1、,膽 道 鏡,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,一、概述,1.硬性膽道鏡（1）膽管鏡 （2）膽囊鏡 2.軟性膽道鏡（纖維膽道鏡）： （1）纖維膽管鏡 （2）子母鏡,膽道鏡分類(lèi)：,1）膽管鏡： 呈L形，壁長(zhǎng)：18cm,橫臂長(zhǎng)7cm.外徑 8mm 2）膽囊鏡： 配有鏡鞘，側(cè)方有目鏡， 外徑12mm，內(nèi)有直徑7.5mm孔道。 超聲發(fā)生器工作頻率27000Hz， 超聲探頭：長(zhǎng)400mm，外徑5.5mm， 中央孔道：4mm。 手術(shù)器械：,硬性膽道鏡：,（1）子母鏡： 1)、十二指腸鏡：14.5mm，孔道5.5mm 2)、子鏡：2.84.0mm，孔道1.7mm 雙向轉(zhuǎn)角，向上160度，向下100度 （2）纖維膽

2、管鏡：工作長(zhǎng)3545cm, 外徑3.54.9mm， 孔道1.22.2mm， 視野：120度，景深：350mm,軟性膽道鏡（纖維膽道鏡）：,1、術(shù)前膽道鏡（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡）； 2、術(shù)中膽道鏡； 3、術(shù)后膽道鏡； 4、經(jīng)口膽道鏡（子母鏡）。,膽 鏡 技 術(shù) 分 類(lèi),一、術(shù) 后 膽 道 鏡,1.適應(yīng)癥,1、已知或可疑膽道殘余結(jié)石； 2、膽道腫瘤或可疑膽道占位性病變，需取病理確診； 3、膽道晚期腫瘤，伴梗阻性黃膽需膽鏡下治療； 4、膽道畸形或狹窄； 5、膽道蛔蟲(chóng)； 6、膽道出血； 7、膽道異物； 8、選擇性膽管造影； 9、硬化性膽管炎；是一種唯一可靠的診斷方法 10、膽道動(dòng)力學(xué)研究。,2.禁 忌 癥,

3、1、有明顯出凝血機(jī)能異常者慎用； 2、有嚴(yán)重心肺功能不全者慎用； 3、膽道以外原因?qū)е掳l(fā)熱者應(yīng)暫停膽道鏡檢查。,3.手術(shù)同意書(shū),膽道鏡檢查手術(shù)同意書(shū)（瀘醫(yī)附院）,3. 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,1、冷光源、纖維膽道鏡、取石網(wǎng)籃、 活檢鉗等附件； 2、靜脈輸液器一套； 3靜脈用生理鹽水30005000ml（加抗生素）； 4、準(zhǔn)備1626Fr 引流管（消毒備用）； 5、消毒鋪巾及敷料等； 6、按無(wú)菌操作進(jìn)行，穿戴無(wú)菌手術(shù)衣帽 和手套。拔T管后手術(shù)野消毒鋪巾。,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,纖 維 膽 道 鏡 消 毒滅 菌：,（1） 2%戊二醛液，浸泡時(shí)間

4、為10小時(shí)以上 （2） 等離子消毒滅菌 （3）環(huán)氧乙烷,附件（取石網(wǎng)、活檢鉗）消毒滅菌：,（1） 2%戊二醛液，浸泡時(shí)間為30分鐘以上 （2） 等離子消毒滅菌 （3）環(huán)氧乙烷,膽道鏡的入路,1、經(jīng)T型管竇道； 2、經(jīng)U型管竇道； 3、膽囊造瘺術(shù)后竇道； 4、肝內(nèi)膽管造瘺術(shù)后竇道； 5、膽腸吻合口； 6、空腸盲袢皮下造瘺術(shù)后竇道。,膽道鏡檢查方法,1.先消毒鋪無(wú)菌巾，戴無(wú)菌手套。 2.將靜脈輸液器與膽鏡連接，邊注水邊入鏡檢查。 3.先檢查肝外膽管，然后順序檢查肝內(nèi)膽管各分支。 4.膽鏡通過(guò)狹窄部或Oddi 括約肌開(kāi)口時(shí)不能用暴力，否則會(huì)造成撕裂出血， 亦可損傷膽鏡。 膽道鏡操作規(guī)范（瀘醫(yī)附院）

5、膽道鏡手術(shù)記錄（瀘醫(yī)附院）,檢查注意事項(xiàng),檢查時(shí)注意膽管粘膜有無(wú)充血、水腫、糜爛、潰瘍；Oddi括約肌開(kāi)口有無(wú)炎癥、梗阻。膽鏡能否通過(guò)。肝內(nèi)外膽管有無(wú)擴(kuò)張、狹窄、結(jié)石、腫瘤、蛔蟲(chóng)、異物或血塊； 發(fā)現(xiàn)病變時(shí)應(yīng)做相應(yīng)處理。,膽鏡下正常膽管粘膜圖像,肝內(nèi)膽管正常粘膜圖像： 粘膜光滑，淡紅色，分支明顯，管腔呈圓形或橢圓形，可見(jiàn)新鮮膽汁分泌。,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,膽鏡下正常膽管粘膜圖像,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,膽鏡下正常膽管粘膜圖像,肝外膽管正常粘膜圖像： 膽總管粘膜光滑，淡紅色，末端粘膜呈絨毛狀，開(kāi)口可見(jiàn)舒縮運(yùn)動(dòng)，呈放射狀。 膽囊管開(kāi)口位于肝外膽管，呈半月形。,

6、瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,膽鏡下正常膽管粘膜圖像,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,膽鏡下正常膽管粘膜圖像,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,膽鏡下膽管病變圖像,1.膽管炎： 充血，水腫，出血，糜爛，潰瘍，膿液， 團(tuán)塊狀絮狀、慧星狀物，管腔呈扁平狀，不規(guī)則 狀，擴(kuò)張，狹窄。,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,膽鏡下膽管病變圖像（膽管炎）,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,膽鏡下膽管病變圖像（膽管炎）,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,膽鏡下膽管病變圖像（膽管狹窄）,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,膽鏡下膽管病變圖像

7、,硬化性膽管炎 膽管僵硬，無(wú)彈性，管腔不擴(kuò)張，粘膜充血水腫。,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,膽鏡下硬化性膽管炎圖像,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,膽鏡下膽管病變圖像（膽管腫瘤）,（1）息肉： 球形或半球形隆起，光滑，活檢病理可確診；,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,（2）膽管腺癌 1）腫塊型：呈菜花樣，組織脆，觸碰易出血，病理可確診 2）浸潤(rùn)型：沿管壁浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，表現(xiàn)為管腔狹窄,膽鏡下膽管病變圖像（膽管腫瘤）,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,膽鏡下膽管病變圖像（膽管腫瘤）,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,膽鏡下膽管病變圖像（膽管腫瘤）,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

8、肝膽外科,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,膽鏡下膽管病變圖像（膽管腫瘤）,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,膽鏡下膽管病變圖像（膽管腫瘤）,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,膽鏡下膽管病變圖像（膽管腫瘤）,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,膽總管呈球囊狀擴(kuò)張，管腔寬大。光線暗淡，腔內(nèi)見(jiàn)大量絮狀物和結(jié)石。 肝內(nèi)膽管亦呈囊狀擴(kuò)張。,膽鏡下先天性膽總管囊腫,術(shù)后四周 粘膜充血水腫，吻合口有白苔、縫線頭。 術(shù)后三月,左肝外葉切除術(shù)后改變,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,左肝外葉切除術(shù)后改變,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,膽腸吻合口： 下方為十二指

9、腸，上方為膽管。 吻合口見(jiàn)有殘存的縫線頭。,膽腸吻合口,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,肝內(nèi)膽管擴(kuò)張： 正常膽管 ： 右肝管長(zhǎng)8.8mm，管徑3.5mm; 左肝管長(zhǎng)14.9mm，管徑3.3mm。,膽管擴(kuò)張,肝外膽管擴(kuò)張： 正常膽管 ： 肝總管長(zhǎng)34cm 管徑5mm; 膽總管長(zhǎng)79cm, 管徑0.60.8cm,膽管擴(kuò)張,結(jié)石： 可確定膽石大小、形狀、顏色、以及與膽管的關(guān)系、嵌頓。,膽管狹窄,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,膽管狹窄,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,1、網(wǎng)籃取石法：發(fā)現(xiàn)膽石時(shí)，將取石籃自操作孔道插入，越過(guò)膽石再?gòu)堥_(kāi)網(wǎng)籃，來(lái)回移動(dòng)網(wǎng)籃，將膽石套住。再將取石籃和膽鏡一起

10、慢慢退出。膽鏡術(shù)后繼續(xù)放置膽道引流管,經(jīng)膽道鏡取石,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,膽管壁固醇沉積,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,膽管結(jié)石伴膽管炎,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,膽 管 結(jié) 石,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,1、繼續(xù)留置T管 2、告知病人注意保護(hù)好T管，以免脫出。 3、一周后復(fù)查,術(shù)后處理,1、結(jié)石大：擴(kuò)展竇道 碎石： *手術(shù)鉗碎石 *活檢鉗碎石 *激光碎石 *液電碎石 2、膽管狹窄 ；1）膽鏡或小膽石擴(kuò)張法 2）氣囊擴(kuò)張法,取石困難的常見(jiàn)原因及處理方法,1、結(jié)石大：擴(kuò)展竇道 碎石：*手術(shù)鉗碎石 *活檢鉗

11、碎石 *激光碎石 *液電碎石 2、膽管狹窄 ；1）膽鏡或小膽石擴(kuò)張法 2）氣囊擴(kuò)張法 3、小膽石不易入網(wǎng)：沖洗法 4、竇道過(guò)長(zhǎng)、過(guò)細(xì)、彎曲： 5、膽腸吻合經(jīng)皮空腸造瘺術(shù)后,取石困難的常見(jiàn)原因及處理方法,膽管結(jié)石（體內(nèi)微爆破碎石）,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,膽 管 狹 窄,1、發(fā)熱：多為一過(guò)性的低熱，應(yīng)保持膽道引流通暢。 2、竇道穿孔：多發(fā)生在術(shù)后過(guò)早取石，入鏡或取石用力過(guò)猛所致，也可因竇道在腹腔過(guò)長(zhǎng)、扭曲，換管時(shí)用較大的引流管所致。 預(yù)防：膽鏡檢查應(yīng)在術(shù)后4周以后進(jìn)行； 膽鏡取石應(yīng)在術(shù)后6周后進(jìn)行。 3、惡心、嘔吐：膽道鏡檢查肝內(nèi)膽管或?qū)ddi口的刺激或滴注液體

12、過(guò)快時(shí)均可導(dǎo)致。停止操作可緩 4、腹瀉：生理鹽水用量過(guò)多所致。液體用量應(yīng)控制在3000ml左右，不宜過(guò)多。 5、膽道出血：門(mén)脈高壓癥，或因膽石壓迫膽管粘膜致壞死、潰瘍，取石后易致出血。 6、膈下或肝下積液、取石網(wǎng)被卡或斷裂、膽道引流導(dǎo)管脫出、 十二指腸穿孔,膽道鏡術(shù)后并發(fā)癥,（一）、術(shù)中膽道鏡的適應(yīng)癥： 1、術(shù)前膽道疾病診斷不明，疑有膽道占位性 病變， 需術(shù)中明確診斷，如膽管梗阻狹窄，需取活檢， 以便術(shù)式選擇； 2、術(shù)前與術(shù)中診斷不符； 3、肝內(nèi)膽管結(jié)石量不多，手術(shù)取石困難時(shí)， 可用術(shù)中膽鏡取石；可確診膽石是否取凈。 4、膽囊造瘺取石，易遺漏膽管結(jié)石，可應(yīng) 用纖膽鏡檢查； 5、腹腔鏡下膽總管切

13、開(kāi)取石，可行術(shù)中膽 鏡檢查取石。,二、術(shù) 中 膽 道 鏡,1、儀器：可應(yīng)用纖維膽道鏡或硬性膽道鏡。 2、入路：可經(jīng)膽囊造口、肝膽管造口或膽 總管造口或肝葉切除后斷面膽管處直接 進(jìn)入膽道。 3、方法：依次檢查肝內(nèi)膽管各分支，然后 檢查肝外膽管。注意膽管有無(wú)炎癥、腫塊、 狹窄,結(jié)石，并給予相應(yīng)的處理。,術(shù) 中 膽 道 鏡 的 方 法,術(shù) 中 膽 道 鏡 的 優(yōu) 缺 點(diǎn),1、優(yōu) 點(diǎn)： （1）降低膽道術(shù)后殘余結(jié)石發(fā)生率； （2）術(shù)中有助于對(duì)病變的確診，為手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。 2、缺 點(diǎn)： （1）術(shù)中膽道鏡操作不太方便，取石不如術(shù)后膽道鏡容易掌握； （2）使傷口顯露的時(shí)間延長(zhǎng)以及鹽水和膽汁外溢易污染

14、腹腔； （3）腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石使用纖維膽道鏡時(shí)，易損傷膽道鏡。,膽道鏡發(fā)現(xiàn)膽總管下端結(jié)石,膽道鏡發(fā)現(xiàn)膽總管下端結(jié)石,膽道鏡發(fā)現(xiàn)膽總管下端結(jié)石,膽道鏡網(wǎng)籃取石,膽道鏡網(wǎng)籃取石,膽道鏡網(wǎng)籃取石,膽道鏡網(wǎng)籃取石，結(jié)石已取出,膽道鏡網(wǎng)籃取石，結(jié)石已取出,膽道鏡探查膽總管下端括約肌功能,再次探查上段膽管有無(wú)結(jié)石殘留,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（PTCS）是指先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)（PTCD），繼之進(jìn)行PTCD竇道擴(kuò)張術(shù)，待竇道被擴(kuò)張到能容納膽道鏡進(jìn)入膽道時(shí)，再進(jìn)行纖維膽道鏡檢查和治療。,三、經(jīng) 皮 經(jīng) 肝 膽 道 鏡 （ PTCS）,適應(yīng)癥： 1、梗阻性黃膽經(jīng)各種影像學(xué)檢查提示有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張而不能確診； 2

15、、膽管腫瘤未能確診者； 3、膽管狹窄伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張； 4、膽腸吻合口狹窄； 5、膽管畸形。 禁忌癥： 1、肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張； 2、出凝血機(jī)能異常； 3、嚴(yán)重心肺功能不全； 4、肝硬化門(mén)脈高壓者。,經(jīng) 皮 經(jīng) 肝 膽 道 鏡 （ PTCS）,經(jīng) 皮 經(jīng) 肝 膽 道 鏡 （ PTCS）,1、術(shù)前準(zhǔn)備： （1）術(shù)前檢查血常規(guī)及出凝血時(shí)間； （2）在B超引導(dǎo)下或X線透視監(jiān)視下行PTCD。 （3）PTCD竇道擴(kuò)張術(shù)：在其術(shù)后一周開(kāi)始竇 道擴(kuò)張，以后每周一次。一般擴(kuò)張4 次后， 可容納16-18Fr 擴(kuò)張?zhí)阶舆M(jìn)入即可進(jìn)行膽 道鏡檢查和治療。 （4）其他準(zhǔn)備同術(shù)后膽道鏡。,經(jīng) 皮 經(jīng) 肝 膽 道 鏡 （ PT

16、CS）,2、PTCS檢查方法 膽鏡自經(jīng)皮肝竇道進(jìn)入膽管，先尋找確認(rèn)肝門(mén)部， 依次檢查總肝管，膽總管，以及Oddi括約肌開(kāi)口部， 然后檢 查肝內(nèi)膽管 其他方法與術(shù)后膽道鏡相同。,經(jīng) 皮 經(jīng) 肝 膽 道 鏡 （ PTCS）的 并 發(fā) 癥,1、膽道出血：多發(fā)生在出凝血機(jī)能異常的患者，在穿刺肝實(shí)質(zhì)或擴(kuò)張竇道時(shí)發(fā)生，也可因拉取較大結(jié)石時(shí)發(fā)生。 2、膽漏或膽汁性腹膜炎：一般發(fā)生在穿刺或更換引流管過(guò)早或引流管脫落時(shí)。 3、發(fā)熱：為一過(guò)性，應(yīng)保持引流管通暢，必要時(shí)用抗生素。 4、悪心、嘔吐：一般發(fā)生在進(jìn)行竇道擴(kuò)張時(shí)或檢查、取石過(guò)程中，注水過(guò)快刺激所致。 5、心血管意外,膽管狹窄（經(jīng)皮經(jīng)肝球囊擴(kuò)張）,經(jīng) 膽 道

17、 鏡 碎 石 術(shù),液 電 碎 石 術(shù),液電碎石（Electrohydraulic lithotripsy; EHL）是治療大膽石和嵌頓膽石的一種有效而安全的方法。直視下碎石。 可用于： 1）經(jīng)口膽道鏡、 2）經(jīng)皮肝膽道鏡 3）經(jīng)T管竇道膽鏡,液 電 碎 石 （EHL）儀 器,高壓發(fā)生器、 足踏開(kāi)關(guān)、 輸出導(dǎo)線、 高壓放電探頭 膽道鏡,液 電 碎 石 （EHL）的 方 法,1、從活檢孔道插入高壓放電碎石探頭，并將其接觸膽石。 2、助手將碎石器電源接通，選擇好所需放電頻率和強(qiáng)度。 3、在連續(xù)注水情況下，使膽石完全浸泡在液體中，術(shù)者啟動(dòng)足踏開(kāi)關(guān)放電，將膽石擊碎。 4、每次放電12秒鐘。如一次未能擊碎

18、膽石，可多次重復(fù)放電，直至擊碎成可取出的小塊為止,微爆破碎石術(shù)是利用微量炸藥定向、定點(diǎn)爆炸來(lái)破碎結(jié)石的一種方法?？蓱?yīng)用于膽道和泌尿道的大結(jié)石及嵌頓結(jié)石。,微 爆 破 碎 石 術(shù),1、微爆破器 2、起爆器 3、膽道鏡 4、用藥量1.02mg,微 爆 破 碎 石 儀 器 設(shè) 備,微 爆 破 碎 石 儀 器 設(shè) 備,瀘 州 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 肝 膽 外 科,超聲碎石是利用一種晶體將高頻電能轉(zhuǎn)換成機(jī)械震動(dòng)的超聲波，金屬棒頭的聲頭傳導(dǎo)超升能，作用于結(jié)石，使之產(chǎn)生很強(qiáng)的高頻震動(dòng)進(jìn)行碎石。,內(nèi) 鏡 下 超 聲 碎 石,1、專(zhuān)用硬質(zhì)碎石鏡 2、超聲發(fā)生器 3、超聲碎石器 1）鞘管， 2）聲頭， 3）手柄 4、吸引器 5、腳踏開(kāi)關(guān),內(nèi) 鏡 下 超 聲 碎 石 儀 器 設(shè) 備,一、普通激光碎石：染料激光、鈥激光 二、雙頻雙脈沖激光碎石 技術(shù)參數(shù)： 激光波長(zhǎng)：532nm和1064nm 激光脈沖能量：120mJ 激光脈沖持續(xù)時(shí)間：1.2s(在1064nm時(shí)) 激光脈沖