1、發(fā)熱的處理流程神經(jīng)康復(fù) I 病區(qū) 發(fā)熱的處理流程1. 值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者體溫升高值班護(hù)士及時(shí)記錄體溫并跟蹤監(jiān)測。2. 值班護(hù)士立即匯報(bào)當(dāng)班或者管床醫(yī)師醫(yī)師需要熟悉體溫測量以及導(dǎo)致誤差的情況：體溫測量及正常范圍：1.腋測法 ：將體溫計(jì)頭端置于患者腋窩深處，囑患者用上臂將體溫計(jì)夾緊，數(shù)。正常值為：36-3710min后讀2.口測法 ：將消毒后的體溫計(jì)頭端置于患者舌下，讓其緊閉口唇，5min后讀數(shù)。正常值為：36.3-37.2 ；其中以此為標(biāo)準(zhǔn)， 可將發(fā)熱分為 低熱 37.3-38 中等熱度 38.1-39 高熱 39.1-41 超高熱 41以上3.肛測法 ：讓患者取側(cè)臥位，將肛門體溫計(jì)頭端涂以潤滑劑

2、后，緩慢插入肛門內(nèi)達(dá)體溫計(jì)長度的一半為止， 5min 后讀數(shù)。正常值為： 36.5-37.7體溫監(jiān)測出現(xiàn)誤差的常見原因：（ 1）測量前未將體溫計(jì)的水銀柱甩到35以下， 致使測量結(jié)果高于實(shí)際體溫； （2）采用腋測法時(shí)，由于患者明顯消瘦、病情危重或神志不清而不能將體溫計(jì)夾緊， 致使測量結(jié)果低于實(shí)際體溫； （ 3）檢測局部存在冷熱物品或刺激時(shí)，可對(duì)測定結(jié)果造成影響，如用溫水漱口、局部放置冰袋或熱水袋。3. 醫(yī)師立即前往病房觀察、詢問及檢查患者在前往患者病房的時(shí)候，醫(yī)師必須注意詢問時(shí)遵循 2 個(gè)原則： 1、有的放矢的原則問病史和查體時(shí)，要帶有明確的目的性；如“我需要什么，那里有什么相關(guān)的線索可以幫助我

3、明確診斷” 。 2、“重復(fù)”原則：入院初期的詢問病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏，其中包括了醫(yī)生遺漏或忽視和病人遺忘、忽視，甚至隱瞞；另外疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的，需要醫(yī)師根據(jù)疾病的特點(diǎn)結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)來判斷。：詢詢問患者時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：A患者的發(fā)熱起病性質(zhì)：起病較急 - 一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染，結(jié)核和傷寒除外；非感染性疾病起病較慢，如血液系統(tǒng)相關(guān)疾病，但絕不能將起病急緩來作為病情輕重的依據(jù)。B患者發(fā)熱的形態(tài)：稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布

4、魯菌病等；波狀熱：布魯菌??；消耗熱：敗血癥；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。但仍需注意的是大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無關(guān)。臨床醫(yī)師需要注發(fā)熱的處理流程意動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助；體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索； 勿濫用退熱藥； 另外許多患者常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時(shí)詳細(xì)了解用藥時(shí)間與體溫曲線變化情況可能會(huì)發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。C發(fā)熱的伴隨癥狀： 1.寒戰(zhàn) ：以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有寒戰(zhàn)，一般也不見于風(fēng)濕熱。其

5、中需要注意的是輸液反應(yīng)和感染性疾病引起寒戰(zhàn)的鑒別，輸液反應(yīng)的臨床特點(diǎn)包括：輸液后不久即開始；輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史；患者的顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎靡等全身毒血癥表現(xiàn)；停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，10 15 分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。2.面容 ：面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，口唇皰疹，表情痛苦，多見于急性感染性疾病如肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎等；其他特殊的面容如醉酒貌，出現(xiàn)在流行性出血熱，是由漢坦病毒引起的，以鼠類為主要傳染源的一種自然疫源性疾病。3.皮疹、粘膜疹 ：如玫瑰疹見于傷寒、副傷寒的特征性皮疹；丘疹可見于藥物疹、麻疹及濕疹等；4.淋巴結(jié) ：全身性淋巴結(jié)腫大可見于：傳染性單

6、核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、 HIV 感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等；局部淋巴結(jié)腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等。D聽診及觸診：患者若存在肺部感染的可能，聽診可問及雙肺部異常呼吸音或者干濕啰音等異常；如心包炎時(shí)心包滲出 大量積液可發(fā)生急性心包填塞癥狀，聽診可為心音遙遠(yuǎn)；若腹部疾患導(dǎo)致發(fā)熱的，如急性闌尾炎可有麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、急性膽囊炎可有右鎖骨中線與肋緣交界處壓痛、急性胰腺炎可在上腹中部及左上腹有橫行呈帶狀壓痛及肌緊張；腎臟疾患在雙腎區(qū)可有叩擊痛等。4. 完成檢查后結(jié)合患者病情基本信息做出初步判斷醫(yī)師完成患者床邊的檢查，回到辦公室思考下一步的方案時(shí)最好結(jié)合

7、患者目前住院時(shí)已完善的相關(guān)檢查及病歷資料來總結(jié)判斷，分析后再根據(jù)病情決定下一步檢查及檢驗(yàn)的項(xiàng)目，有必要復(fù)查的則及時(shí)復(fù)查。常規(guī)的檢查項(xiàng)目包括：血液分析、尿液分析、糞便常規(guī)、血?dú)夥治觥⑿夭縓 線、各類彩超、紅細(xì)胞沉降率、高敏C 反應(yīng)蛋白、 PPD試驗(yàn)、各個(gè)部位的CT 檢查、各類分泌物及體液的培養(yǎng)等等。值得注意的是血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化，輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾??；血沉檢查特異性不強(qiáng)，但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥相鑒別。5 予以物理降溫或者藥物治療醫(yī)師不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該

8、避免無原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對(duì)無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療。選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對(duì)所懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌。一般情況下， 有充分的臨床證據(jù)提示患者存在感染，但無法迅速明確致病的菌種和耐藥性，則必須遵從低級(jí)到高級(jí)的抗菌使用原則；對(duì)于重癥感染、復(fù)雜性感染的患者除外。當(dāng)然及時(shí)留取體液標(biāo)本培養(yǎng)和復(fù)查培養(yǎng)也是指導(dǎo)后期抗菌藥物使用及調(diào)整的重要依據(jù)。物理降溫 ：一般情況下，若體溫波動(dòng)位于38-38.5時(shí)，可予以物理降溫，包括溫水擦浴、酒精擦拭、冰枕降溫、飲溫開水?；颊唧w溫超過38.5 時(shí)，可運(yùn)用以下治療方案：發(fā)熱的處理流程藥物治療 （包括肌注、外用和口服）：復(fù)方氨基比林針、雙氯芬酸栓、小柴胡針、解熱鎮(zhèn)痛類藥物（速效傷風(fēng)膠囊、布洛芬片、對(duì)乙酰氨基酚片、撲熱息痛片等）。另： 靜脈藥物治療：冬眠合劑（異丙嗪25mg+氯丙嗪25mg+哌替啶50mg）；冰凍林格氏液（及時(shí)監(jiān)測患者體溫波動(dòng)）。值得注意的是使用退熱藥物時(shí)大汗可引起血容量不足，尤其是老年人，酌情補(bǔ)液，需要考慮患者循環(huán)系