST呈無(wú)反應(yīng)型，一旦子宮收縮臍帶受壓加重，出現(xiàn)胎心變異減速和晚期減速。 胎兒染色體檢查：可做羊水細(xì)胞培養(yǎng)，或胎兒臍帶血培養(yǎng)，作染色體核型分析，熒光定量PCR法快速診斷。,羊水過(guò)少對(duì)母兒影響,對(duì)胎兒影響 羊水過(guò)少?lài)a(chǎn)兒發(fā)病率及死亡率明顯增高。輕度羊水過(guò)少死亡率增高13倍，重度羊水過(guò)少?lài)a(chǎn)兒死亡率增高47倍，死因主要是胎兒缺氧和胎兒畸形。羊水過(guò)少發(fā)生在妊娠

15、早期，胎膜與胎體粘連造成胎兒畸形，甚至肢體短缺；發(fā)生在妊娠中、晚期，子宮外壓力直接作用于胎兒，引起胎兒肌肉骨骼畸形（如斜頸、曲背、手足畸形等）。先天性無(wú)腎所致的羊水過(guò)少可引起Potter綜合征預(yù)后極差，多數(shù)患兒娩出后即死亡。現(xiàn)已證實(shí)，妊娠期間吸入羊水有助于胎肺膨脹及發(fā)育，羊水過(guò)少可能導(dǎo)致肺發(fā)育不全。可見(jiàn)羊水過(guò)少是胎兒危險(xiǎn)的信號(hào)。,羊水過(guò)少對(duì)母兒影響,對(duì)孕婦的影響 手術(shù)產(chǎn)率和引產(chǎn)率增加,羊水過(guò)少的處理,根據(jù)胎兒有無(wú)畸形和孕周大小選擇治療方案,羊水過(guò)少的處理（一）,羊水過(guò)少合并胎兒畸形 一經(jīng)確診胎兒畸形，應(yīng)盡早終止妊娠，多選用經(jīng)腹羊膜腔穿刺注入依沙丫啶引產(chǎn)。,羊水過(guò)少的處理（二）, 羊水過(guò)少合并正常胎兒 尋找與去除病因，增加補(bǔ)液量，改善胎盤(pán)功能，抗感染，囑孕婦自數(shù)胎動(dòng)，進(jìn)行胎兒生物物理評(píng)分，B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)羊水量及臍動(dòng)脈收縮期最高血流速度與舒張期最低血流速度（S/D)的比值,胎兒電子監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況。 終止妊娠：妊娠已足月，應(yīng)終止妊娠。合并胎盤(pán)功能不良、胎兒窘迫或破膜時(shí)羊水少且胎糞嚴(yán)重污染，估計(jì)短時(shí)間不能結(jié)束分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，能顯著降低圍產(chǎn)