1、1,CRRT的局部枸櫞酸抗凝,廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,體外循環(huán)凝血,最易發(fā)生凝血部位,CRRT通過血液的體外循環(huán)實(shí)現(xiàn)對水和溶質(zhì)的清除，在整個(gè)體外循環(huán)管路中，濾器是由中空纖維組成，中空纖維官腔小，極易阻塞而造成過濾器凝血,CRRT時(shí)必須進(jìn)行抗凝治療！,抗凝原則：使用最小劑量的抗凝劑保證CRRT得以正常運(yùn)行，并且不影響膜的生物相容性，避免出血并發(fā)癥的發(fā)生。,4,目的： 延長CRRT的治療時(shí)間 增加CRRT治療劑量 減少凝血及所致的血液丟失 簡化護(hù)理，降低護(hù)理工作量 降低治療成本,5,抗凝不充分，凝血風(fēng)險(xiǎn)大,抗凝越充分，出血風(fēng)險(xiǎn)越大,抗凝藥物用量小，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長； 不影響或改

2、善血濾器膜的生物相容性； 抗血栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱； 藥物作用時(shí)間短，且抗凝作用主要局限在濾器內(nèi)； 監(jiān)測方法簡單、方便，最適合床邊進(jìn)行； 過量時(shí)有拮抗劑； 長期使用無嚴(yán)重不良反應(yīng)。,理想的抗凝劑應(yīng)具有的特點(diǎn),普通肝素抗凝 肝素-魚精蛋白抗凝 低分子肝素抗凝 局部枸櫞酸抗凝 其他藥物：如前列腺素-PGI2,PGE1，肝素類似物-達(dá)那肝素 ，凝血酶抑制劑(重組水蛭素r-Hirudin ,阿加曲班Argatroban，比伐盧定Bivalirudin ),CRRT常用的抗凝方法,7,肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維,低分子肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維,枸櫞酸抗凝時(shí)的濾器中空纖維,枸櫞酸與肝素相比濾器壽命,Kuts

3、ogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367,凝血功能無障礙、無出血風(fēng)險(xiǎn)存在、未接受全身抗凝的患者行RRT： 5.3.2.1: 間斷RRT，推薦用普通肝素或者低分子肝素，而不是其它抗凝劑. 1C 5.3.2.2: CRRT，推薦使用枸櫞酸局部抗凝，而不是肝素.

4、2B 5.3.2.3: 有枸櫞酸禁忌癥的CRRT，建議用普通肝素或低分子肝素，不用其它抗凝劑. 2C,Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI,Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI,有出血風(fēng)險(xiǎn)存在患者： 5.3.3.1: 無枸櫞酸禁忌癥的病人，建議 CRRT時(shí)使用局部枸櫞酸抗凝, 而不能不用抗凝劑。2C 5.3.3.2: 高危出血危險(xiǎn)因素的病人，CRRT 時(shí)避免 局部肝素化。 2C,22,23,24,鈣在血漿的分布:,總鈣 2.2 - 2.6 mmol/L

5、,離子鈣 (50%) 1.1 - 1.3 mmol/L,蛋白結(jié)合鈣 (40%) 0.95 - 1.2 mmol/L,結(jié)合鈣 (10%)(鈣鹽、磷酸鈣) 0.05 mmol/L,參與凝血,體外循環(huán)濃度與凝血功能的關(guān)系,Ca+ mmol/L,0.1 0.33 0.4 0.56 1.0,James MF,Roche AM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586,枸櫞酸又稱為檸檬酸，是人體內(nèi)的一種生理性物質(zhì)。正常情況下血清中枸櫞酸含量約為0.1mmol/L。枸櫞酸能與鈣、鎂等離子發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)，形成穩(wěn)定的枸櫞酸鈣、枸櫞酸鎂。 將枸櫞酸加入血液，枸櫞酸

6、可迅速絡(luò)合血液中離子鈣，致使血液中鈣離子濃度降低，出現(xiàn)凝血功能障礙。只要再加入足量的離子鈣，凝血功能則能立即恢復(fù)正常。,枸櫞酸抗凝的原理,26,在體外循環(huán)中加入枸櫞酸鈉，顯著降低局部（濾器內(nèi)）離子鈣濃度，有效抑制凝血過程，但當(dāng)血液回輸至體內(nèi)前，通過補(bǔ)充足夠離子鈣，使機(jī)體凝血功能保持正常。 這樣既可起到體外循環(huán)抗凝作用，又不至于影響體內(nèi)凝血功能。,枸櫞酸抗凝的原理,27,28,Ca2+ 0.25-0.45mmol/L,枸櫞酸,枸櫞酸血藥濃度：3.0-5.0mmol/L,Na3citrate,1 mmol枸櫞酸三鈉 3mmol的Na+ + 3 mmol HCO3-,citrate acidCa2+

7、絡(luò)合物,Ca2+,線粒體內(nèi),CO2+H2O,枸櫞酸溶液輸注的途徑,櫞酸溶液獨(dú)立輸入，通過一個(gè)額外的輸液泵以三通接于CRRT管路的動(dòng)脈端，或直接連接于濾器前原肝素接頭處。 作為前稀釋置換液的堿基成分輸入。,Calcium is infusedthrough a separatecentral line to replaceCa2+ lost in ultrafiltrate,濾器前,濾器后,枸櫞酸局部抗凝示意圖,32,枸櫞酸局部抗凝方案,血濾機(jī)常規(guī)預(yù)沖 肝素鹽水 根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ?CVVH CVVHD CVVHDF SLED,枸櫞酸局部抗凝方案,可選擇前稀釋或者后稀釋的方式,R,h

8、eater,枸櫞酸,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸鈣,枸櫞酸局部抗凝方案,R,heater,枸櫞酸,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸鈣,置換液中不含鈣,35,枸櫞酸局部抗凝方案,需設(shè)定什么參數(shù)？,枸櫞酸鈉的泵入速度 鈣劑的泵入速度,怎么設(shè)定參數(shù)？,枸櫞酸鈉抗凝CRRT參數(shù)的設(shè)定,36,血泵 : 4枸櫞酸鈉 : 5%氯化鈣(10%葡萄糖酸鈣) 1 (ml/min) : 1.2(ml/h) : 0.08（0.12）(ml/h),枸櫞酸和鈣劑的初始泵速可根據(jù)血泵速度按此比例進(jìn)行設(shè)定，此時(shí)枸櫞酸在濾器前的濃度約為3mmol/L，能使管路中的離子鈣(iCa)降至0.

9、250.45mmol/L,枸櫞酸鈉抗凝CRRT參數(shù)的設(shè)定,37,血泵 : 4枸櫞酸鈉 : 5%氯化鈣(10%葡萄糖酸鈣) 120-180 (ml/分鐘) : 144-216(ml/小時(shí)) : 9.6-14.4(14.4-21.6)(ml/小時(shí)),CRRT血泵流速一般為120-180（ml/分鐘）,枸櫞酸鈉的輸入速度為 0.144-0.216L/hX136mmol/L= 19.58-29.37mmol/h,枸櫞酸局部抗凝的監(jiān)測及調(diào)整,38,枸櫞酸抗凝的監(jiān)測時(shí)間點(diǎn),39,Q2h x 4,Q4h x 4,Day 1,Day 2 Q 6 8 h,枸櫞酸局部抗凝的監(jiān)測,R,heater,ACD-A,V,

10、V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸櫞 酸鈣,動(dòng)脈標(biāo)本 外周靜脈或動(dòng)脈 游離鈣1.00 1.20 mmol/L,靜脈標(biāo)本 濾器后血濾管路 游離鈣0.25 0.45 mmol/L,體外ACT較基礎(chǔ)值延長40左右。,41,枸櫞酸局部抗凝:劑量調(diào)整,根據(jù)濾器后血離子鈣濃度調(diào)整4%枸櫞酸鈉的泵入速度，使濾器離子鈣濃度維持在0.25-0.45 mmol/L,枸櫞酸局部抗凝:鈣劑調(diào)整,根據(jù)體內(nèi)外周靜脈或動(dòng)脈血游離鈣濃度調(diào)整鈣劑的泵入速度，維持在1.00 1.20 mmol/L,血清枸櫞酸根濃度正常值為0.07-0.14mmol/L ,使用枸櫞酸鈉抗凝時(shí)安全濃度為0.5-0.8mmol/L，一旦出現(xiàn)中毒

11、，濃度顯著高。 最直接的方法是測定血清枸櫞酸根濃度，但目前臨床上尚不能直接實(shí)時(shí)測定枸櫞酸濃度。,還需要監(jiān)測什么？,44,枸櫞酸濃度？,除了每4-6h監(jiān)測患者體內(nèi) iCa 水平外，還應(yīng)隨訪血 PH、HCO3-、陰離子間隙、總鈣水平、乳酸等指標(biāo)綜合判斷患者是否存在枸櫞酸蓄積,還需要監(jiān)測什么？,T/I Ca2+比率增加,46,Na3citrate,citrate acidCa+絡(luò)合物,Ca+,絡(luò)合鈣增加 非離子鈣增加 總鈣增加,Ca+減少,酸中毒 陰離子間隙增加,是指血清中總鈣與離子鈣的比值 T/I Ca2+比率能夠反映機(jī)體對枸櫞酸的清除能力 若兩者比率增高，枸櫞酸的清除減慢 總鈣/iCa 比值2.

12、5可視為枸櫞酸蓄積的閾值,T/I Ca2+比率,47,Diazj et al .Clin Biochem1995 Jun;28(3):315-7.,枸櫞酸過量處理,減慢血流，減少或停用枸櫞酸的輸入； 加快透析液流速，增加彌散； 改為無抗凝或使用前列腺素抗凝。 注意是否忽略大量輸血時(shí)的枸櫞酸負(fù)荷,49,若患者血HCO3-增加10mmol/L 需要確認(rèn) 枸櫞酸輸注部位正確，未直接進(jìn)入患者體內(nèi) 降低枸櫞酸泵速25% 2-4小時(shí)后測定HCO3- 若測定結(jié)果仍不正常 再次降低枸櫞酸泵速25%,枸櫞酸局部抗凝的調(diào)整,50,若患者血Na+上升10mmol/L或155mmol/L 需要確認(rèn) 枸櫞酸輸注部位正確

13、，未直接進(jìn)入患者體內(nèi) 降低枸櫞酸泵速25% 2-4小時(shí)后測定血Na+ 若測定結(jié)果仍不正常 輸注5%GS,枸櫞酸局部抗凝的調(diào)整,51,每次更換配套、管路或輸液部位后1-2小時(shí)內(nèi)應(yīng)監(jiān)測離子鈣 若血泵停止數(shù)分鐘以上必須關(guān)閉枸櫞酸泵（防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi)），必須關(guān)閉鈣泵（防止過量鈣進(jìn)入患者體內(nèi)） 若因病情需要停止血濾（如診斷、更換導(dǎo)管、手術(shù)、凝血或更換管路），應(yīng)在重新開始血濾時(shí)按照停止前的速度設(shè)置枸櫞酸及鈣泵,枸櫞酸局部抗凝的注意事項(xiàng),52,枸櫞酸抗凝對PT/APTT并無影響，可使ACT明顯延長； 1分子枸櫞酸三鈉可轉(zhuǎn)化為3分子的碳酸氫根和3分子鈉離子，配置置換液時(shí)應(yīng)注意枸櫞酸三鈉的影響。,枸櫞酸局

14、部抗凝的注意事項(xiàng),53,若濾器后游離鈣濃度始終不能控制在0.25-0.45mmol/L，可通過降低血流量（-10ml/min為單位）或增加枸櫞酸用量（+10ml/min）進(jìn)行調(diào)整，但不能一味調(diào)整枸櫞酸含量（最好240ml/h），可以減少血流量以達(dá)到抗凝效果 （100ml-150ml/min），但會(huì)影響CRRT 療效。,枸櫞酸局部抗凝的注意事項(xiàng),枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥,54,代謝性堿中毒（Metabolic alkalosis） 代謝性酸中毒（ Metabolic acidosis） 高鈉血癥（Hypernatremia） 低鈣血癥（Ionized hypocalcemia） 高鈣血癥（Total hypercalcemia） 低鎂血癥（hypomagnesemia）,以上情況都可通過調(diào)整枸櫞