1、重癥患者腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持,供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。 向“調(diào)控應(yīng)激狀態(tài)下、免疫與內(nèi)分泌狀態(tài)”方向拓展。,營養(yǎng)支持的目的,重癥患者的代謝與營養(yǎng)改變特點(diǎn),應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體分解代謝增加 能量與蛋白質(zhì)消耗與需求量增加,營養(yǎng)狀態(tài)評估,1.體重指數(shù)（BMI） BMI=體重（kg）/身高2（m2）,實(shí)驗(yàn)室檢測,1.內(nèi)臟蛋白測定,2.氮平衡測定： 氮平衡24h總?cè)氲?總出氮量尿氮+（34） 3.功能測量：握力、肌電刺激檢測、呼吸功能測定、免疫功能測定等,實(shí)驗(yàn)室檢測,營養(yǎng)支持方法,1、營養(yǎng)支持途徑 包括腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）與腸外營養(yǎng)（PN） 大量循證醫(yī)學(xué)表明，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理，

2、更能保護(hù)腸粘膜完整性、防治腸道細(xì)菌移位、降低腸源性感染和支持腸道免疫系統(tǒng)。,2.營養(yǎng)支持時(shí)機(jī) 經(jīng)過早期復(fù)蘇，生命體征平穩(wěn)與內(nèi)環(huán)境失衡得以糾正后，應(yīng)及早（2448h后）開始營養(yǎng)支持治療。,3.能量消耗與供給 早期供給2025kcal/(kgd)，蛋白質(zhì)1.21.5g/(kgd)氨基酸0.20.25g/(kgd)；應(yīng)激改善后熱量可增至3035kcal/(kgd) 早期“允許性低熱卡”，避免超負(fù)荷能量供給加重應(yīng)激早期出現(xiàn)的代謝紊亂,重癥患者體重判斷易產(chǎn)生偏差，可采用理想體重計(jì)算或預(yù)測體重計(jì)算方法： 預(yù)測體重（PBW）： 男性：50+0.91（H-152.4） 女性：45.5+0.91（H-152.4

3、） 據(jù)此計(jì)算基礎(chǔ)代謝的能量消耗（BEE） 男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8*W+5*H-6.8*A 女性：BEE（kcal/24h）=66.5+9.6*W+5*H-1.9*A-4.7*A 其中，W為體重（kg），H為身高（cm），A為年齡,腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN）,定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。 原則：If the gut works, use it. 當(dāng)胃腸道功能允許時(shí), 應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。 國內(nèi)：“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)就應(yīng)用它”。,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002

4、 黎介壽。腸內(nèi)營養(yǎng)外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。中國實(shí)用外科雜志。2003：,EN 的特點(diǎn),為機(jī)體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)； 增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分泌；保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)； 維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能； 減少細(xì)菌和毒素易位； 符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少 預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害； 操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002,內(nèi)毒素及細(xì)菌 （損害）,腸粘膜屏障 （對抗損害 ）,內(nèi)毒素 短腸綜合征; 消化道憩室疾病。,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)

5、營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002,EN 適應(yīng)證,3、不完全腸梗阻和胃排空障礙; 4、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者; 5、腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營養(yǎng)補(bǔ)充; 6、腫瘤患者輔助放、化療; 7、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺; 8、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持；,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002,EN 適應(yīng)證,9、 小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒 (應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑)。 10、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的 營養(yǎng)不良。 11、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的患者。 12、肝腎功能衰竭； 13、先天性氨基酸代謝缺陷病。,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出

6、版社。2002,EN 禁忌證,1、 小腸廣泛切除后早期(1 個(gè)月內(nèi)) 和空腸瘺； 2、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期； 3、嚴(yán)重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者； 4、急性重癥胰腺炎急性期； 5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢； 6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療； 7、年齡 3 個(gè)月的嬰兒。,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病適用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病適用型,疾病適用型,【國家基本藥物目

7、錄】，2002年版。,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,特殊EN 類型,模塊型,氨基酸/短肽/整蛋白模塊,糖類制劑模塊,長鏈/中長鏈脂肪制劑模塊,維生素制劑模塊,【國家基本藥物目錄】，2002年版。,氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn),低脂的粉劑； 較少影響胰腺外分泌系統(tǒng)； 較少刺激消化液分泌； 無渣； 不需要消化液或極少消化液便可吸收利用。,短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn),有混懸劑和粉劑； 所含的蛋白質(zhì)為蛋白水解物，其中的低聚肽可經(jīng)小腸粘膜刷狀緣的肽酶水解后進(jìn)入血液； 容易被機(jī)體利用； 具有低渣； 僅需少量消化液和排糞便量少的特點(diǎn)。,整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn),有乳液、混懸液和粉劑三種， 可刺激消化腺體分泌消化液，幫助

8、消化和吸收； 可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪的代謝吸收； 可為減少液體量而提高能量密度； 可添加膳食纖維以改善胃腸道功能,疾病適用型整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,糖尿病型、 腫瘤適用型、 高蛋白型、 免疫增強(qiáng)型、 肺病型 腎病用復(fù)方-酮酸類似物等。,選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時(shí)應(yīng)考慮,1、年齡因素 嬰幼兒應(yīng)采用母乳或接近母乳的配方,由于其腸道耐受性 較差,因此腸內(nèi)營養(yǎng)的滲透壓不能過高,最好采用等滲液體。 2、胃腸道功能 正常：采用整蛋白為氮源的制劑，避免腸粘膜萎縮、價(jià)廉； 低下：(如胰腺炎、短腸綜合征、炎性腸道疾病等) 采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用較弱。,選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時(shí)應(yīng)考慮,3、脂肪

9、吸收狀況 脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收長鏈脂肪酸的能力下 降,應(yīng)以中鏈甘油三酯代替部分長鏈甘油三酯。 4、糖的耐受情況 不能耐受乳糖、蔗糖、單糖或雙糖,則應(yīng)避免。 5、疾病情況 有肝、腎、肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷,應(yīng)選擇相 應(yīng)的組件膳食,以避免出現(xiàn)代謝并發(fā)癥。,管飼途徑的選擇原則,應(yīng)滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要 置管方式應(yīng)盡量簡單、方便 盡量減少對病人損害 病人舒適 有利于病人長期帶管,EN管飼途徑分類,無創(chuàng)置管技術(shù)（鼻胃/腸管） 鼻胃管：單腔、多腔 鼻十二指腸管：螺旋管，重力管 鼻空腸管：單腔、多腔,有創(chuàng)置管技術(shù),1. 微創(chuàng)（內(nèi)鏡下）消化道造口技術(shù) 胃造口（含經(jīng)胃造口空腸置管） 十二指腸

10、造口 空腸造口,有創(chuàng)置管技術(shù),2. 手術(shù)造口技術(shù) 胃造口 空腸造口 腹腔鏡下空腸造口,鼻胃/腸管短期EN的首選,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù) (percustanous endoscopic gastrostomy, PEG),就是這么容易,腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,導(dǎo)管并發(fā)癥,插管損傷：誤插入氣管；出血、穿孔等。 鼻咽部不適、食管炎和潰瘍、食管狹窄，嚴(yán)重者食管氣管瘺。 導(dǎo)管脫落、移位、堵塞，嚴(yán)重者腸梗阻 管周滲漏、局部感染、研制者膿毒癥,返流和誤吸,原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括約肌功能異常、導(dǎo)管穿過賁門、仰臥位喂養(yǎng)、意識(shí)不清或嘔吐反射減弱等。 處理： 喂養(yǎng)時(shí)抬高床頭超過30，并持續(xù)至餐后30分鐘。

11、 抑酸或保護(hù)胃粘膜藥物； 減少胃潴留：等滲營養(yǎng)液、促動(dòng)力藥物、使用輸液泵 喂養(yǎng)后4小時(shí)胃液200ml，改變途徑（幽門下）,消化道反應(yīng),惡心、嘔吐； 10-20 腹脹、腹痛； 導(dǎo)管相關(guān)性腹瀉：發(fā)生率為30，ICU超過60 藥物相關(guān)的腹瀉：H2受體阻斷劑、 抗生素、 抗心律失常藥物、,代謝性并發(fā)癥,電解質(zhì)異常：低鈉血癥較常見（靜脈輸液過多) 糖代謝異常：高血糖多見（ 10-30 ） 再喂養(yǎng)綜合征 ：長期禁食的患者在開始喂養(yǎng)后可出現(xiàn)循環(huán)和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。,優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用措施,重癥患者EN時(shí)宜采用持續(xù)泵入方式：相對間斷分次注射而言，更為安全和容易耐受 對于返流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者，宜選擇經(jīng)

12、小腸喂養(yǎng)方式 體位：保持上胸部抬高30 監(jiān)測胃殘留量和應(yīng)用胃腸促動(dòng)力藥物 監(jiān)測血糖 對EN耐受性降低、營養(yǎng)量不足者可考慮聯(lián)合PN,腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition,PN）,適應(yīng)癥：不能耐受EN或EN禁忌的患者，包括： 1.胃腸道梗阻 2.胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征：廣泛小腸切除7080；小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺；放射性腸炎，嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐7天。 3.重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。 4.高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。 5.嚴(yán)重營養(yǎng)不良等。,2.營養(yǎng)素及

13、其需要量,碳水化合物(4kcal/g)：非蛋白質(zhì)熱量的50%60%，應(yīng)聯(lián)合胰島素控制血糖。葡萄糖：脂肪保持60：4050：50 脂肪（包括必需脂肪酸,9kcal/g）：占總熱量的1530% 氨基酸：蛋白質(zhì)1.21.5g/(kgd) 電解質(zhì)：鉀鈉氯鈣鎂磷 微量元素和液體,PN相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防,*TNA：全營養(yǎng)素混合液,藥理營養(yǎng)素,谷氨酰胺、精氨酸、 -3不飽和脂肪酸、核酸、膳食纖維等。 可調(diào)整腸道免疫功能,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)（CSPEN）推薦意見,對于胃腸道功能正常的圍手術(shù)期患者，腸內(nèi)營養(yǎng)是首選的營養(yǎng)支持手段（A）； 無胃癱的擇期手術(shù)患者不常規(guī)推薦術(shù)前12小時(shí)禁食（A）；,CSPEN 推薦意見,對于有營養(yǎng)支持指征的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需要（小于60%的熱量需要）時(shí)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)（D）； 正常飲食能滿足能量需要時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)前接受營養(yǎng)支持。沒有特殊誤吸及胃癱的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時(shí)禁水，6小時(shí)禁食（A）；,CSPEN 推薦意見,不能早期進(jìn)行口服營養(yǎng)支持的患