1、1,胸部損傷分類： 閉合性損傷胸膜腔不與外界相通 創(chuàng)傷性窒息 肺爆震傷 開放性損傷胸膜腔與外界相通,創(chuàng)傷性窒息,概述 外科最常見疾病之一 有20%的損傷死亡與胸外傷直接有關(guān),2,一、肋骨骨折,胸?fù)p傷中最為常見 成人、老人多發(fā) 第4-7肋最易骨折 病因：外來暴力 分類：單根、多根、多根多處骨折 病理性骨折,第4-7肋最易骨折,3,【病理生理】,氣、血胸 尖銳的肋骨斷端向內(nèi)移位 可刺破胸膜、肋間血管或肺組織氣、血胸 反常呼吸 多根多處骨折胸壁軟化 3、肺不張肺感染 劇痛不敢深呼吸、咳嗽肺不張、肺感染,反常呼吸,縱隔擺動,4,2020/9/24,4,肋骨骨折受力方向,5,6,【臨床表現(xiàn)】,癥狀： 胸

2、壁疼痛 呼吸困難 查體：受傷處胸壁腫脹、壓痛、觸及骨擦感、間接擠壓痛 多根多處肋骨折 傷側(cè)胸壁出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動，常伴有明顯呼吸困難 胸膜、肺、血管損傷：氣、血胸等 X線照片：可明確骨折及氣、血胸,7,【治療】,1、閉合性單處肋骨骨折 止痛劑 肋神經(jīng)阻滯 膠帶條或胸帶固定 2、連枷胸胸壁固定的方法有： 包扎固定法 牽引固定法 內(nèi)固定法 3、開放肋骨骨折 清創(chuàng)、內(nèi)固定、閉式引流、 探查術(shù),8,連枷胸胸壁固定的各種方法,9,10,11,二、氣 胸,1、閉合性氣胸 氣胸形成后，裂口自閉、或積氣壓迫肺裂口使之封閉，不再繼續(xù)漏氣 【臨床表現(xiàn)及診斷】 小量積氣：肺萎縮30%,無明顯癥狀 大量積氣：胸悶、氣促

3、 體檢：氣管向健側(cè)移位 叩診 鼓音 聽診 呼吸音減弱或消失 X線：積氣 肺萎陷 【治療】 小量氣胸：不需治療 大量氣胸：穿刺、閉式引流、抗感染,12,氣胸肺壓縮百分比,13,2、開放性氣胸： 胸腔與外界相通，氣體經(jīng)胸壁傷口隨呼吸自由出入胸膜腔 病理生理改變 1、肺被壓縮 由于患側(cè)胸膜腔和大氣直接相通，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓消失，肺被壓縮 2、縱隔左右撲動 另外呼氣與吸氣時兩側(cè)胸膜腔壓力交替變化，出現(xiàn)縱隔左右撲動，而影響靜脈血回流心臟 3、嚴(yán)重缺氧 含氧低的氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換，造成嚴(yán)重缺氧,14,開放性氣胸病生改變 1、肺被壓縮 2、縱隔左右撲動 3、嚴(yán)重缺氧,15,【臨床表現(xiàn)及診斷】,病人常有氣促、

4、呼吸困難和發(fā)紺，甚至休克 傷口開放者 呼吸時能聽到空氣出入胸膜腔的響聲 體檢 氣管向健側(cè)移位 叩診 呈鼓音 聽診 呼吸音減弱或消失 X線：積氣 肺萎陷 積血 氣管偏移,16,【治療】,緊急處理： 迅速封閉傷口 + 穿刺減壓 一般處理 吸氧、補(bǔ)液、清創(chuàng)、閉式引流 胸內(nèi)臟器傷：探查、抗感染,17,3、張力性氣胸,由于胸膜腔裂口處的活瓣作用 進(jìn)入胸膜腔空 氣不斷增多 壓力逐漸升高超過大氣壓患側(cè)肺萎陷、縱隔推向健側(cè)健側(cè)肺受擠壓呼吸循環(huán)嚴(yán)重障礙 皮下氣腫,18,【臨床表現(xiàn)及診斷】,極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴(yán)重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息 查體 視:傷側(cè)胸部飽滿 觸:皮下氣腫 叩: 高度鼓音 聽

5、: 呼吸音消失 X線：大量積氣 肺全部萎陷 氣管移向健側(cè),19,【治療】,緊急處理：粗針膠皮指套排氣法 外科處理：閉式引流術(shù) 探查修補(bǔ)：長時漏氣者,粗針膠皮指套排氣法,20,21,胸腔閉式引流術(shù)Thoracic closed drainage,排氣,排液,22,閉式引流注意事項(xiàng)Notes,1.引流管內(nèi)徑 1cm（排液） 2.引流瓶口不能全封閉 3.距胸壁切口60cm 4.引流管要求被水封閉，不能開放。,23,引流管內(nèi)徑 1cm,距胸壁切口60cm,引流管被水封閉,引流瓶口不能全封閉,24,三、血胸胸膜腔積血，稱為血胸,血胸常與氣胸同時存在，稱為血?dú)庑?25,胸膜腔內(nèi)血液來自： 肺組織裂傷 肋間

6、血管或胸廓內(nèi)血管損傷 心臟和大血管損傷 血胸一方面造成血容量減少，另一方面使肺受壓萎陷，對呼吸和循環(huán)功能均造成危害 凝固性血胸 膿胸,26,【臨床表現(xiàn)及診斷】,病情根據(jù)出血量、出血速度和病人體質(zhì)而有所不同 小量血胸(成人05L以下)，可無明顯癥狀 中量血胸(051L) 大量血胸(1L以上) 休克癥狀 面蒼、氣促、脈搏增快、血壓下降 查體：氣管向健側(cè)移位 叩診濁音 聽診呼吸音減弱或消失 X線：小量：肋膈角變鈍 大量：陰影 氣液平面 穿刺：抽出不凝固血液,27,2020/9/24,27,500ml,5001000ml,1000ml,小量血胸,中量血胸,大量血胸,損傷性血胸,28,血胸的分類,少量血

7、胸,中量血胸,大量血胸,29,氣液平面,30,出現(xiàn)下列征象提示胸腔進(jìn)行性出血：,脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降，經(jīng)輸血補(bǔ)液后血壓不回升或升高后又迅速下降 血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞壓積持續(xù)下降 胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但胸部X線檢查顯示胸膜腔陰影持續(xù)增大 閉式胸膜腔引流血液每小時超過200ml 連續(xù)3小時,31,【治療】,1、非進(jìn)行性血胸： 中等量：穿刺 閉式引流 抗感染 2、進(jìn)行性血胸： 抗休克同時剖胸探查 3、凝固性血胸 早期：剖胸清除血腫，防感染及機(jī)化 機(jī)化后：纖維板剝離術(shù) 感染后：按膿胸處理,32,閉式胸腔引流裝置,33,血胸閉式引流,34,腹部損傷 各種原因所致腹壁和（或）腹腔

8、臟器損傷。,第三節(jié) 腹部創(chuàng)傷Abdominal injury, 主要危險： 1 腹腔實(shí)性臟器或大血管損傷大出血休克 2 空腔臟器破裂腹腔感染 降低死亡率關(guān)鍵: 早期正確診斷和及時的適當(dāng)處理,概述,貫通傷 穿透傷 盲管傷 開放性 （銳、火器） 非穿透傷 腹部 損傷 單純腹壁傷 閉合性 （鈍性） 腹腔臟器傷 醫(yī)源性,【分類】,37,38,概述 【病因】,開放性損傷 銳器 火器 閉合性損傷 鈍性暴力 嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、什么內(nèi)臟傷取決下列因素: 1 暴力強(qiáng)度（單位面積受力大?。⑺俣?、硬度、著力部位、方向 2 解剖特點(diǎn) 3 內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài),腹腔臟器受傷機(jī)會 % 穿透傷（開放） 鈍性傷

9、（閉合） 肝 37 脾26.2 小腸 26 腎 24.2結(jié)腸 16.5 肝 16.2大血管 11 系膜 25系膜大網(wǎng)膜 9.5 胰 1.4 脾 7 膈 1.1 膈 5.5腎 5胰 3.5 十二指腸 2.5其 它,40,腹內(nèi)臟器損傷種類,1、空腔臟器損傷：胃、腸、膽囊、膀胱 腹膜炎為主要特點(diǎn) 2 、實(shí)質(zhì)性臟器損傷：脾、肝、腎 內(nèi)出血為主要特點(diǎn) 血性腹膜炎 3、血管破裂： 血性腹膜炎、腹膜后血腫、休克,41,【臨床表現(xiàn)】,1、腹壁損傷：腫痛、瘀斑、傷口 2、腹內(nèi)器官損傷 （挫傷） 3、空腔臟器破裂 腹膜炎、胃腸癥狀、氣腹為主要特點(diǎn) 4、實(shí)質(zhì)性臟器和血管破裂 內(nèi)出血休克為主要特點(diǎn) 注意多發(fā)傷（復(fù)雜）

10、！,42, 【診斷】,主要依據(jù)：受傷過程 體檢 開放性損傷（傷口） 閉合性損傷,43,【診斷】 1、閉合性腹部損傷,（1）有無內(nèi)臟傷? 1）詳細(xì)了解受傷史（時間、條件、傷情、處理） 2）觀察生命體征變化，并注意有無休克 3）全面而重點(diǎn)的體格檢查 4）必要的化驗(yàn)檢查, 凡有下列情況者應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷 1 早期出現(xiàn)休克 2 持性腹痛或進(jìn)行性加重伴胃腸道癥狀 3 明顯的腹膜剌激征 4 有氣腹或腹部有移動性濁音 5 嘔血、便血和血尿 6 直腸前壁有壓痛 波動感或指套有血,45,（2）哪類臟器損傷？ 1） 首先確定哪一類臟器損傷？ 實(shí)質(zhì)器官損傷： 以內(nèi)出血為主 空腔臟器損傷： 以腹膜炎為主, 有惡心

11、嘔吐、便血、氣腹者 -胃腸損傷 排尿困難、血尿、外陰牽扯痛者 -泌尿系損傷 有肩部牽扯痛 -上腹臟器尤其肝脾破裂多見 有下位肋骨骨折 -肝和脾破裂 骨盆骨折-直腸、尿道損傷,2） 什么臟器損傷？,1) 腹內(nèi)某種臟器多處破裂 2) 腹內(nèi)有二個以上臟器損傷 3) 合并腹部以外臟器損傷 4) 腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器 診治中應(yīng)強(qiáng)調(diào)全局觀點(diǎn) 避免漏診 杜絕嚴(yán)重后果發(fā)生, （3）、 是否有多發(fā)性損傷？, 1）診斷性腹腔穿刺和灌洗 2）影像學(xué)檢查： X線 B超 CT 3）腹腔鏡： 4）嚴(yán)密觀察, 4、診斷有困難 ?,49,診斷穿刺注意點(diǎn),穿刺點(diǎn) 有腸梗阻時不宜 進(jìn)針方法 退針時回抽 需重穿時退回皮下后方向

12、再刺,穿刺點(diǎn),穿刺點(diǎn),50,腹腔灌洗,51,A 灌洗液含有肉眼血液 膽汁 胃腸內(nèi)容物 尿液 B 顯微鏡下RBC100109/L WBC0.5109/L C 淀粉酶100 Somogyi單位 D 灌洗液中發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌,診斷性腹腔灌洗術(shù)：, 1）診斷性腹腔穿刺和灌洗 2）影像學(xué)檢查： X線 B超 CT 3）腹腔鏡： 4）嚴(yán)密觀察, 4、診斷有困難 ?,54,55,56,腹腔鏡手術(shù), 4）嚴(yán)密觀察 測 BP、P、R 1次/15-30分 檢查腹部體征 1次/30分 測RBC、HB和紅C壓積 1次/30-60分、復(fù)查WBC 必要時重復(fù) 診斷性腹穿或腹腔灌洗 注意事項(xiàng): 觀察期三不(不隨便搬動患者,不注射止

13、痛針、不給飲食),觀察期間處理: 擴(kuò)容防休克 廣譜抗菌素 明顯腹脹時胃腸減壓,59,2、開放性腹創(chuàng)傷,同閉合性損傷診斷 是否有穿透 胃腸內(nèi)容物流出 器官脫出,救治原則： 生命第一 強(qiáng)調(diào)全局觀念 治療順序: 心肺復(fù)蘇、窒息明顯外出血開放 和張力性氣胸休克（實(shí)質(zhì)空腔器官）處理顱 腦外傷處理四肢創(chuàng)傷 抗休克 + 剖腹止血 閉合損傷未排除內(nèi)臟傷 及早手術(shù)探查 穿透傷脫出物處理,【治療】,61,內(nèi)臟脫出包扎法,62,2、非手術(shù)治療 （1）禁食、禁水、胃腸減壓 （2）營養(yǎng)支持 維持水電平衡 （3）防感染和休克 （4）對癥處理 疼痛處理,3、手術(shù)治療 （1）清創(chuàng)術(shù)：脫出物處理 （2）剖腹探查術(shù),64,1）手術(shù)指征： 穿透性腹損傷 肯定或疑有內(nèi)臟傷者 各盲管傷 胃腸出血 經(jīng)抗休克不好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化 腹穿陽性及膈下游離氣體,65,2）手術(shù)要點(diǎn) 麻醉：氣管插管 全麻 切口： 就近切口便于探查 原則: 先止血、后修補(bǔ)、清理、引流 腹腔有內(nèi)出血探查順序參考 1 、根據(jù)受傷史和體征確定 ： 2、溢氣、凝血塊集