1、,低分子肝素在 腎臟疾病中的應(yīng)用,肝 素 發(fā) 展 歷 史,1916 Mc lean 發(fā)現(xiàn)一種抗凝物質(zhì)-磷脂體 1918 Howell正式命名肝素 1930 Charles Best 從牛肺臟中大量提取肝素 1935 Jean Choay 將肝素應(yīng)用于臨床 1940 肝素治療實(shí)驗(yàn)性腎小球腎炎有效 1942 Kolff 用其進(jìn)行急診血透 1965 Halpern 等證實(shí)肝素能明顯減輕抗基底膜腎炎模型的腎臟病變 1972 Wardle 等報(bào)道肝素能阻止急進(jìn)性腎小球腎炎患者腎功能的惡化 1978 低分子肝素(Fraxiparine)問世 1986 低分子肝素(Fraxiparine)應(yīng)用于血透 199

2、3 低分子肝素(Fraxiparine)應(yīng)用于深靜脈血栓（DVT） 1994 低分子肝素用于治療增殖性腎炎,普通肝素的基本藥理作用,抗凝、抗栓、促纖溶作用 抗炎作用 調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖作用 擴(kuò)張血管與降壓作用 對(duì)脂質(zhì)代謝的影響 調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)的代謝,抗 凝、抗 栓、促 纖 溶 作 用,催化AT-III滅活I(lǐng)Ia、Xa、IXa、XIa、XIIa； 中和內(nèi)皮細(xì)胞的電荷； 催化肝素輔助因子II滅活凝血酶； 抑制脂多糖、INF-r誘導(dǎo)的MTF，PAI-2表達(dá)； 直接抑制血小板粘附； 促進(jìn)TFPI釋放；,對(duì) 腎 臟 的 有 益 作 用,肝素,血栓,細(xì)胞增殖活化,細(xì)胞外基質(zhì)降解,抗栓,抑制,增強(qiáng),抗 炎 作 用

3、,抑制炎癥趨化： 干擾粘附分子（L-selecin、P-selectin） 抑制趨化因子（MCP-1） 抑制合成炎癥因子（TNF-、IL-4、IL-6） 抑制分泌組織蛋白酶（cathepsin G、NAG、 彈性蛋白酶） 抑制補(bǔ)體活化 阻止CIC與腎小球基底膜結(jié)合,調(diào) 節(jié) 細(xì) 胞 增 殖 作 用,小劑量肝素： 抑制系膜細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞增殖 促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增殖,大劑量肝素： 抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖,擴(kuò) 張 血 管 與 降 壓 作 用,直接活化bFGF受體 促進(jìn)bFGF與其受體作用 促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO 促進(jìn)cAMP的形成 促進(jìn)ATP敏感鉀通道活化,血管平滑肌松弛,調(diào) 節(jié) 細(xì) 胞 外 基

4、質(zhì) 的 代 謝,細(xì)胞外基質(zhì)減少,合成減少,降解增加,逆轉(zhuǎn)IV型膠原mRNA高表達(dá),阻斷IV型膠原形成膠原纖維,促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)t-PA,促進(jìn)MMP-9表達(dá),普 通 肝 素 的 缺 點(diǎn),易引起出血并發(fā)癥 相對(duì)生物半衰期短 可引起骨質(zhì)疏松：抑制骨基質(zhì)形成，促進(jìn)骨質(zhì)吸收。 影響脂質(zhì)代謝 干擾血小板功能,低分子肝素 1 長(zhǎng) 固定 高 無需 低 小,抗 Xa:IIa 活性比值 血漿半衰期 清除速率 生物利用度 aPTT 監(jiān)測(cè) 對(duì) PF4 的敏感性 對(duì)血小板抑制作用,普通肝素 =1 短 不固定 低 需要 高 大,肝 素 與 低 分 子 肝 素 的 不 同,內(nèi)源系統(tǒng),外源系統(tǒng),XIIa,XIa,IXa,II

5、a,Xa,II,纖維蛋白原,(凝血酶),纖維蛋白,VIIIa,XII,XI,IX,VIII,VIIIa,VIIa TF,TENASE,凝血酶原酶,接觸因子,V,Va,Ca2 PL,.,X,低 分 子 肝 素 的 作 用 機(jī) 制,注：以下以克賽為例,作 用 機(jī) 理,肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性隨著分子量的變化而改變,Anti-Xa activity,Anti-IIa activity,.,.,.,5,000,10,000,15,000,20,000,200,100,0,MW,Acivity(U/mg),低 分 子 肝 素 的 優(yōu) 點(diǎn),不易引起出血并發(fā)癥 相對(duì)生物半衰期長(zhǎng) 不易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松 具

6、有良性降脂作用 細(xì)胞保護(hù)作用 對(duì)血小板影響小,與普通肝素相比較,生產(chǎn)制造過程 肝素的來源 鹽的性質(zhì) 平均分子量，分子量分布 分子鏈末端的結(jié)構(gòu) 抗Xa:IIa活性比值 藥代動(dòng)力學(xué)，藥效學(xué)特性 臨床循證,低分子肝素間的不同,克賽和速碧林有什么不同,解聚方法不同 法安明是采用硝酸解聚法制備而得的低分子肝素鈉鹽 速碧林是采用硝酸解聚法制備而得的低分子肝素鈣鹽（亞硝酸化合物是進(jìn)行從普通肝素解聚為低分子肝素的生產(chǎn)過程中所使用的一種物質(zhì)，亞硝酸化合物是一種致癌物質(zhì)，因此其在低分子肝素中的含量應(yīng)嚴(yán)格控制） 克賽是將來自豬腸黏膜的肝素苯甲基酯進(jìn)行堿性降解而制得的低分子肝素鈉鹽,克賽和速碧林有什么不同,制備工藝不

7、同 克賽通過堿性解聚法制得，其分子片段的未降解端有雙鍵結(jié)構(gòu)，完整的保留有兩個(gè)活性位點(diǎn)，可以有效的和ATIII結(jié)合 速碧林通過硝酸解聚后，通過亞硝酸脫氫基的作用，會(huì)破壞一個(gè)活性位點(diǎn)，最終只有一個(gè)活性位點(diǎn)和ATIII結(jié)合,J. Fareed, J.M. Walenga, D. Hoppensteadt et al. Biochemical and Pharmacologic Inequivalence of Low Molecular Weight Heparins. Ann N.Y. Acad. Sci. 1989; 556:333-353,Nadroparin速碧林,Enoxaparin克賽,

8、Dalteparin法安明,Parnaparin栓復(fù)欣,ardeparin,tinzaparin,CY 222,certoparin,Heparin (PM)普通肝素,低分子肝素的分子量分布,各種低分子肝素性質(zhì)比較,低分子肝素 商品名 抗Xa:抗Iia 平均分子量 Enoxaparin Lovenox 4:1 4170 Clexane Dalteparin Fragmin 3.5:1 5000 Nadroparin Fraxiparine 3.2:1 4500 Logiparn Tinzaparin 1.9:1 4500 Ardeparin Normiflo 2.0:1 6000,低分子肝素的

9、臨床應(yīng)用,低分子肝素臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì),生物利用度高 半衰期長(zhǎng) 出血危險(xiǎn)小 劑量個(gè)體化 可皮下注射,低分子肝素治療腎臟疾病的機(jī)理 抗炎作用,內(nèi)皮細(xì)胞 促進(jìn)過氧化物歧化酶釋放 保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞不受氧自由基損傷 血小板 抑制中性粒細(xì)胞活化血小板 增強(qiáng)NO的作用 抑制內(nèi)皮素的作用 補(bǔ)體 抑制二種途徑的補(bǔ)體活化 酶 抑制酶的表達(dá)：包括 肝素酶 金屬蛋白酶 組織蛋白酶 中性粒細(xì)胞酶 彈力酶等,低分子肝素治療腎臟疾病的機(jī)理 抗炎作用,中性粒細(xì)胞 抑制PMNs趨化 抑制PMNs活化 阻止細(xì)胞內(nèi)酶的釋放 淋巴細(xì)胞 抑制其介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng) 凝血作用 抑制其導(dǎo)致的炎癥反應(yīng),低分子肝素治療腎臟疾病的機(jī)理 抗增殖作用,抑制G

10、1期細(xì)胞增殖 抑制鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn) 抑制蛋白激酶C 抑制原癌基因表達(dá),抑制醛固酮合成 促進(jìn)心鈉素釋放 刺激腎內(nèi)多巴胺的合成,低分子肝素治療腎臟疾病的機(jī)理 利尿作用,LMWH可減輕腎小球系膜增殖硬化,在Thy1.1腎炎模型中LMWH可明顯減少腎小球細(xì)胞數(shù)，抑制系膜細(xì)胞增殖和表達(dá)-平滑肌動(dòng)蛋白等，導(dǎo)致系膜溶解增加，細(xì)胞外基質(zhì)IV型膠原纖連蛋白積聚減輕，還可增加MMP-9mRNA的表達(dá)。,凝血酶纖維蛋白致腎毒性作用機(jī)制,腎小球血管叢血栓形成 缺血性損傷,誘發(fā)血中單核-巨噬細(xì)胞的趨化作用,對(duì)腎臟固有細(xì)胞的毒性作用,凝血酶細(xì)胞生物學(xué)效應(yīng)(1),內(nèi)皮細(xì)胞,誘導(dǎo)細(xì)胞粘附分子的表達(dá) 誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子的表達(dá) 增加血管

11、的通透性,單個(gè)核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞,細(xì)胞增殖 產(chǎn)生多種細(xì)胞因子 化學(xué)趨化作用,成纖維細(xì)胞,細(xì)胞增殖 產(chǎn)生多種細(xì)胞外基質(zhì) 化學(xué)趨化作用,血管平滑肌細(xì)胞,細(xì)胞增殖 細(xì)胞收縮 產(chǎn)生細(xì)胞因子 產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)成分,凝血酶細(xì)胞生物學(xué)效應(yīng)(2),纖維蛋白原細(xì)胞生物學(xué)作用,致有絲分裂作用,促血管活性物質(zhì)釋放,對(duì)細(xì)胞遷移的影響,凝血酶促進(jìn)腎小球ECM沉積,直接作用,間接作用,刺激多種ECM成分的合成如FN、LN、Col-1、4，纖維蛋白原,誘導(dǎo)其他致纖維化因子的表達(dá)如TGF-，誘導(dǎo)PAI-1，抑制PA及纖溶酶活化及MMP及其他蛋白酶的活化，誘導(dǎo)TIMP,對(duì) 內(nèi) 皮 細(xì) 胞 的 作 用,促進(jìn)纖維蛋白形成，并

12、沉積于內(nèi)皮細(xì)胞表面,凝血酶,內(nèi)皮細(xì)胞上特異性受體,促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖,內(nèi)皮細(xì)胞激活,內(nèi)皮間隙增大,及生物活性分子滲透到內(nèi)皮細(xì)胞下,炎性損傷,損傷內(nèi)皮功能,誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞 P-E-選擇素、ICAM-、VCVM- 過分表達(dá),促進(jìn)炎性細(xì)胞粘附,導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞脫壁,血管基膜裸露,放大凝血過程,誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)PAI-1,降低局部纖溶酶活性,纖維蛋白沉積,+,促進(jìn)炎性細(xì)胞,纖維蛋白,內(nèi)皮細(xì)胞,作為內(nèi)皮細(xì)胞鋪展、 增殖、臨時(shí)基質(zhì),促進(jìn)血管樣 結(jié)構(gòu)形成,覆蓋在腎小球 內(nèi)皮細(xì)胞表面,破壞內(nèi)皮細(xì) 胞單層結(jié)構(gòu),內(nèi)皮屏 障作用,覆蓋在腎小球 內(nèi)皮細(xì)胞表面,ICAM-2 表達(dá),介導(dǎo)炎性 細(xì)胞浸潤(rùn),炎癥 反應(yīng),+,對(duì) 腎 小

13、 球 系 膜 細(xì) 胞 作 用,凝血酶,系膜細(xì)胞表面相應(yīng)受體,促進(jìn)系膜細(xì)胞增殖,促進(jìn)系膜細(xì)胞 表達(dá)明膠酶 B,細(xì)胞外基 質(zhì)降解,干擾細(xì)胞外基質(zhì) 的生理降解過程,誘導(dǎo)金屬蛋白酶抑制物 TIMP-1 及 TIMP-2 的生成,腎小球硬化,腎小球結(jié)構(gòu)重塑,+,凝血酶,+,系膜細(xì)胞表 面相應(yīng)受體,上調(diào)tPA及PAI- 表達(dá) (1:100),腎小球內(nèi)纖維 蛋白沉積增加,局部纖溶活性降低,系膜基質(zhì)降低減少,細(xì)胞外 基質(zhì)積聚,結(jié)構(gòu)重塑,腎小球硬化,LMWH在腎臟疾病中的應(yīng)用,低分子肝素在腎病綜合征中的應(yīng)用 低分子肝素在腎炎中的應(yīng)用 低分子肝素在血透中的應(yīng)用 低分子肝素應(yīng)用中注意事項(xiàng),低分子肝素 在腎病綜合征中

14、的應(yīng)用,腎 病 綜 合 征,大量蛋白尿（3.5g/d） 低蛋白血癥（30g/L） 水腫 高脂血癥,診斷標(biāo)準(zhǔn)：,血栓形成、栓塞是腎病綜合征的重要并發(fā)癥,血 栓 形 成 類 型,1 血栓形成發(fā)病率在10%-40%。 2 血栓形成類型,腎靜脈血栓 肢體深靜脈血栓形成 肺梗塞 其他部位靜脈形成 動(dòng)脈血栓形成,血栓形成、栓塞的機(jī)理,促凝物質(zhì)的增多（Fib、因子） 抗凝物質(zhì)的減少（抗纖溶酶、a1抗胰蛋白酶等） 血液濃縮（低蛋白血癥、高脂血癥） 纖溶活性受抑制，纖溶作用減弱 血液粘滯度增高 利尿藥物的不合理應(yīng)用 大量糖皮質(zhì)激素治療 內(nèi)皮損傷,腎 病 綜 合 癥 的 抗 凝,一般治療： 低脂飲食、戒煙戒酒、控

15、制體重 對(duì)癥治療： 降壓、降脂、糾正低蛋白、合理應(yīng)用利尿藥 抗凝治療： 小劑量阿斯匹林、潘生丁、華法令、肝素 目前國(guó)內(nèi)提倡應(yīng)用低分子肝素,低 分 子 肝 素 的 治 療 機(jī) 制,LMWH +NS,修補(bǔ)電荷屏障,抗栓抗凝治療,抗炎抗增殖作用,利尿作用,低分子肝素(克賽)在腎病綜合征中的應(yīng)用,*,*,*,*,*,*,李麗慧 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 2000年4月 第20卷 第4 期,低分子肝素在腎病綜合征中的應(yīng)用,LMWH皮下注射較靜脈注射效果好 LMWH溶栓作用通過促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞合生t-PA，皮下注射后內(nèi)皮細(xì)胞緩慢吸收，其細(xì)胞內(nèi)濃度可比血漿中高100倍，而靜脈注射后t-PA與AT形成1：1復(fù)合物減少內(nèi)皮

16、細(xì)胞的吸收。 皮下注射以40mg/12h效果最好 LMWH的半衰期為12小時(shí)，因此以1/12h的給藥方法最為合理，效果也最好。,李麗慧 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 2000年4月 第20卷 第4 期,腎 病 綜 合 征 抗 凝 時(shí) 機(jī),血漿白蛋白6g/L 抗凝血酶濃度1mg/L,低分子肝素在腎病綜合征中的應(yīng)用,低分子肝素在腎炎中的應(yīng)用,低分子肝素在腎炎中的應(yīng)用,狼瘡性腎炎,腎小球內(nèi)凝血 腎小球基底膜負(fù)電荷 纖維蛋白沉積 炎癥因子活化,低分子肝素在腎炎中的應(yīng)用,慢性腎炎,在慢性腎炎殘余腎功能損傷機(jī)制中，血液粘滯度升高是一個(gè)不可乎視的重要因素，因此，對(duì)于非血透慢性腎炎患者的抗凝治療也很重要，低分子肝素對(duì)慢性

17、腎功能的治療正處于嘗試階段。,低分子肝素在增殖性腎炎中的應(yīng)用,對(duì)照組以激素為基本治療，并用環(huán)磷酰胺每月1.0g靜脈注射6次，口服洛汀新10mg/d 治療組是在上述藥物治療基礎(chǔ)上加用低分子 量肝素 (Enoxaparin)，根據(jù)體重每日 0.1mg/10Kg皮下注射，酐清除率20ml/min 者劑量減半。,楊筱偉 中華內(nèi)科雜志 1997年11月 第36卷 第11期,楊筱偉 中華內(nèi)科雜志 1997年11月 第36卷 第11期,尿蛋白肌酐清除率 (g/24h)(ml/min) 對(duì)照組 0周205.810.69 59.504.43 4周20 4.600.71* * 62.434.73 8周14 3.9

18、81.10* * 58.576.53 12周7 4.531.49* 57.007.93 觀察組 0周216.220.89 50.106.19 4周21 2.770.59* * 56.106.10 8周11 3.100.68* * 57.208.53 12周7 2.370.84* 58.3411.13,組別例數(shù),注：配對(duì)檢驗(yàn)治療前后比較，*P0.05，* *P0.01；兩組治療前后差值比較，P0.05。,低分子肝素在增殖性腎炎中的應(yīng)用,為低分子量肝素治療開始時(shí)間與低分子量肝素治療前比較，*P0.01,低分子量肝素治療前后尿蛋白定量和肌酐清除率的變化,尿蛋白 肌酐清除率,肌酐清除率(ml/min)

19、,時(shí)間(周),尿蛋白定量(g/24小時(shí)),楊筱偉 中華內(nèi)科雜志 1997年11月 第36卷 第11期,低分子肝素在增殖性腎炎中的應(yīng)用,低分子量肝素同樣具有抗炎、抗增殖作用，可抑制 系膜細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)合成，可促進(jìn)系膜細(xì)胞 釋放組織因子途徑抑制物防治腎小球內(nèi)凝血 藥代動(dòng)力學(xué)研究證實(shí)，即使腎功能明顯損害時(shí)(肌 酐清除率15ml/min)也可安全使用，因此低分子量 肝素完全有可能代替普通肝素治療腎小球疾病,楊筱偉 中華內(nèi)科雜志 1997年11月 第36卷 第11期,低分子肝素在增殖性腎炎中的應(yīng)用,LMWH 對(duì) 糖 尿 病 腎 病 作 用,防止鏈脲佐菌素糖尿病大鼠系膜基質(zhì)擴(kuò)張 防止腎小球基底膜增厚

20、 恢復(fù)腎小球基底膜上的陰離子電荷屏障 減輕糖尿病大鼠蛋白尿的產(chǎn)生,低分子肝素在血透中的應(yīng)用,血液透析時(shí)的抗凝,肝素抗凝法 枸椽酸抗凝法 前列腺素抗凝法 其它抗凝法（水蛭素、噻氯匹定）,目前應(yīng)用最廣泛的仍為肝素抗凝法，且低分 子肝素已逐漸增多,低 分 子 肝 素 劑 量 與 用 法,血透時(shí)預(yù)防血凝塊形成,低分子肝素對(duì)血透中的影響,于平 中華器官移植雜志 1998年7月 第19卷 第3期,0級(jí)：無凝血塊 1級(jí)：數(shù)根纖維凝血 2級(jí)：成束纖維凝血(需生理鹽水沖洗) 3級(jí)：完全凝結(jié),透析器內(nèi)凝血情況(%),012 Enoxaparin組*88.99.51.6 UFH組37.857.84.4,*P0.01

21、。,丁小強(qiáng) 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)雜志 1998年12月第5卷 第4期,肝素在高危出血傾向患者血透中的應(yīng)用,肝素在高危出血傾向患者血透中的應(yīng)用,與無肝素透析比較，應(yīng)用LMWH(Enoxaparin)血液透析，體外循環(huán)凝血現(xiàn)象少，透析器復(fù)用次數(shù)增多，尿素氮肌酐清除率高(P0.01,P0.001)，透析后空心纖維容積下降百分比小(P0.001)。,透析器內(nèi)凝血情況(%),012 無肝素組 34457 低分子肝素組 * 81364 (Enoxaparin),*P0.01。,萬建新 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2000年6月第10卷 第6期,*,*,*,*,*,*,*,*,袁偉杰 上海地區(qū)透析患者血脂改變的調(diào)查 Chin

22、 J Nephrol,MHD,透 析 患 者 血 脂 情 況,袁偉杰 上海地區(qū)透析患者血脂改變的調(diào)查 Chin J Nephrol,MHD 患 者 血 脂 動(dòng) 態(tài) 變 化,SH與LMWH對(duì)血透患者血脂的影響,袁偉杰 中華腎臟病雜志 2000年6月 第16卷 第3期,TC：血透患者與正常人及兩種肝素間均無明顯差異 TG：血透患者與正常人及兩種肝素間均存在明顯差異,SH與LMWH對(duì)血透患者脂蛋白的影響,袁偉杰 中華腎臟病雜志 2000年6月 第16卷 第3期,SH與LMWH對(duì)血透患者脂酶的影響,袁偉杰 中華腎臟病雜志 2000年6月 第16卷 第3期,低分子肝素對(duì)血透患者血小板數(shù)量及平均體積的影響

23、,尿 毒 癥 時(shí) 血 凝 學(xué) 異 常,血小板功能障礙與腎功能減退的程度有關(guān)。 當(dāng)Scr10mg/dl時(shí)，血小板功能正常； Scr10mg/dl時(shí)，血小板功能異常。,血 小 板 異 常 的 原 因,原因涉及多種因素，如尿毒素、代謝性酸中毒等。 對(duì)于血液透析患者來說，還要考慮抗凝劑應(yīng)用對(duì)血小板負(fù)面影響。 肝素對(duì)血小板的副作用“肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）”,對(duì)象,49例維持血液透析患者，男性20例，女性29例， 年齡4576歲，平均56.7歲。 透析時(shí)間在15年，平均2.3年。 分為普通肝素組（UFH，24例）與低分子肝素組（LMWH，25例）。 所有患者均使用促紅細(xì)胞生成素。,觀察時(shí)間與指標(biāo)

24、,分別在使用抗凝劑3月前后，于透析前抽血檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血小板平均體積（MPV）。,結(jié) 果,兩組患者在使用抗凝劑前血小板計(jì)數(shù)均較正常值低（p0.05） 使用抗凝劑后，兩組患者血小板計(jì)數(shù)較使用前沒有顯著改變；且兩組間比較也沒有顯著差異。,兩組患者M(jìn)PV使用抗凝劑前均高于正常對(duì)照 兩組患者血小板MPV在使用抗凝劑后均較使用前減小 使用UFH組患者血小板MPV顯著低于LMWH組患者M(jìn)PV（p0.05）,LMWH、UFH對(duì)血小板PLT、MPV的影響,*p0.05 vs control； p0.05 使用后vs使用前； p0.05 HMWH vs UFH,血小板平均體積在使用抗凝劑前比正常對(duì)照組顯著增大，在使用抗凝劑3月后，MPV均顯著減小。 同時(shí)，使用低分子肝素患者的MPV較使用普通肝素患者M(jìn)PV大，差別顯著。 血小板體積增大是