1、,胰腺疾病的護(hù)理 普外科,病人個(gè)人資料, 科別:普外科 床號(hào):23 姓名:* 入院日期: 2012.02.23 性別: 男 年齡:54歲 職業(yè):在職 工作單位：鎮(zhèn)江市油糧運(yùn)輸公司 婚姻:已婚 民族:漢 主訴:左上腹疼痛一周余,護(hù)理評(píng)估：四史,現(xiàn)病史：患者一周前無明顯誘因下出現(xiàn)左上腹疼痛，呈持續(xù)性隱痛，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無胸悶氣促，無皮膚鞏膜黃染，無便血嘔血，來我院就診，CT提示：胰腺體積增大，以胰頭部明顯，胰腺實(shí)質(zhì)萎縮，幷見散在高密度致密影，胰管明顯擴(kuò)張。為進(jìn)一步診治，門診擬“胰頭占位”收入我科進(jìn)一步治療。 既往史：患者2010年4月因膽囊結(jié)石于我院行“膽囊切除術(shù)”，2011年10月在我

2、院行“膽管、胰管支架置入術(shù)”否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、等傳染病史 過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史 家族史：否認(rèn)家族相關(guān)疾病病史,護(hù)理評(píng)估：五方面,飲食：喜食油膩食，病人發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。 睡眠：晝夜間斷睡眠，不能保證有效睡時(shí)間。 大小便：正常。 嗜好：無不良嗜好。 自理保?。簩?duì)保健關(guān)注較少，必要時(shí)在網(wǎng)上獲取資料。,護(hù)理評(píng)估：六心理社會(huì),心理狀態(tài)：病人明顯焦慮，擔(dān)心病情及預(yù)后。 性格及交往能力：性格外向，健談隨和，與病友關(guān)系良好。 精神狀態(tài)：病人住院期間精神狀態(tài)良好。 對(duì)疾病的了解程度：病人對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)略有了解，對(duì)所患疾病及治療尚缺乏認(rèn)識(shí)。 家庭關(guān)系：適齡婚配，育有一女

3、，關(guān)系和睦。 經(jīng)濟(jì)狀況：醫(yī)保，經(jīng)濟(jì)條件尚可。,?？魄闆r,腹平，無腹壁靜脈曲張，未見腸型、蠕動(dòng)波，右上腹可見陳舊手術(shù)瘢痕。腹軟，左上腹壓痛，無反跳痛及肌衛(wèi)，未及異常包塊，肝、脾肋下未及，Murphys征陰性。全腹叩診呈鼓音，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音約4次/分。,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查,CT提示： 1、慢性胰腺炎伴膽管及胰管狹窄支架植入 術(shù)后改變； 2、肝總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張伴積氣； 3、左腎小囊腫； 4、腹膜后小淋巴結(jié)；,術(shù)后錄,2012-3-2號(hào)在全麻下行胰頭囊腫切除術(shù)、胰腸吻合術(shù)、膽腸吻合術(shù) 患者全麻術(shù)后安返病房，胃腸減壓一根接負(fù)壓袋，胰腸引流管一根接引流袋，膽腸引流管一根接引流袋，

4、保留導(dǎo)尿，鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。,護(hù)理診斷,P1疼痛 P2焦慮 P3活動(dòng)無耐力 P4睡眠形態(tài)紊亂 P5知識(shí)缺乏 P6體溫過高 P7有體液不足的危險(xiǎn) P8疼痛,P9睡眠形態(tài)紊亂 P10有感染的危險(xiǎn) P11清理呼吸道低效 P12自理能力下降 P13營養(yǎng)失調(diào) P14有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) P15潛在并發(fā)癥,護(hù)理目標(biāo)及措施： P1 疼痛,2012-02-23 P1 疼痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕，舒適度增加 措施： 1、評(píng)估疼痛的部位、程度、持續(xù)時(shí)間等，并解釋疼痛的原因，承認(rèn)并理解病人的感受 2、盡可能滿足患者舒適度的需要，給予舒適體位，保持環(huán)境安靜無刺激 3、指導(dǎo)病人

5、減輕腹痛的方法，如松弛療法、皮膚針刺療法、注意力分散法 4、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑 評(píng)價(jià)：2012-02-29 患者疼痛減輕。,護(hù)理目標(biāo)及措施： P2焦慮,2012-02-23 P2 焦慮 與反復(fù)疼痛，病情遷延及擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮感減輕 措施： 評(píng)估病人焦慮的原因和程度，鼓勵(lì)說出焦慮和害怕的原因。 耐心解答病人提出的問題，向病人解釋病情、治療方式及預(yù)后。 關(guān)心安慰患者，主動(dòng)與患者交流溝通，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，同時(shí)給予安慰，建立良好的護(hù)患關(guān)系。 4. 指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)焦慮的技巧：深呼吸，肌肉放松，轉(zhuǎn)移注意力，如看電視，聽音樂。 5. 做家屬工作，使其能夠理解病人，關(guān)心支持病人 評(píng)

6、價(jià)： 2012-02-26 患者焦慮感減輕。,護(hù)理目標(biāo)及措施： P3 活動(dòng)無耐力,2012-02-23 P3 活動(dòng)無耐力：與機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解增加有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者能逐步增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)無明顯不適 措施： 休息與活動(dòng)：評(píng)估病人當(dāng)前的活動(dòng)量、活動(dòng)和休息方式，與病人共同制定日常活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)時(shí)以不感疲勞為度 ，適當(dāng)增加休息， 保持充足的睡眠，防治病情加重。 2. 環(huán)境:保持環(huán)境安靜，避免嘈雜，給予使用空調(diào)，保持室溫涼爽恒定。 3.生活護(hù)理：做好晨、晚間護(hù)理，減少患者活動(dòng)量，增加休息時(shí)間，緩解疲乏 4.遵醫(yī)囑通過腸外途徑補(bǔ)充足夠的熱量、維生素、電解質(zhì)等 評(píng)價(jià)： 2012-03-09 患者能

7、耐受日常生活，活動(dòng)時(shí)無明顯不適,護(hù)理目標(biāo)及措施： P4:睡眠形態(tài)紊亂,2012-02-23 P4 睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變及焦慮有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者休息時(shí)間延長，能夠保證有效的睡眠時(shí)間 措施： 1. 評(píng)估導(dǎo)致病人睡眠形態(tài)紊亂的具體原因和病人的睡眠形態(tài)，如早醒、入睡困難等，并監(jiān)測(cè)病人具體的睡眠時(shí)數(shù)。 2. 提供有助于病人入睡的休息環(huán)境，避免大聲喧嘩，保持周圍環(huán)境安靜，關(guān)閉門窗，拉上窗簾。 3. 有計(jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)和治療，盡量減少病人睡眠的干擾。 4. 指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)促進(jìn)睡眠或入睡的方式，如睡前泡腳。 5. 心理護(hù)理：進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、 恐懼，及興奮程度，從而改善病人的睡眠。

8、 6.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。 評(píng)價(jià)：2012-03-01患者睡眠時(shí)間延長，能夠保證有效的睡眠時(shí)間。,護(hù)理目標(biāo)及措施： P5知識(shí)缺乏,2012-02-23 P5 知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)本病病因預(yù)防及治療知識(shí) 護(hù)理目標(biāo)：患者能夠掌握相應(yīng)的疾病知識(shí)及自我保健知識(shí) 措施： 1、評(píng)估病人知識(shí)缺乏的程度、文化程度、理解能力，做好健康教育，并有針對(duì)性的講解 2、鼓勵(lì)病人保持心情愉快，避免精神刺激，建立和諧的人際關(guān)系。 并知道其正確的體位，適當(dāng)休息和活動(dòng)，勞逸結(jié)合，避免過度疲勞。 3、指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣和規(guī)律飲食 4、告知患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及注意事項(xiàng)，取得其配合。 5、指導(dǎo)患者加強(qiáng)

9、自我觀察，定期隨訪 評(píng)價(jià)：2011-03-01患者基本掌握疾病相關(guān)知識(shí)和自我保健知識(shí),護(hù)理目標(biāo)及措施： P6體溫過高,2012-02-26 P6體溫過高：與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者體溫維持在正常范圍 措施： 1、囑患者臥床休息，減低基礎(chǔ)代謝率 2、根據(jù)病人的體溫情況，采取降溫措施 3、遵醫(yī)囑應(yīng)用足量有效的抗菌藥，以有效控制感染 4、保持環(huán)境安靜，避免嘈雜，給予使用空調(diào)，保持室溫涼爽恒定 5、做好基礎(chǔ)護(hù)理，減少患者活動(dòng)量，增加休息時(shí)間，緩解疲乏；病人大量出汗時(shí)，隨時(shí)更換浸濕的衣服及床單，防止受涼。 6、加強(qiáng)體溫檢測(cè)，通過腸外途徑補(bǔ)充足夠的熱量、維生素、電解質(zhì)等 評(píng)價(jià)：2011

10、-03-01患者體溫維持在正常范圍,護(hù)理目標(biāo)及措施： P7有體液不足的危險(xiǎn),2012-03-02 P8：有體液不足的危險(xiǎn) 與術(shù)中丟失體液及術(shù)后禁食，留置胃管有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人體液得以維持平衡 措施： 1、評(píng)估患者的體液情況，包括皮膚的彈性及粘膜情況，出汗、口干等情況 2、遵醫(yī)囑及時(shí)測(cè)量生命體征并做好記錄、發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)并處理 3、及時(shí)記錄胃腸減壓、腹腔引流、及尿量及性質(zhì)，顏色保持引流通暢，避免堵塞 4、觀察傷口敷料的情況，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生 5、保持靜脈通暢，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液 評(píng)價(jià)：2012-03-07患者生命體征平穩(wěn)，尿量在正常范圍內(nèi),護(hù)理目標(biāo)及措施： P8疼痛,2012-03-02 P

11、9 疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷及放置引流管有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕，舒適度增加 措施： 1、評(píng)估疼痛的部位、程度、持續(xù)時(shí)間等，并解釋疼痛的原因，承 認(rèn)并理解病人的感受 2、解釋放置引流管的作用和護(hù)理要點(diǎn)，妥善固定，放置引流管拖、拉、拽而引起疼痛加劇。 3、盡可能滿足患者舒適度的需要，給予舒適體位，保持環(huán)境安靜 無刺激。 4、促進(jìn)舒適，保持床單元整潔，為患者翻身拍背，動(dòng)作輕柔，注 意保護(hù)切口 5、講解鎮(zhèn)痛泵的使用方法及注意事項(xiàng) 6、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑 評(píng)價(jià)：2012-03-05 患者疼痛減輕,護(hù)理目標(biāo)及措施：P9睡眠形態(tài)紊亂,2012-03-02 P4 睡眠形態(tài)紊亂：與術(shù)后傷口疼痛、舒適度改變有關(guān)

12、 護(hù)理目標(biāo)：患者休息時(shí)間延長，能夠保證有效的睡眠時(shí)間 措施： 1. 評(píng)估導(dǎo)致病人睡眠形態(tài)紊亂的具體原因和病人的睡眠形態(tài)，如早醒、入睡困難等，并監(jiān)測(cè)病人具體的睡眠時(shí)數(shù)。 2. 提供有助于病人入睡的休息環(huán)境，避免大聲喧嘩，保持周圍環(huán)境安靜，關(guān)閉門窗，拉上窗簾。 3. 有計(jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)和治療，盡量減少病人睡眠的干擾。 4. 心理護(hù)理：進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、 恐懼，從而改善病人的睡眠。 5.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。 評(píng)價(jià)：2012-03-07患者睡眠時(shí)間延長，能夠保證有效的睡眠時(shí)間。,護(hù)理目標(biāo)及措施： P10有感染的危險(xiǎn),2012-03-03 P11 有感染的危險(xiǎn) 與放置胃

13、管、腹腔引流管及尿管有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者置管期間不發(fā)生腹腔、口腔、及尿路感染。 措施： 1、講解留置胃管、尿管的目的和注意事項(xiàng) 2、妥善固定胃管，腹腔引流管及尿管，避免牽拉，觀察各種引流液的量、色、性狀 3、保持口腔清潔，每日會(huì)護(hù)、口護(hù)兩次 4、及時(shí)更換各種引流袋，防止逆行感染 5、監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是體溫的變化，發(fā)生異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理 6、遵醫(yī)囑及時(shí)使用各種抗生素 評(píng)價(jià)：2012-03-09患者置管期間不發(fā)生腹腔、口腔、及尿路感染,護(hù)理目標(biāo)及措施： P11清理呼吸道低效,2012-03-03 P12 清理呼吸道低效 與手術(shù)全麻分泌物增多、切口疼痛有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者能夠維持有效呼吸未發(fā)生

14、低氧血癥或及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正已發(fā)生的低氧血癥 措施： 1、加強(qiáng)觀察：密切觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度的變化，以了解病人的呼吸功能狀況。 2、吸入氧氣：根據(jù)病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度和血氧飽和度確定氧氣流量 3、指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，若痰液濃稠，遵醫(yī)囑予霧化吸入 4、患者麻醉清醒且生命體征平穩(wěn)時(shí)，鼓勵(lì)病人取半坐臥位使膈肌下移，并定時(shí)為病人翻身拍背，促使痰液排出。 評(píng)價(jià)：2012-03-07患者能夠維持有效呼吸未發(fā)生低氧血癥或及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正已發(fā)生的低氧血癥,護(hù)理目標(biāo)及措施：P12自理能力下降,2012-03-03 P13：自理能力下降 與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后體質(zhì)虛弱有關(guān)

15、護(hù)理目標(biāo)： 患者住院期間基本的生活需要得到滿足 措施： 1、定時(shí)巡視病房，了解患者的需要，做好晨晚間護(hù)理 2、保持床單元的整潔干凈，及時(shí)更換床單被套及病員服，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理 3、患者在住院期間幫助并鼓勵(lì)患者在床上主動(dòng)別動(dòng)活動(dòng) 4、將物品沒放在病人容易取得地方 5、遵醫(yī)囑補(bǔ)充營養(yǎng) 評(píng)價(jià)：2012-03-09患者住院期間基本的生活需要得到滿足,護(hù)理診斷及措施： P13營養(yǎng)失調(diào),2012-03-04 P14 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與手術(shù)丟失、分解代謝、長期禁食有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)失調(diào)得到改善并維持機(jī)體需要 措施： 1、觀察病人營養(yǎng)狀況，如皮膚彈性，上臂肌皮褶厚度、體重等。 2、禁

16、食期間加強(qiáng)腸外營養(yǎng)，補(bǔ)足葡萄糖、維生素、微量元素等營養(yǎng)成分；待病情好轉(zhuǎn)時(shí)可進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普食，以促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。 3、嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)必要的檢查，以了解患者的病情變化；記錄出入量，補(bǔ)液時(shí)遵循量入為出的原則；根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液量及補(bǔ)液種類 評(píng)價(jià)：2012-03-09患者營養(yǎng)失調(diào)得到改善并維持機(jī)體需要,護(hù)理目標(biāo)及措施： P14有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),2012-03-05 P15 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后長期臥床及營養(yǎng)失調(diào)有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生皮膚完整性受損 措施： 1、保持床單清潔干燥無渣屑，應(yīng)用氣墊床，出汗多時(shí)及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲，三班嚴(yán)格交接。 2、

17、觀察病人皮膚受壓情況，每兩小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)避免拖拉的動(dòng)作，以免擦破皮膚，定時(shí)按摩受壓部位 3、根據(jù)患者病情協(xié)助和鼓勵(lì)其早期活動(dòng) 4、遵醫(yī)囑予以合理的營養(yǎng)和水分 評(píng)價(jià)：2012-03-09患者住院期間未發(fā)生皮膚完整性受損,護(hù)理診斷及措施： P15潛在并發(fā)癥,2012-03-05 P16潛在并發(fā)癥：切口感染、胰瘺、膽瘺、出血 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生切口感染，胰瘺、膽瘺、出血 措施： 1、觀察切口敷料情況，保持干燥，如有潮濕及時(shí)協(xié)助醫(yī)生跟換 2、保持引流管通暢，避免引流管扭曲、折疊、受壓，并觀察引流出的顏色，性質(zhì)和量，觀察腹腔是否有活動(dòng)性出血，如果腹部疼痛或持續(xù)脹痛，出現(xiàn)壓痛、反跳痛等腹膜

18、刺激征則懷疑出現(xiàn)吻合口瘺 3、觀察病人的體溫變化、腹部體征、消化道癥狀及復(fù)查血常規(guī) 4、遵醫(yī)囑及時(shí)、正確使用抗生素、止血藥 評(píng)價(jià)：2012-03-11患者未發(fā)生切口感染、胰瘺、膽瘺、出血,謝謝觀看,胰瘺,胰瘺是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后的57天。 臨床表現(xiàn)為，病人在術(shù)后1周左右右上腹突然劇烈疼痛或持續(xù)性脹痛，繼而發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明顯升高，若漏出液體彌漫腹腔，則可出現(xiàn)全腹肌緊張有壓痛及反跳痛等腹膜刺激征。 胰瘺可致腹內(nèi)感染和腹內(nèi)腐蝕性出血，危害性大，是術(shù)后死亡的主要原因。因此術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察腹腔引流液的性質(zhì)、量、色的變化，一旦引流液內(nèi)排除白色液體，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶測(cè)定，確診后持續(xù)負(fù)壓吸引，充分引流，使外溢的胰液不積留于腹腔，減少胰液的分泌，防止胰液積存或者腐蝕皮膚，每日用抗生素鹽水沖洗，漏口周圍用鋅氧油膏保護(hù)皮膚，應(yīng)用善寧或者5-Fu等抑制胰液分泌。,膽瘺,膽瘺一般是發(fā)生在術(shù)后35天，發(fā)生原因大多是膽腸吻合口徑不一致，吻合口不嚴(yán)密或膽管游離過長缺血，壞死所致。通常情況下，只要引流充分都可以逐漸愈合。 膽瘺表現(xiàn)為腹腔引流管引出膽汁樣液或腹腔穿刺出膽汁樣液。 一旦膽瘺發(fā)生應(yīng)持續(xù)負(fù)壓吸引，保持引流管通暢，避免發(fā)生吻合口附近膽汁的淤積，并保持吻合口附近皮膚的無