1、兒童大葉性肺炎,鄭州市兒童醫(yī)院 靳秀紅,內(nèi)容,臨床藥物的選擇,小兒大葉性肺炎病原譜現(xiàn)狀,小兒肺炎及大葉性肺炎特點(diǎn),難治性支原體肺炎及病例分享,西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院,What is lobar pneumonia,大葉性肺炎是一類病原體引起，病變累及一個(gè)肺段以上肺組織，以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。病變起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一個(gè)肺段或整個(gè)大葉。,西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院,臨床特點(diǎn),臨床上起病急驟，常以高熱、惡寒開(kāi)始，繼而出現(xiàn)胸痛、咳嗽、嚴(yán)重者咳鐵銹色痰，呼吸困難，并有肺實(shí)變體征及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。病程大約一周，體溫驟降，癥狀消失。該病多發(fā)生于大齡兒童及青壯年男性。 常見(jiàn)

2、誘因有受涼、勞累或淋雨等。,臨床特點(diǎn),兒童期病理分型常以支氣管肺炎為主,但近幾年大葉性肺炎呈上升趨勢(shì), 其治療周期較長(zhǎng)，了解不同年齡段的病原學(xué)特點(diǎn)對(duì)治療的關(guān)鍵。 以往認(rèn)為大葉性肺炎多見(jiàn)于3歲以上的年長(zhǎng)兒,偶見(jiàn)于嬰幼兒。 刑娜等報(bào)道年齡最小為15 d, 01歲組和大于6歲組分別占大葉性肺炎的19. 1% (109/570)和60. 5% (345/570)。（2009年） 王美娟等報(bào)道1個(gè)月3歲組和大于6歲組分別占大葉性肺炎的26. 0% (26/100)和53. 0% (53/100),發(fā)病年齡有下降趨勢(shì),尤其是MP性大葉性肺炎。（2010年）,西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院,小兒大葉性肺炎病原譜在

3、我國(guó),由于不同年齡階段兒童大葉性肺炎的病原譜因其特殊的生理狀態(tài)及生活方式而不同。,西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院,小兒大葉性肺炎病原譜在我國(guó),邱立等對(duì)296例患者分析報(bào)道發(fā)病年齡以17歲為主,占59.7%。細(xì)菌感染多發(fā)生于4歲以內(nèi)共28例(占細(xì)菌感染的75.7%),尤其是1歲以內(nèi)共15例(占細(xì)菌感染的40.5%),支原體感染多發(fā)生于410歲共45例(占支原體感染的59.2%),呼吸道合胞病毒多發(fā)生于1歲以下共6例,衣原體感染多在1歲以內(nèi)。,（邱立,孫紅等.棗莊地區(qū)小兒大葉性肺炎流行病學(xué)調(diào)查及病原學(xué)研究J/OL ，中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2010年17(2):182-184）,小兒大葉性肺炎病原譜在我國(guó),張京榮

4、等報(bào)道兒大葉性肺炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡呈小齡化，其中年齡最小者僅2月，112月18例（19.6%），支原體陽(yáng)性例，血培養(yǎng)表皮葡萄球菌1例；13歲12例（13.0），支原體陽(yáng)性6例，血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌1例；47歲28例（30.4），支原體陽(yáng)性23例，血養(yǎng)表皮葡萄球菌1例，痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌例，草綠色鏈球菌例，肺炎克雷伯菌例，表皮葡萄球菌例；814歲34例（37.0），支原體陽(yáng)性31例。,西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院,（小兒大葉性肺炎例臨床分析.中外婦兒健康J，2011年19（4）：97-98,西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院,Lobar Pneumonia,Others,Bacteria,各類病原

5、體比例,西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院,數(shù)據(jù)來(lái)源: 邱立,孫紅等.棗莊地區(qū)小兒大葉性肺炎流行病學(xué)調(diào)查及病原學(xué)研究J/OL ，中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2010年17(2):182-184,不同年齡段兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎病原譜分析,西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院,不同年齡段兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎病原譜分析,西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院,西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院,不同年齡段兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎病原譜分析,發(fā)病年齡以17歲為主, 細(xì)菌感染多發(fā)生于3歲以內(nèi)，支 原體感染多發(fā)生3歲以上，而病毒感染在所有年齡組都 有較高的發(fā)生率。,隨著時(shí)代的變遷和廣譜抗生素的應(yīng)用,大葉性肺炎的流 行趨勢(shì)及病原學(xué)發(fā)生了改變。支原體感染引起的

6、大葉 性肺炎逐漸增多。,病毒病原在兒童大葉性肺炎病原學(xué)中占有重要地位,尤 其在嬰幼兒。這與嬰幼兒期機(jī)體免疫功能低下,細(xì)胞免 疫功能尚未完善,缺少SIgA有關(guān);而學(xué)齡前期、學(xué)齡期的 兒童隨著機(jī)體免疫功能不斷增強(qiáng),病毒感染率降,表明病 毒感染在嬰幼兒期的大葉性肺炎中是防治的重點(diǎn)。,提示我們神馬？,西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院,肺炎流行季節(jié)為每年11月至次年4月,68月為另一高峰期, 病毒和支原體主要在寒冷季節(jié)流行,病毒和細(xì)菌感染以58月為最高。,小兒大葉性肺炎病原體與季節(jié)的關(guān)系,病原譜變遷原因分析,肺部感染的病原菌隨時(shí)間的推移而出現(xiàn)了變遷,不再以肺炎球菌為主,而是以副流感嗜血桿菌、草綠色鏈球菌為主的多

7、病原體; 由于廣泛使用廣譜抗生素、免疫抑制劑以及院內(nèi)感染等因素,使流感嗜血桿菌感染有上升趨勢(shì); 多數(shù)患兒在作培養(yǎng)前已接受過(guò)正規(guī)或不正規(guī)的抗生素治療,使培養(yǎng)的陽(yáng)性率降低。,西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院,西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院,臨床用藥,經(jīng)驗(yàn)性用藥,抗菌藥物選擇,基于實(shí)驗(yàn)室 檢測(cè)的選擇,大葉性肺炎既往多以-內(nèi)酰胺類抗生素為首選治療藥物，但隨著病原譜的變遷，藥物的選擇也發(fā)生了相應(yīng)的變化。,臨床用藥,為鑒別不同病原的大葉性肺炎,應(yīng)做包括MP、細(xì)菌(含結(jié)核分支桿菌)及病毒在內(nèi)的病原學(xué)檢查。在難以獲取病原學(xué)資料的基層單位,可根據(jù)流行情況及血常規(guī)和CRP的結(jié)果予以判斷,當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)及CRP不高或輕度升高,患兒

8、曾應(yīng)用-內(nèi)酰胺類抗生素又效果不佳時(shí),則其患不典型病原感染及病毒感染或混合感染的可能性大。,臨床用藥,MP感染性大葉性肺炎,一旦確診,應(yīng)首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療且療程要足。由于MP在大于5歲兒童中的感染率較高,國(guó)外學(xué)者已建議將大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作為學(xué)齡期肺炎患兒經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇的一線藥物，而隨著MP已成為兒童大葉性肺炎的主要病原菌,臨床上遇到發(fā)熱、咳嗽患兒,胸片提示大葉性炎癥,無(wú)論年齡大小,在病原學(xué)檢查結(jié)果未確定前,可先予大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療,不必等到病程7 d以后、查MP-IgM陽(yáng)性,以免延誤病情,錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)。,總結(jié),兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎中嬰幼兒以病毒感染為主,學(xué)齡前期和學(xué)齡期以支原體感染或

9、混合感染為主, 3個(gè)年齡段均存在細(xì)菌感染。 對(duì)于青霉素、頭孢菌素類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用一直有爭(zhēng)議。過(guò)去常認(rèn)為抑菌劑與殺菌劑同時(shí)應(yīng)用時(shí),可發(fā)生抗菌效應(yīng)的相互拮抗。但在社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療中,為了擴(kuò)大抗菌譜,這種聯(lián)合治療方案亦被抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則認(rèn)可。但抗感染治療應(yīng)重視病原學(xué)檢查,避免長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)用。,西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院,小兒難治性支原體肺炎病例分享,CAP的第三位病原體 全球感染率 9.6%66.7% 2007年MPP發(fā)生率是1999年的10倍 難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）逐年增加,CAP患兒中MP感染陽(yáng)性率隨年齡的增長(zhǎng)逐漸升高 3-5歲為18.95% 5-10歲為28.13%

10、大于10歲為30.27%(2007年陸權(quán)等),MP可引起散發(fā)呼吸道感染或小流行，全球均可發(fā)生。 每隔3-7年可發(fā)生流行，人群密集處易暴發(fā)流行。,檢出率(%),N=244,N=103,N=665,1,2,3,劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期，3-8頁(yè)。 2。劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志2004年1月第27卷第1期。27-30頁(yè)。 3.黃海輝等。中國(guó)抗感染化療雜志2003年12月30日第3卷第6期。321-324頁(yè)。,非典型病原體在CAP中占重要地位,非典型病原體兒童CAP主要病原,1999,01-2000,03 154名住院CARTIs兒童 2月齡-17歲 病原檢出率：

11、MP：14%， CP：9%,1756例CAP（兒童493例，成人1263例） 非典型微生物占23.5%（MP 占12.2，CP占 4.7，LP 占6.6）。 非典高發(fā)區(qū)前4位：中國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣、韓國(guó)、泰國(guó),美國(guó)多病原學(xué)研究1 :,01,意大利研究2 ：,02,亞洲各國(guó)12所醫(yī)學(xué)中心研究4,1998,05-1999,04 21個(gè)中心 2-14歲 613名ACARITs兒童中： MP陽(yáng)性率占34.3， CP陽(yáng)性率占14.1,04,4 On publication Oct.2004,1 Michelow IC, et al. Pediatrics, 2004;113(4):701-707,2 Prin

12、cipi N,et al. Clin Infect Dis,2001;32(9):1281,4個(gè)城市8851名兒童 1981-1982年發(fā)生CAP 201例: 血清學(xué)診斷： CP感染率14 MP感染率22,芬蘭研究3:,03,3 Pediatr Infect Dis J. 1998; 17(11): 986-91,02,CARTIs：社區(qū)獲得性呼吸道感染 ACARTIs：急性社區(qū)獲得性呼吸道感染 CP：肺炎衣原體 MP：肺炎支原體,難治性支原體肺炎 =重癥支原體肺炎,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳 合并肺外系統(tǒng)并發(fā)癥 病程較長(zhǎng) 遷延不愈,應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周或以上，患兒仍有發(fā)熱，臨床癥狀和影

13、象學(xué)表現(xiàn)繼續(xù)加重。 （日本 2008年）,總結(jié)重癥支原體肺炎可有以下表現(xiàn)（1）壞死性肺炎改變（2）肺大葉實(shí)變伴中至大量胸腔積液（3）影響呼吸功能或合并其它系統(tǒng)功能障礙（4）合并閉塞性支氣管炎（5）合并全身炎癥反應(yīng)綜合征（6） 起病急、癥狀重、肺大葉實(shí)變， 對(duì)單一大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療反應(yīng)不佳。,一般情況：,男孩 8歲 主訴：發(fā)熱伴咳嗽兩周,現(xiàn)病史：,半月前因淋雨出現(xiàn)咳嗽，次日發(fā)熱 持續(xù)發(fā)熱，熱峰達(dá)40度 胸片“雙肺紋理模糊，右側(cè)肺門(mén)紋理增生明顯” “阿奇霉素+頭孢呋辛”，抗感染治療 5天后再次發(fā)熱，并伴有軀干皮疹,現(xiàn)病史：,給予抗過(guò)敏藥物治療未見(jiàn)效果，持續(xù)高熱波動(dòng)伴痙咳加劇，軀干皮疹增多 第十天

14、（入院前）三天，CXR“右肺片狀陰影” 考慮為藥物過(guò)敏？改用克林霉素抗感染治療 三天后仍發(fā)熱，入院,體格檢查：,HR118hpm，RR32bpm T39.6 ，Spo2 96% 軀干、四肢均可見(jiàn)散開(kāi)小紅疹，壓之退色 雙肺呼吸發(fā)作音粗，右上肺呼吸音減低，雙肺散布中濕羅音,影像學(xué)檢查：,胸部CT：右中葉感染伴不張,初步診斷：,重癥支原體肺炎 全身炎癥反應(yīng)綜合癥 藥疹,治療經(jīng)過(guò),D1,:阿奇霉素過(guò)敏？考慮為全身炎癥反應(yīng)所致 加用甲強(qiáng)龍（靜脈）1mg/kg.d 仍用阿奇霉素（希舒美10 mg/kg.d*5d） +頭孢曲松靜脈點(diǎn)滴。,D3：,熱峰下降，咳仍劇 纖支鏡檢查+支氣管肺泡灌洗治療：白色粘稠分泌

15、物阻塞右中支氣管開(kāi)口,D5,熱平 家長(zhǎng)因經(jīng)濟(jì)因素要求自動(dòng)出院，勸阻無(wú)效,出院后：,兩個(gè)療程阿奇霉素干混懸劑，口服治療2個(gè)療程 口服美卓樂(lè)2#bid po(3d) 1#bid po(3d),D14（門(mén)診復(fù)查）,門(mén)診2個(gè)療程阿奇霉素完成，?？诜讖?qiáng)龍 熱平，少咳 復(fù)查CXR：右肺仍有密度影不張 回報(bào)入院檢查結(jié)果，MP抗體1:160 支原體肺泡灌洗液 支原體DNA PCR 3.3X107/copies,頭孢曲松,希舒美靜脈,希舒美口服,出院后,灌洗治療,甲基強(qiáng)的松龍,美卓樂(lè),治療總結(jié),半年后隨訪：,原先的閉塞性支氣管炎部分復(fù)張,即時(shí)診斷：,重癥支原體肺炎 閉塞性支氣管炎 全身炎癥反應(yīng)綜合癥,CD4+

16、T/ CD8+T下降 T細(xì)胞輔助的抗原特異性抗體產(chǎn)生障礙 細(xì)胞因子紊亂:IL2 sIL 2R恢復(fù)緩慢 IL5、6、8、12，INF，TNF。,感染和免疫相互作用,重癥支原體肺炎為近年支原體感染大流行臨床表現(xiàn)之一 重癥支原體肺炎在支原體感染基礎(chǔ)上，機(jī)體識(shí)別侵入的支原體為“超級(jí)抗原”，引起全身的炎性免疫反應(yīng) 感染加全身免疫反應(yīng)引起了一系列癥狀,稽留熱 病情進(jìn)展迅速：肺部大面積受累、中大量胸腔積液、肺膿腫、氣胸、閉塞性支氣管炎、肺不張。 累及肺外器官,肺外損害發(fā)生率2550% 血液系統(tǒng)（50%） 皮膚（25%） 胃腸道（25%） 骨和關(guān)節(jié)肌肉（14%） CNS（16.7%） 心血管系統(tǒng)（18.5%）

17、 （2007年）,重癥支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),在確診MPP基礎(chǔ)上，將符合下列標(biāo)準(zhǔn)中前3條中的任意2條和（或）后 2條中任意1條作為重癥MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 明顯氣促或心動(dòng)過(guò)速（1歲，R50次/min,HR 150次/min;1-5歲， R40次/min,HR 140次/min; 5 歲， R30次/min,HR 120次/min ）、伴或不伴有動(dòng)脈血壓下降（收縮壓75mmHg）、三凹征及發(fā)紺等； 有效應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周以上無(wú)效（持續(xù)腋溫 38.5或肺部影像學(xué)無(wú)好轉(zhuǎn)甚至進(jìn)展），或持續(xù)發(fā)熱時(shí)間超過(guò)10天以上； 胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片狀陰影，占據(jù)一個(gè)肺段或肺葉以上范圍，可累及單葉或多葉病變； 出現(xiàn)胸腔

18、積液、肺不張、壞死性肺炎/肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥； 出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥（PaO2 60mmHg）或合并其他功能?chē)?yán)重?fù)p害（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明顯電解質(zhì)/酸堿平衡紊亂等）,MP培養(yǎng)（金標(biāo)準(zhǔn)），臨床受限。 MPIgM 710d產(chǎn)生，第34周達(dá)高峰，24個(gè)月消失。 MP IgA 較前者晚，特異性強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。,肺部X線異常率高于肺部體征陽(yáng)性率。 單側(cè)為主，下肺最多，右側(cè)多于左側(cè)，有一定游走性。 中到大量胸腔積液。 RMPP：大病灶肺炎+單/雙側(cè)胸腔積液。,首選藥物：大環(huán)內(nèi)酯類藥物（希舒美給與我們可靠的支持） 聯(lián)合抗菌、抗病毒藥物一起應(yīng)用。,RMPP中因出現(xiàn)全身皮疹而考慮藥物過(guò)敏，而停用相關(guān)敏感抗生素是不恰當(dāng)?shù)?我們必須認(rèn)識(shí)到患兒體內(nèi)的高炎性反應(yīng)的存在,非典型 病原體,希舒美,首選,大環(huán)內(nèi)酯類作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50s亞單位，通過(guò)阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成 吞噬細(xì)胞中線粒體上的溶酶體與進(jìn)入血液的阿奇霉素很快結(jié)合，當(dāng)它被巨噬細(xì)胞攝入后，由巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)至炎癥細(xì)胞，故其在炎癥組織中的濃度較非炎癥組織