1、PETCO2監(jiān)測的臨床意義,烏魯木齊市友誼醫(yī)院麻醉科 賀 芳,內(nèi)容：,概述 PETCO2 監(jiān)測原理及方法 正常PETCO2波形及其意義 常見異常PETCO2波形及意義 PETCO2監(jiān)測的臨床應(yīng)用,一、概述,呼氣末二氧化碳（PETCO2）作為一種較新的無創(chuàng)傷監(jiān)測技術(shù)，已越來越多地應(yīng)用于手術(shù)麻醉的監(jiān)護中，它具有高度的靈敏性，被認為是除體溫、呼吸、脈搏、血壓、動脈血氧飽和度以外的第六個基本生命體征，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)已規(guī)定PETCO2為麻醉期間的基本監(jiān)測指標之一。 PETCO2和二氧化碳（CO2)曲線圖對判斷肺通氣和血流變化具有特殊的臨床意義。因此， PETCO2在臨床麻醉、心肺腦復(fù)蘇、院前

2、急救、重癥監(jiān)護、麻醉后恢復(fù)室都有重要的應(yīng)用價值。,二、 PETCO2監(jiān)測的原理,組織細胞代謝產(chǎn)生二氧化碳，經(jīng)毛細血管和靜脈運輸?shù)椒危诤魵鈺r排出體外，體內(nèi)二氧化碳產(chǎn)量（VCO2）和肺通氣量（VA）決定肺泡內(nèi)二氧化碳分壓（PETCO2）即PETCO2=VCO20.863/VA,0.863是氣體容量轉(zhuǎn)換成壓力的常數(shù)。 由于CO2通過呼吸膜彌散快，動脈血CO2分壓（PaCO2）相當于肺泡氣CO2分壓（ PACO2 ）。最后呼出的氣體應(yīng)為肺泡氣，正常人PETCO2 PACO2 PaCO2 。 但在病理狀態(tài)下，肺泡通氣/肺血流（V/Q）及交流（Qs/Qt）的變化， PETCO2就不能代表PaCO2 。,

3、PETCO2監(jiān)測的方法,呼氣末二氧化碳的測定有紅外線法，質(zhì)譜儀法和比色法三種，臨床常用的紅外線法又根據(jù)氣體采樣的方式分為旁流型和主流型兩類。 旁流式：氣體傳感器置于監(jiān)護儀中，通過取樣管從氣道內(nèi)持續(xù)吸出部分氣體樣本送到紅外線測量室中再測量。 主流式：氣體傳感器連接在病人的氣道內(nèi)，直接與氣流接觸。,主流型與旁流型比較,主流式 旁流式 氣管導(dǎo)管接頭脫落 可檢出 可檢出 延遲測定 不發(fā)生 發(fā) 生 氣體樣本泄漏 不發(fā)生 發(fā) 生 反應(yīng)時間 很 快 快 探頭損壞 有時發(fā)生 不發(fā)生 非氣管插管病人使用 不能 能 水汽堵塞 極少 經(jīng)常,主流型與旁流型波形比較,主流型正常波形,旁流型正常波形,三、正常PETCO2

4、波形及其意義,PETCO2波形與呼吸波形,正常PETCO2波形及其意義,1）相：吸氣基線，應(yīng)處于零位，是呼氣的開始，部分為呼吸道內(nèi)死腔氣，基本上不含二氧化碳。 （2）相：呼氣上升支，較陡直，為肺泡和無效腔的混合氣。 （3）相：呈水平形，稱呼氣平臺，是混合肺泡氣，終點為呼氣末氣流，為PETCO2值。 （4）相：吸氣下降支，二氧化碳曲線迅速而陡直下降至基線新鮮氣體進入氣道。,四、PETCO2的波形需要觀察的指標,1、PETCO2為定量指標，正常情況下稍低于PaCO2 約25mmHg 。 2、數(shù)值：3545mmHg 。 3、波形： （1）基線：吸入氣的CO2濃度，一般應(yīng)等于零。（2）高度：代表PET

5、CO2濃度。（3）形態(tài)：正常CO2的波形與異常波形。（4）頻率：呼吸頻率即二氧化碳波形出現(xiàn)的頻率。（5）節(jié)律：反映呼吸中樞或呼吸機的功能。,五、常見異常PETCO2的波形及意義,1、 PETCO2降低,1)突然降到零附近,氣管插管誤入 食管 通氣環(huán)路接頭脫 落 呼吸道梗阻,2）突然降至非零水平、形態(tài)異常,呼吸系統(tǒng)漏氣 麻醉面罩連接 不好,3）短期內(nèi)呈指數(shù)性降低,心跳驟停 肺栓塞 嚴重肺低 灌注,4）PETCO2逐漸降低，曲線形態(tài)正常,低體溫 全身或肺灌 注降低 過度通氣,5）持續(xù)低濃度，且無平臺,平臺的缺失說 明吸氣前肺換 氣不徹底支 氣管痙攣、分 泌物增多造成 小氣道阻塞 呼出氣被新鮮 氣流

6、所稀釋,6）持續(xù)降低狀態(tài)但肺泡平臺良好,過度通氣 過大的生理 性死腔(見于各 種原因引起的 肺血管床減少 肺血流減少或 肺血管栓塞),常見異常PETCO2的波形及意義,2、PETCO2升高,1）PETCO2逐漸增加,體溫升高 CO2外源性吸收 增多 Vt降低氣道 阻塞、通氣機 小量漏氣,2）PETCO2突然升高,靜注碳酸氫鈉、松解外科止血帶,3）基線和PETCO2同時逐漸升高,活瓣關(guān)閉失靈 CO2吸收劑失效 CO2重復(fù)吸入,六、 PETCO2監(jiān)測的臨床應(yīng)用,1、影響PETCO2的因素,PETCO2,PETCO2監(jiān)測的臨床應(yīng)用,2、 PETCO2監(jiān)測的臨床 應(yīng)用及意義,（一）監(jiān)測通氣功能,無明顯

7、心肺疾病的患者V/Q比值正常。一定程度上PETCO2可以反映PaCO2，故PETCO2逐漸增高是反映通氣不足。 全麻期間或呼吸功能不全使用呼吸機時，可根據(jù)PETCO2來調(diào)節(jié)通氣量，避免發(fā)生通氣不足和過度，造成高或低碳酸血癥。,（二）確定氣管導(dǎo)管的位置,目前公認證明氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)的正確方法有： 1、肯定看到導(dǎo)管在聲門內(nèi)。 2、臨床利用纖維支氣管鏡技術(shù)是判斷導(dǎo)管位置的“金標準”，但使用不便 。 3、看到PETCO2的圖形。 4、看到正常的順應(yīng)性環(huán)（PV環(huán)），由此可以避免發(fā)生氣管導(dǎo)管誤入食管內(nèi)的錯誤判斷。,（三）及時發(fā)現(xiàn)呼吸機的機械故障,如接頭脫落，回路漏氣，導(dǎo)管扭曲、氣管阻塞、活瓣失靈以及其他機

8、械故障等。,（四）調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)和指導(dǎo)呼吸機的撤除,（1）調(diào)節(jié)通氣量； （2）選擇最佳PEEP值，一般來說最小Pa-ET CO2值的PEEP為最佳PEEP值； （3）PETCO2為連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測，可用以指導(dǎo)呼吸機的暫時停用，當自主呼吸時SpO2和PETCO2保持正常，可以撤除呼吸機；應(yīng)注意異常的PETCO2存在，必要時應(yīng)用血氣對照。,（五）監(jiān)測體內(nèi)CO2產(chǎn)量的變化,靜脈注入大量NaHCO3、體溫升高、突然放松止血帶以及惡性高熱，均使CO2產(chǎn)量增多, PETCO2增加；而且，PETCO2迅速增高是惡性高熱敏感的早期指標。,（六）了解肺泡無效腔量及肺血流量變化,PaCO2為有血液灌注的肺泡的PACO

9、2、PETCO2為有通氣的PaCO2 ，若PETCO2低于PaCO2 ，Pa-ETCO2增加或CO2波形上升呈斜形，說明肺泡無效腔量增加及肺血流量減少。 側(cè)臥位時，不管是控制呼吸或自主呼吸都會發(fā)生無效腔的改變，此時上側(cè)肺有良好的通氣而血流灌注不足，下側(cè)肺則灌注充分而通氣不足，可增加無效腔。,（七）監(jiān)測循環(huán)功能,休克，心跳驟停及肺梗塞，肺血流減少或停止，CO2濃度迅速為零，CO2波形消失，PETCO2作為復(fù)蘇急救時心前區(qū)擠壓是否有效的重要的無創(chuàng)監(jiān)測指標，而且判斷其預(yù)后價值更大，此時，PETCO2水平與心輸出量為相應(yīng)變化。,（八）二氧化碳分壓的不足之處,心肺嚴重疾病患者V/Q 比例失調(diào)，Pa-ETCO2差值增大， 經(jīng)鼻氧管采樣測定的 PETCO2不能作為通氣功能的判斷指標，需同時測定PaCO2作為參考。 采樣管可因分泌物堵塞或扭曲而影響PETCO2的監(jiān)測結(jié)果。 若呼吸頻率太快，呼出氣體不能 在呼氣期完全排出，同時CO2監(jiān)測儀來不及反應(yīng)，均可產(chǎn)生PETCO2的監(jiān)測誤差。 旁流式CO2監(jiān)測儀可因氣體彌散、采樣管的材質(zhì)和氣體樣品在管中暴露的長度（與 氣體流速和采樣管長度有關(guān)）等引起誤差。,小結(jié),總之，PETCO2監(jiān)測在臨床