1、化驗(yàn)單解讀培訓(xùn)（血凝分析部分）,臨床需求,冠脈血栓（ACS）和腦血栓等血栓病發(fā)病率不斷上升已嚴(yán)重危害人類的健康；防止血栓形成是預(yù)防的有效措施,大量臨床新技術(shù)的應(yīng)用；各種手術(shù)和介入治療的普及；腫瘤及老年人口的增加；新藥和器官移植的開展,醫(yī)院論證和各種臨床醫(yī)療行為的規(guī)范化和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的推行；醫(yī)療風(fēng)險的增大和客觀上必須增加的醫(yī)療成本,提高血栓試驗(yàn)結(jié)果的評價/解讀能力和新的血栓項(xiàng)目的應(yīng)用與檢測方法的進(jìn)步,血栓栓塞癥根據(jù)國內(nèi)報道的資料在40歲以上的人群中心肌梗死的年發(fā)生率為39.7/100 00064.0/100 000；腦卒中的年發(fā)生率為109.7/100 000,1182例腦卒中經(jīng)CT證實(shí)為腦梗死者占

2、73.5%，這表明血栓栓塞癥在我國也有相當(dāng)高的發(fā)生率 ，尸解資料顯示，靜脈血栓占40%60%,但只有11%15%被臨床診斷,遺傳性、先天性中型以上出血性疾病占出生人口的3/10000，獲得性出血疾病可導(dǎo)致臨床顯性出血為12%，需要敏感試驗(yàn)和正確應(yīng)用,血栓疾病的流行病學(xué)數(shù)據(jù),提高血栓試驗(yàn)結(jié)果的評價/解讀能力；新的血栓項(xiàng)目的應(yīng)用與檢測方法的進(jìn)步；選擇適合醫(yī)院和科室發(fā)展的檢測設(shè)備,醫(yī)院對檢驗(yàn)部門的要求和檢驗(yàn)部門自身發(fā)展的需要,檢驗(yàn)部門科研能力、學(xué)術(shù)地位和對外合作的需要,臨床實(shí)驗(yàn)室論證和質(zhì)量保證；提高臨床檢驗(yàn)對疾病診斷、防治貢獻(xiàn)度,檢驗(yàn)科和臨床診斷中心的需要,提綱 1.凝血基礎(chǔ)理論 2.血凝分析五項(xiàng)臨

3、床意義 3.血凝分析異常結(jié)果模式分析及舉例,凝血基礎(chǔ)理論,一期止血:是指血管和血小板參與形成 成初級血栓的凝血過程 （血管期，細(xì)胞期） 二期止血:由血漿凝血因子相繼酶解激 活,最終生成凝血酶,形成纖維蛋 白的凝血過程（血漿期）,迄今已證實(shí)有14個因子參與凝血過程,除Ca+外, 都是蛋白質(zhì) 正常血液中，除組織因子，都可以在血漿中找到 以羅馬數(shù)字命名除激肽系統(tǒng)外的凝血因子，其中Ca+為在書寫和拼讀上， Ca+不叫；纖維蛋白也不稱為因子 合成場所：大部分且主要在肝臟，其他內(nèi)皮細(xì)胞，巨核細(xì)胞,凝血因子常識,依賴維生素凝血因子：因子、 接觸系統(tǒng)因子：因子、PK、HMWK 凝血酶敏感因子：因子、XIII,

4、凝血因子的一般特性,纖維蛋白,內(nèi)源性途徑:指參與凝血的因子全部來自 正常血液中存在的凝血蛋白和Ca 外源性途徑：指參與凝血的因子不完全來自正常血液中，部分由組織中進(jìn)入血液,凝血基礎(chǔ)理論,FVII(a),血管損傷,TF,TF-VIIa-Ca+,表面接觸,FXII,FXIIa,FXI,FXIa,HMWK,FIX,FIXa,FVIIIa,FVIII,Ca+,PL,Ca+,FXa,FVa,Ca+,PL,FX,FII,FIIa,FV,Fg,Fb,FXIIIa,Ca+,FXIII,凝血機(jī)制圖,外源凝血系統(tǒng),內(nèi)源凝血系統(tǒng),PT,APTT,TT,DD,機(jī)體的止血和凝血功能主要由血管、血小板、凝血因子、抗凝物質(zhì)

5、及纖維蛋白溶解系統(tǒng)共同完成。 止血功能主要由血管、血小板參與； 凝血功能主要由凝血因子參與； 抗凝血功能主要由抗凝物質(zhì)和纖溶系統(tǒng)參與。,凝血基礎(chǔ)理論,凝血基礎(chǔ)理論（調(diào)節(jié)系統(tǒng)）,抗凝系統(tǒng) 抗凝血酶 蛋白C系統(tǒng) 組織因子途徑抑制物（TFPI） 病理性抗凝蛋白（類肝素物質(zhì)、 狼瘡抗凝物質(zhì)(LA)、 凝血因子抑制物） 纖維蛋白溶解系統(tǒng) 纖溶酶原（PLG）在纖溶酶原激活劑（PA） 作用下轉(zhuǎn)變成纖溶酶（PL），PL進(jìn)而降解 纖維蛋白（原）和其他蛋白質(zhì)的過程。,我院檢驗(yàn)科現(xiàn)開展的凝血相關(guān)項(xiàng)目,APTT,TT,Fib/Fg,DD,AT/PC,PT,糾正試驗(yàn),內(nèi)源性因子,外源性因子,v,plt,PLG,3P,紅

6、細(xì)胞碎片,FDP,提綱 1.凝血基礎(chǔ)理論 2.血凝分析五項(xiàng)臨床意義 3.血凝分析異常結(jié)果模式分析及舉例,PT體外模擬體內(nèi)組織因子引起的凝血的條件，反映凝血啟動階段FVII和共同凝血途徑凝血因子（V、X、II和Fg）是否異常,TT/Fib（Fg）是體內(nèi)異?？鼓椭苯訙y定Fg濃度功能的敏感指標(biāo),以枸櫞酸鹽抗凝的乏血小板血漿為檢測樣本,APTT體外模擬體內(nèi)組織因子旁路激活凝血的部分條件，反映凝血因子XII、XI、IX和VIII是否異常,常用的血栓篩查試驗(yàn),PT,PT,PT臨床意義,臨床意義： PT是外源性凝血系統(tǒng)較為敏感、 簡單和常用的篩選試驗(yàn)。 PT延長見于先天性因子、缺乏癥和低（無）纖維蛋白原血

7、癥或見于DIC、原發(fā)性纖溶癥、維生素K缺乏癥、肝臟疾病、口服抗凝劑等； PT縮短見于先天性因子增多癥，口服避孕藥，高凝狀態(tài)和血栓形成性疾病等；,PT相關(guān)的一些問題,凝血因子 FVII, FX, FV 和凝血酶原 PT延長可發(fā)生在 30 %凝血酶原,或其他相關(guān)因子 10 % 肝病導(dǎo)致凝血蛋白合成能力一過性下降，或總合成能力在50%以下時 纖維蛋白原 中度肝臟病變就可以導(dǎo)致纖維蛋白原合成減少 或發(fā)生獲得性異常纖維蛋白血癥 纖維蛋白原1 g/L 可以導(dǎo)致凝血實(shí)驗(yàn)結(jié)果嚴(yán)重影響 Other factors PRP 和 溫度(冷血漿待測縮短), 各種血栓性疾病的二級預(yù)防：如華法令 遺傳性或獲得性出血的篩查

8、 出血性疾病(如VK缺陷，延長在INR2以上） in patients who actually bleed(如DIC，但主要用于評估DIC發(fā)展階段，不作為診斷的主要依據(jù)) screening before surgery（單純正?；蜓娱L都不足以確定是否出血） coagulation factor assays (FVII, FX, FV, FII)少見 PT-based assays in combination with factor deficient plasmas,PT相關(guān)的一些問題,APTT,APTT,臨床意義：APTT為內(nèi)源凝血系統(tǒng)較為敏感、簡單和常用的篩選試驗(yàn)。 APTT延長見

9、于內(nèi)源凝血系統(tǒng)的因子（XII、XI、X、IX、VIII、V、II、I）先天性減少、缺乏，纖溶亢進(jìn)，維生素K缺乏癥，嚴(yán)重肝臟疾病； APTT縮短見于先天性因子增多癥，口服避孕藥，高凝狀態(tài)和血栓形成性疾病； 普通肝素治療的首選監(jiān)測指標(biāo)。,APTT,凝血因子FVIII, FIX, FXI, FXII, , HMWK 因子VIII和IX 30 %即可延長，但其他因子只有10%到20% 凝血酶原, FV, FX - minor effect if only one single factor reduced（單個因子缺陷影響小 ） prolongation of APTT in case of - in

10、creased consumption of coagulation factors, e.g. in DIC, post-surgery, or- decreased synthesis, e.g. oral anticoagulant therapy (OAT), liver disease 纖維蛋白原 almost no effect in case of reduced fibrinogen or dysfibrinogenemia(與PT明顯不同) low fibrinogen levels below 1 g/L may affect clot detection(與PT相同),A

11、PTT相關(guān)的一些問題,各類抑制物 針對單一凝血因子的抑制物 frequently develop in hemophiliacs, directed against the deficient factor lupus anticoagulants (LA) prolongation of APTT, but associated with thrombotic tendency fibrin(ogen) degradation products (FDP) interfer with fibrin formation, e.g. in DIC, hypercoagulability, thr

12、ombolytic therapy 高凝狀態(tài)（以APTT、PT均縮短和Fg增高同時存在為準(zhǔn)） 凝血系統(tǒng)活性增強(qiáng) shortening of APTT hypercoagulability e.g. in the early phase of DIC, acute myocardial infarction,inflammation due to increased FVIII,APTT相關(guān)的一些問題,監(jiān)測肝素治療(必須檢測出0.5u/ml的抗Xa;對LMWH不敏感) 遺傳或后天出血篩選(如血友病A,B中型以上) in patients who actually bleed(如DIC，但也是以分

13、期價值為大) screening before surgery coagulation factor assays one-stage APTT-based assays in combination with factor deficient plasmas 狼瘡抗凝血物的篩選,APTT相關(guān)的一些問題,TT,臨床意義： TT延長 表示纖維蛋白原數(shù)量或功能下降；抗 凝物增加（以DIC時纖維蛋白原消耗為多見， 也可見于先天性低（無）纖維蛋白原血癥、 原發(fā)性纖溶、肝臟病變、肝素增多或類肝 素抗凝物質(zhì)增多及FDP增多等。） TT縮短主要見于高纖維蛋白原血癥。,含量增多：見于感染（病毒、細(xì)菌）、惡性腫

14、瘤、糖尿病、結(jié)締組織病、腎病綜合征、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性骨髓瘤、急性腎炎、尿毒癥、外科手術(shù)后、休克、放療、妊娠等非特異性應(yīng)急反應(yīng)及老年人含量也會相對增多 含量減少：見于DIC的中、晚期及繼發(fā)和原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、嚴(yán)重肝臟損傷、溶栓治療后、先天性纖維蛋白原缺乏癥等。,臨床意義,纖維蛋白原,纖維蛋白,FDP， D-D,纖溶酶,纖溶酶原,纖溶酶原激活物,原發(fā)性纖溶,繼發(fā)性纖溶,FDP,D-D 的產(chǎn)生,纖維蛋白降解特征性產(chǎn)物,FDP/DDimer,臨床應(yīng)義： DVT/PE的排除診斷較好的指標(biāo) DIC的診斷和監(jiān)測 溶栓治療的監(jiān)測 預(yù)測動脈粥樣硬化、心梗復(fù)發(fā) 惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移 預(yù)測術(shù)后血栓形成,DD臨床

15、意義,病例.截肢術(shù)后的VTE,病例 微創(chuàng)結(jié)腸手術(shù)并發(fā)血栓,與組織修復(fù)無關(guān)的突然升高(修復(fù)不超過基數(shù)3倍的15天左右平穩(wěn)上升) 與出血無關(guān)的低水平升高(集中在易出血的部位與小手術(shù)) 與DIC不同的升高(DIC是與FDP平行的升高) 與原發(fā)性纖溶區(qū)別的升高(非FDP為主的升高),上述案例提示要重視分析D二聚體的變化,右上圖是APTT和PT正常下(無對照)Fg和TT的缺位.患者在術(shù)后12天后的出血 右下圖是APTT、PT、TT、Fg檢測無異常情況下，在感染的第4天APTT單獨(dú)延長后未引起重視，出現(xiàn)的口腔出血到血泡，最終可導(dǎo)致腦出血。必要時必須增加凝血因子檢測,篩查試驗(yàn)缺位和缺少進(jìn)一步檢測,提綱 1.

16、凝血基礎(chǔ)理論 2.血凝分析五項(xiàng)臨床意義 3.血凝分析異常結(jié)果模式分析及舉例,PT 正常 APTT 正常 TT 正常 纖維蛋白原 正常 血小板計數(shù) 正常,輕型vWD，因子VIII降低不足以引起APTT延長。 血小板功能異常，遺傳或獲得。 輕型凝血性疾病，或用血制品后。 因子XIII缺乏。 血管性疾病。 大血管損傷或止血正常的出血。 纖溶性疾病，如抗凝血酶或PAI-1缺乏。,模式1,實(shí)驗(yàn)室篩選試驗(yàn)結(jié)果分析,有臨床表現(xiàn)時，可能原因,模式2,PT 延長 APTT 正常 TT 正常 纖維蛋白原 正常 血小板計數(shù) 正常,因子VII缺乏。 開始口服抗凝劑治療。 3. 輕型因子II、V或X缺乏。,實(shí)驗(yàn)室篩選試

17、驗(yàn)結(jié)果分析,可能存在的原因,PT 正常 APTT 延長 TT 正常 纖維蛋白原 正常 血小板計數(shù) 正常,模式3,內(nèi)源因子缺乏，如因子VIII，IX，XI和XII，甚至PK和HMWK缺乏。 低FVIII水平的vWD。 狼瘡抗凝物存在。 肝素，如治療病人或標(biāo)本污染。,但TT對肝素敏感，通常延長,實(shí)驗(yàn)室篩選試驗(yàn)結(jié)果分析,可能存在的原因,血友病,PT 延長 APTT 延長 TT 正常 纖維蛋白原 正常 血小板計數(shù) 正常,模式4,維生素K缺乏。 口服抗凝劑、誤食老鼠藥。 肝病導(dǎo)致多因子缺乏。 （往往FIB、PLT也異常） 4. 因子II，V，X缺乏。,實(shí)驗(yàn)室篩選試驗(yàn)結(jié)果分析,可能存在的原因,依賴維生素K

18、凝血因子 包括FII、VII、IX、X，其共同特點(diǎn)-氨基末端含有數(shù)量不等的 -羧基谷氨酸 在肝合成必須依賴VK，否則無凝血活性 VK缺乏可導(dǎo)致新生兒出血或獲得性成人出血性疾病,具有結(jié)合Ca+的能力，并借助于Ca+ 與磷脂膜結(jié)合，Ca+起“搭橋”作用。,-羧基谷氨酸,Ca+,磷脂膜,II、VII IX、X,VK,PT 延長 APTT 延長 TT 延長 纖維蛋白原 正常/異常 血小板計數(shù) 正常,模式5,大量肝素。 低-，無-和異纖維蛋白血癥。 某些肝病。 原發(fā)性高纖溶。,實(shí)驗(yàn)室篩選試驗(yàn)結(jié)果分析,可能存在的原因,PT 正常 APTT 正常 TT 正常 纖維蛋白原 正常 血小板計數(shù) 降低,模式6,僅血

19、小板計數(shù)降低。需考慮骨髓穿刺，排除骨髓衰竭和檢查巨核細(xì)胞。 若骨髓巨核細(xì)胞形態(tài)和數(shù)量正常，需考慮外周破壞。,實(shí)驗(yàn)室篩選試驗(yàn)結(jié)果分析,可能存在的原因,PT 延長 APTT 延長 TT 正常/異常 纖維蛋白原 正常/異常 血小板計數(shù) 降低,大量輸血后。貯存血/血漿中凝血因子缺乏。 某些慢性肝病，特別是肝硬化。 失血性休克。,模式7,實(shí)驗(yàn)室篩選試驗(yàn)結(jié)果分析,可能存在的原因,PT 延長 APTT 延長 TT 延長 纖維蛋白原 降低 血小板計數(shù) 降低,模式8,急性DIC中、晚期。 某些急性肝壞死伴DIC。,實(shí)驗(yàn)室篩選試驗(yàn)結(jié)果分析,可能存在的原因,例1：胎盤早剝產(chǎn)婦 PT 12.2”/12.8” APTT

20、 28.4”/36.0” TT 17.4”/17.0” FIB 2.46 g/L 3P試驗(yàn) 陽性,分析： DIC前期、早期 標(biāo)本采集原因,處理： 排除假陽性，結(jié)合病人情況,出凝血常見異常結(jié)果分析及處理,例2 出血待查 PT 120” APTT 180” TT 17.1”/17.0” FIB 3.12 g/L PLT 204x109/L,分析： 肝素？ 標(biāo)本稀釋？ 采集原因？,II、VII、IX、X,處理： 詢問病史 檢測凝血因子活性,常見于誤食老鼠藥,出凝血常見異常結(jié)果分析及處理,例3 PT 16.9”/12.5” APTT 180” TT 180” FIB 2.17 g/L,分析： 標(biāo)本被肝

21、素污染 靜脈留置管 血透時所采集,處理： 結(jié)合病人情況，必要時重新采血復(fù)查,出凝血常見異常結(jié)果分析及處理,例4 PT 11.2”/12.5” APTT 20.3”/36.0” TT 19.0”/17.0” FIB 2.33 g/L,分析： 采血不順利 部分凝固 抗凝劑不足,處理： 聯(lián)系實(shí)驗(yàn)室 檢查標(biāo)本 （抗凝比例、凝塊） 重新采血,出凝血常見異常結(jié)果分析及處理,例5 PT 13.4”/12.5” APTT 64.2”/36.0” TT 16.8”/17.0” FIB 3.32 g/L FVIII 26% FIX 32% FXI 38% FXII 39%,分析: 肝源性？先天性？ 抗磷脂抗體綜合征 抗磷脂抗體干擾凝血因子測