1、.,腰腿痛診斷與鑒別診斷疼痛科 鄒冬玲,.,腰腿痛,腰腿痛(lumbag and sciatica)是以腰部和腿部疼痛為主要癥狀的病癥 不是單純的一種病，而是一組癥候群，是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，有時(shí)伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛和馬尾神經(jīng)癥狀 綜合征：一患者同時(shí)出現(xiàn)兩種以上的癥狀、體征與臨床表現(xiàn)。一個(gè)疾病不同角度的展示,.,.,腰腿痛原因與感覺神經(jīng)系統(tǒng),椎間盤突出、后跟節(jié)、 根、前后支、脊髓 交感 神經(jīng)纖維、元、根 神經(jīng)區(qū)：牽扯、 放射、閃電、麻,肌、筋膜、軟骨 纖維環(huán) 末梢神經(jīng)感受器 局部：炎癥、缺血 卡壓,混合性痛,神經(jīng)性,心因性,心因性 腦皮層 抑郁癥,感受性,.,腰腿痛原因,損傷性

2、:腰椎骨折與脫位、韌帶勞損、肌肉勞損、黃韌帶增厚、后關(guān)節(jié)突紊亂綜合征。 退行性:腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥。 結(jié)構(gòu)性缺陷:隱性脊椎裂、第5腰椎骶化。 功能性缺陷:脊柱側(cè)凸、腰前凸增加、駝背。 炎癥:脊柱結(jié)核，脊柱化膿性骨髓炎。 腫瘤:轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)性的骨巨細(xì)胞瘤和脊索瘤。 其它:代謝性、氟骨癥、石骨癥、內(nèi)分泌失調(diào)、血管、帶狀皰疹及精神因素。,.,腰腿痛相關(guān)神經(jīng),末梢感受器：皮膚、肌筋膜、關(guān)節(jié)、腫瘤 關(guān)節(jié)（脊柱、小關(guān)節(jié)、骶髂、髖、踝） 椎間盤環(huán)、椎體（后腹膜）、椎管 外周神經(jīng)：支（前支、后支） 后根節(jié)、根 損傷原因：筋膜、骨移位/增生 椎間盤突出、瘤 中樞神經(jīng)：脊髓 原因：椎管內(nèi)盤突出、腫瘤 粘

3、連、畸形 缺 血！,.,腰腿痛感覺神經(jīng)系統(tǒng)損傷,神經(jīng)末梢：炎性痛局部痛、壓痛 缺血誘發(fā)、活動(dòng)減輕 腰肌筋膜痛，關(guān)節(jié)炎 腰椎間盤突出癥：軸性負(fù)荷痛 久坐、行、站誘發(fā)，平臥緩解 神經(jīng)卡壓：持續(xù)、放散痛、夜間,.,.,腰腿痛診斷基本方法 根據(jù)病人主訴詳細(xì)詢問病史； 根據(jù)主訴和病史，進(jìn)行重點(diǎn)體格檢查；同時(shí)進(jìn)行全面體格檢查發(fā)現(xiàn)或排除其他部位、系統(tǒng)的疾??； 根據(jù)體格檢查后的初步診斷，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查； 必要時(shí)行診斷性神經(jīng)阻滯和治療。,.,病史采集 （一）一般資料； （二）病因或誘因； （三）病程； （四）疼痛的特征； （五）既往史； （六）個(gè)人史和家族史。,.,體格檢查 除內(nèi)科常規(guī)檢查外，重

4、點(diǎn)檢查壓痛點(diǎn)、結(jié)節(jié)、條索等； 有無畸形、壓痛點(diǎn)、腰椎的活動(dòng)度等； 三指觸診法。,.,特殊試驗(yàn) （1）梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn),（2）直腿抬高試驗(yàn) （Laseque sign）,.,（3）仰臥挺腹試驗(yàn),（4）床邊試驗(yàn),.,（5）4字試驗(yàn),（6）浮髕試驗(yàn),正常,異常,.,（7）膝腱反射,（8）跟腱反射,.,（9）足背伸肌力和伸胟肌力,（10）檢查感覺、病理反射,.,定位診斷,.,全面診斷 肌肉筋膜、疤痕、神經(jīng) 大小關(guān)節(jié)：炎癥、后支 椎間盤：纖維環(huán)、神經(jīng) 椎體：炎癥、滑脫 骶髂 髖 膝 踝關(guān)節(jié) 后腹膜：炎癥、占位,.,臨床診斷四大要素 癥狀體征證據(jù)反應(yīng) 主訴體檢輔助檢查治療反應(yīng),疼痛部位性質(zhì),局部檢查體征,影

5、像學(xué)證據(jù),診斷性阻滯,.,軸性負(fù)荷性痛,腰臀腿后痛： 纖維環(huán)，竇椎神經(jīng) 大腿/小腿痛： 突出物，脊神經(jīng)（坐骨、股） 大小便無力： 突出物，骶神經(jīng),.,卡壓性外周神經(jīng)痛,椎間盤：根性神經(jīng)痛、竇返神經(jīng) 黃韌帶：脊神經(jīng) 豎脊肌：肋間神經(jīng)、后支 橫突間韌帶：脊神經(jīng)后支 梨狀肌、孖肌、坐骨神經(jīng) 髂棘肌、臀大/中肌：臀上皮N、股外側(cè)皮N 恥骨肌、髂腰?。汗蒒、股外側(cè)皮N 閉孔?。洪]孔神經(jīng) 髂前上棘纖維管：股外側(cè)皮N 髂腹股溝管：髂腹下神經(jīng)、股外側(cè)皮N,.,輔助檢查 X線、B超、CT、MRI、紅外熱像、椎管特殊造影等； 血常規(guī)、大小便常規(guī)、血生化、免疫、腫瘤指標(biāo)等等。,.,.,1.腰椎間盤突出癥（LDH）,腰扭傷史、腰腿疼痛 體格檢查 X線檢查、CT檢查、 MRI檢查、神經(jīng)肌電圖,.,2.腰椎管狹窄癥,間歇性跛行 X線檢查、CT檢查、 MRI檢查、造影,.,3.腰椎結(jié)核,病史、午后低熱 X線檢查、MRI檢查 化驗(yàn)室檢查,.,4.腰椎椎體腫瘤,病史 夜間疼痛加重 X線檢查、MRI檢查 化驗(yàn)室檢查,.,5.腰椎管內(nèi)腫瘤,病史 MRI檢查、椎管造影 化驗(yàn)室檢查,.,6.強(qiáng)直性脊柱炎,病史 X線檢查、CT檢查 化驗(yàn)室檢查,.,7.股骨頭缺血壞死,病史 體格檢查 X線檢查、MRI檢查 化驗(yàn)室檢查,.,8.骶髂關(guān)節(jié)炎,病史 體格檢查 CT檢查、MRI檢查 化驗(yàn)