1、 手術(shù)病歷抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)表（ 月）科室： 病案號(hào) 醫(yī)師 是否合理 （是/否） 抗菌藥物預(yù)防治療藥品通用名單次劑量給藥頻次途徑起止時(shí)間（月日時(shí)分）溶媒及劑量評(píng)價(jià)項(xiàng)目科室評(píng)價(jià)（合理，不合理）適應(yīng)證不合理：無預(yù)防用藥指征合理：1.類切口手術(shù)范圍大、時(shí)間長，2.類切口手術(shù)涉及重要器官，3.類切口手術(shù)有異物植入，4.類切口手術(shù)年齡70歲，5.類切口手術(shù)糖尿病控制不佳，6.類切口手術(shù)惡性腫瘤放、化療中，7.類切口手術(shù)免疫缺陷或營養(yǎng)不良，8.類切口手術(shù)有指征，9.類切口手術(shù)有指征藥物選擇不合理：1.選擇藥物超出原則及相關(guān)管理規(guī)定，2.超抗菌譜用藥，3.藥物選擇起點(diǎn)高，4.未注意特殊人群用藥特點(diǎn)，5.無指

2、征用藥合理：用藥選擇符合原則及相關(guān)管理規(guī)定單次劑量不合理：單次劑量過大或過小合理：單次劑量正確每日給藥頻次不合理：不符合藥品說明書合理：符合藥品說明書溶劑不合理：1.選擇錯(cuò)誤，2.用量錯(cuò)誤合理：1.選擇正確，2.用量正確給藥途徑不合理：不當(dāng)合理：正確術(shù)前用藥時(shí)間不合理：1.在切皮前2hr給藥，2.術(shù)前未給藥、切皮后或術(shù)后給藥，3.切皮前0.5給藥，4.剖宮產(chǎn)未在夾住臍帶后給藥，5.眼科手術(shù)滴眼藥2hr，6.污染手術(shù)術(shù)前治療72hr合理：1.在切皮前0.52hr之內(nèi)給藥，2.污染手術(shù)治療用藥，術(shù)前272hr給藥，3.眼科手術(shù)24hr內(nèi)滴眼，4.產(chǎn)科剖宮產(chǎn)夾住臍帶后給藥，5.需腸道準(zhǔn)備者術(shù)前24h

3、r內(nèi)給藥術(shù)中用藥不合理：1.違規(guī)追加，2.手術(shù)時(shí)間3hr未追加，3.失血1500ml未追加合理：1.無須追加，2.手術(shù)時(shí)間3hr已追加，3.失血1500ml已追加術(shù)后用藥不合理：用藥時(shí)間長，不符合原則或臨床情況合理：用藥時(shí)間符合原則或臨床情況聯(lián)合用藥不合理：1.無指征，2.增加毒性，3.無正當(dāng)理由使用多品種（同時(shí)使用多于3種）合理：1.有多病菌混合感染指征，2.聯(lián)用有協(xié)同增加療效，3.聯(lián)用降低各自毒性更換藥物不合理：1.無更換藥物的依據(jù)，2.術(shù)前術(shù)后更換藥物無依據(jù)，3.頻繁換藥合理：有更換藥物的依據(jù)越級(jí)使用不合理：存在越級(jí)使用抗菌藥物情況合理：不存在越級(jí)使用情況備注：填寫說明：1.表中原則是抗

4、菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的簡稱； “相關(guān)管理規(guī)定”指2011年全國抗菌藥物聯(lián)合整治相關(guān)法規(guī)；2“特殊人群”指老年人、嬰幼兒、肝腎功能差的患者、孕婦等； “無指征用藥”指如無厭氧菌感染指征時(shí)，選用抗厭氧菌藥物等；3.醫(yī)師為開具電子醫(yī)囑的醫(yī)師姓名；抗菌藥物的使用目的必須在“預(yù)防 治療”項(xiàng)用標(biāo)出；科室評(píng)價(jià)中有一項(xiàng)不合理的，該評(píng)價(jià)表即為不合理。2 非手術(shù)病歷抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)表（ 月）科室： 病案號(hào) 醫(yī)師 是否合理 （是/否）抗菌藥物預(yù)防治療藥品通用名單次劑量給藥頻次途徑起止時(shí)間（月日時(shí)分）溶媒及劑量評(píng)價(jià)項(xiàng)目科室評(píng)價(jià)（合理，不合理）適應(yīng)證不合理：無治療細(xì)菌感染的臨床診斷或無預(yù)防用藥指征合理：1.有治療細(xì)

5、菌感染的臨床診斷，2.有預(yù)防用藥指征藥物選擇不合理：1.選擇藥物超出原則及相關(guān)管理規(guī)定，2.超抗菌譜用藥，3.藥物選擇起點(diǎn)高，4.未注意特殊人群用藥特點(diǎn)，5無指征用藥合理：用藥選擇符合原則及相關(guān)管理規(guī)定單次劑量單次劑量不合理：單次劑量過大或過小合理：單次劑量正確每日給藥頻次不合理：不符合藥品說明書合理：符合藥品說明書溶劑不合理：1.溶劑選擇錯(cuò)誤，2.用量錯(cuò)誤合理：選擇正確給藥途徑不合理：不當(dāng)合理：正確用藥療程不合理：療程過長或過短合理：療程恰當(dāng)聯(lián)合用藥不合理：1.無指征，2.增加毒性，3.無正當(dāng)理由使用多品種（同時(shí)使用多于3種）合理：1.有多病菌混合感染指征，2.有協(xié)同增加療效，3.降低各自毒

6、性更換藥物不合理：1.無更換藥物的依據(jù)，2.頻繁換藥合理：1.有更換藥物的依據(jù)，2.有治療細(xì)菌感染的臨床診斷越級(jí)使用不合理：存在越級(jí)使用抗菌藥物情況合理：不存在越級(jí)使用情況備注：填寫說明：1.表中原則是抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的簡稱； “相關(guān)管理規(guī)定”指2011年全國抗菌藥物聯(lián)合整治相關(guān)法規(guī)；2“特殊人群”指老年人、嬰幼兒、肝腎功能差的患者、孕婦等； “無指征用藥”指如無厭氧菌感染指征時(shí)，選用抗厭氧菌藥物等；3.醫(yī)師為開具電子醫(yī)囑的醫(yī)師姓名；抗菌藥物的使用目的必須在“預(yù)防 治療”項(xiàng)用標(biāo)出；科室評(píng)價(jià)中有一項(xiàng)不合理的，該評(píng)價(jià)表即為不合理。 門診處方抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)表（ 月）科室： 處方號(hào) 醫(yī)師

7、是否合理 （是/否）評(píng)價(jià)項(xiàng)目不合理原因合理原因評(píng)價(jià)結(jié)果（合理，不合理）適 應(yīng) 證無治療細(xì)菌感染的臨床診斷或無預(yù)防用藥指征1.有治療細(xì)菌感染的臨床診斷2.有預(yù)防用藥指征藥物選擇1.選擇藥物超出原則及相關(guān)管理規(guī)定用藥選擇符合原則及相關(guān)管理規(guī)定2.超抗菌譜用藥3.藥物選擇起點(diǎn)高4.未注意特殊人群用藥特點(diǎn)5無指征用藥單次劑量單次劑量單次劑量過大或過小單次劑量正確每日給藥頻次不符合藥品說明書符合藥品說明書溶劑1.溶劑選擇錯(cuò)誤選擇正確2.用量錯(cuò)誤給藥途徑不當(dāng)正確用藥療程療程過長或過短療程恰當(dāng)聯(lián)合用藥1.無指征1.有多病菌混合感染指征2.增加毒性2.有協(xié)同增加療效3.無正當(dāng)理由使用多品種（同時(shí)使用多于3種）3.降低各自毒性更換藥物1.無更換藥物的依據(jù)1.有更換藥物的依據(jù)2.頻繁換藥2.有治療細(xì)菌感染的臨床診斷越級(jí)使用存在越級(jí)使用抗菌藥物情況不存在越級(jí)使用情況有無使用特殊使用抗菌藥物門診處方使用特殊使用抗菌藥物未使用特殊使用抗菌藥物填寫說明：1.表中原則是抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的簡稱；“相關(guān)管理規(guī)定”指