1、護理體檢一、 體檢前準備1 工作人員準備衣冠整齊，整潔大方，態(tài)度熱情、和藹、語言溫柔。擦治療車、洗手（可不戴口罩）2 用物準備（10樣）治療車、治療盤、體溫表、聽診器、血壓計、壓舌板、叩診錘、手電筒、棉簽、彎盤。檢查：手電筒亮否、體溫表、血壓計。3 環(huán)境準備關門窗，電扇(不直吹)，請家屬、陪客離開病室。4 病人準備核對：床號、姓名。解釋：目的，注意事項(是否劇烈運動、是否吃熱飲食)，囑排尿。體位：平臥位(護士在病人右側)二、 體檢過程1 生命體征T、P、R、BP1） 體溫表核對，詢問是否活動或喝熱飲。2） 測P3） 測R，看腹部（觀察頻率、節(jié)律、深淺度）。匯報：病人T、P次/分，節(jié)律規(guī)則。R次

2、/分，無酸中毒大呼吸，無潮式呼吸，無間停呼吸。BP收縮壓Kpa/舒張壓Kpa.2 意識狀態(tài)清晰與否，觀察有無意識障礙。1） 談話回答口述匯報意識清晰，無嗜睡，無意識模糊，無昏睡，無昏迷。2） 意識障礙分為：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷（深、淺昏迷）。3 面容表情面容是否正常，表與角膜反射情是否自然。匯報：面容正常，表情自然。面容有：急性病面容、慢性病面容、二尖瓣面容、滿月臉、甲亢面容、肢端肥大綜合癥、病危面容等。4 瞳孔與角膜反射瞳孔形狀，兩側對稱（等大、等圓、對側對稱）。程序：左右，上下，對側近側（正常大小34mm，對光反射、角膜反射檢查），瞳孔檢查左手指看瞳孔大小（雙側對稱，等大等圓，直徑）

3、對光反射。角膜反射由內(nèi)向外，用棉簽。匯報：患者瞳孔兩側等大等圓，對稱，直徑34mm對光反射正常，（角膜反射存在）。5 口腔檢查正確拿壓舌板，上下左右?？谇?、口唇顏色正常，口腔內(nèi)無出血點，無潰瘍，無霉菌感染。張口啊壓舌板2/3處舌向上觀察左、右。匯報：口唇顏色正常，口腔內(nèi)無出血點，無潰瘍，無霉菌感染。6 營養(yǎng)與體位營養(yǎng)狀況判斷（是否良好、中等、不良） 體位觀察（自動、被動、強迫體位） 觀察頭發(fā) 匯報：營養(yǎng)狀況良好，體位自動體位。7 皮膚黏膜觀察：顏色、皮疹、出血點、蜘蛛痣、彈性、溫濕度、水腫、對稱近側，上下，內(nèi)外。1） 顏色（蒼白、發(fā)紅、潮紅、紫紺、黃染、色素沉著）正常：紅潤2） 皮疹（皮疹加壓

4、褪色）3） 出血點（皮下出血）直徑5mm，瘀斑，再大為血腫無4） 蜘蛛痣（頭面部、手上肢、雙乳頭線以上部位）5） 皮膚彈性6） 溫度、濕度7） 水腫下肢有無凹陷性水腫（脛前、內(nèi)踝關節(jié)上按壓）看面部耳后胸前上肢內(nèi)上肢外手指下肢內(nèi)下肢外壓脛前內(nèi)踝上趾匯報：皮膚顏色正常，紅潤，無皮疹，無出血點，無杵狀指，無蜘蛛痣，皮膚彈性良好，溫濕度適宜，下肢無凹陷性水腫（檢查胸、腹部時也應檢查上述內(nèi)容）8肺部檢查：1） 視診（胸部正常與否，是否桶狀胸、扁平胸）手動作匯報：胸部兩側對稱，無桶狀胸，無扁平胸。2） 聽診：方法（前8側 后6 左右對比）聽呼吸（坐位）呼吸音正常與否，有無粗糙與干濕羅音前：肺尖鎖骨中線 兩

5、乳頭上方 兩乳頭下方，第五肋間 肋前線或腋中線后：肩胛尖區(qū)肩胛下角肺底（肩胛下角三橫指）查脊椎拇指、食指匯報：病人呼吸音清晰，無粗糙，無干濕羅音。8 心臟檢查聽診：各瓣膜聽診區(qū)、二尖瓣聽心率及心律1） 二尖瓣聽診區(qū)：胸骨左緣、鎖骨中線內(nèi)側第五肋間隙2） 主A瓣第一聽診區(qū)：胸骨右緣第二肋間隙3） 主A瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三、四肋間隙4） 肺A瓣聽診區(qū)：胸骨左緣第二肋間隙5） 三尖瓣聽診區(qū)：胸骨體下端近劍突，稍偏左或右胸骨角：胸骨柄與胸骨體的交界處為第二肋骨聽二尖瓣聽診區(qū)：心律、心率1分鐘匯報：心律 次/分，節(jié)律規(guī)則，無病理性雜音10腹部檢查體位：平臥位，兩腿屈起，腹部肌肉放松。注意胸部保暖對側近側，上下，左脾區(qū)肝區(qū)右，腹股溝二遍右左，一遍（第二遍做反跳痛）腹部觸診（緊張度、壓痛、反跳痛）匯報：腹壁柔軟、無壓痛、反跳痛。11四肢、步態(tài)檢查四肢活動度（23次）手腿動作步態(tài)正常與否（步入病房時）匯報：四肢活動度正常，無脊椎畸形，無杵狀指，步入病房時步態(tài)正常。12神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射：膝腱反射 病理反射：巴彬斯基反射用棉簽膝反射：下肢完全放松，左手托起（在腘窩處托起下肢）叩診錘擊臏骨下緣外側。（）正常反應為各趾向內(nèi)