1、介入科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間：2014年04年11日地點(diǎn)：介入導(dǎo)管室講課人：翟煥閣參加人員：腹主動脈瘤的分型根據(jù)瘤體累及范圍，Ahn和Blum根據(jù)AAA近端瘤頸長度和瘤體遠(yuǎn)端累及范圍分別提出不同的分型方法，Thurnher根據(jù)AAA與腎動脈的關(guān)系提出Siegfried分型。1.Schumacher分型1995年，Schumacher等根據(jù)動脈瘤形態(tài)和瘤體對臨床決策的影響，將AAA主要分為三種類型，其中，型根據(jù)AAA累及分支不同又分成A、B和C型。型：近端瘤頸長度1.5cm，遠(yuǎn)端瘤頸長度1.0cm；A型：近端瘤頸長度1.5cm，AAA累及主動脈分叉；B型：近端瘤頸長度1.5cm，AAA遠(yuǎn)端累及髂總動脈；C

2、型：近端瘤頸長度1.5cm，AAA遠(yuǎn)端累及髂總動脈分叉；型：近端瘤頸長度1.5cm。在提出該分型方式的同時，該研究還指出，型AAA患者適合用直型血管支架修復(fù)；型患者可用“Y”型血管支架修復(fù)，且C型患者在行血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的同時，需要重建一側(cè)髂內(nèi)動脈，以提供盆腔臟器和臀部肌肉的血供；型患者由于AAA離腎動脈距離較短，支架血管會影響腎動脈血供，因此是血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的禁忌癥。2.Ahn分型1997年Ahn等根據(jù)血管腔內(nèi)治療的臨床需求，將AAA分為四種類型，其中，型根據(jù)AAA累及分支不同又分成A和B型。型：近端瘤頸長度1.5cm，遠(yuǎn)端瘤頸長度1.0cm；A型：近端瘤頸長度1.5cm，遠(yuǎn)端瘤頸長度1.0c

3、m，瘤體未明顯累及髂總動脈；B型：近端瘤頸長度1.5cm，瘤體遠(yuǎn)端累及或連接于髂總動脈；型：近端瘤頸長度1.5cm，遠(yuǎn)端瘤頸長度1.0cm；型：近端瘤頸長度1.5cm，遠(yuǎn)端瘤頸長度1.0cm，瘤體未明顯累及髂總動脈。其中，型AAA患者適合用直型支架血管修復(fù)；A型和B型患者可用“Y”型支架血管修復(fù)；型和型AAA是腔內(nèi)治療的禁忌癥。另外，由于AAA沿腹主動脈橫向擴(kuò)張，易造成瘤頸與瘤體扭曲成角，Ahn等根據(jù)AAA近端瘤頸的扭曲程度分為三級（以直行無扭曲主動脈為180）：級：AAA近端瘤頸成角范圍為150-180；級：AAA近端瘤頸成角范圍為120-150；級：AAA近端瘤頸成角小于120。AAA分級

4、在腔內(nèi)修復(fù)時具有重要參考價值。3.Blum分型A型：AAA遠(yuǎn)端、近端瘤頸長度均10mm，瘤徑25mm，未累及髂總動脈；B型：AAA近端瘤頸長度10mm，瘤徑25mm，一側(cè)髂總動脈內(nèi)徑12mm，瘤體累及主動脈分支；C型：AAA近端瘤頸長度10mm，瘤徑25mm，動脈瘤累及髂總動脈及分支，且髂動脈分支直徑12mm；D型：AAA累及雙側(cè)髂內(nèi)動脈；E型：AAA近端瘤頸長度10mm，瘤徑25mm。4.Siegfried分型Thurnher提出Siegfried分型，目前此分型方法在開放手術(shù)時應(yīng)用較為廣泛。腎上型：AAA累及腎動脈開口或以上者；腎型：AAA位于腎動脈以下15mm以內(nèi)者；腎下型：AAA位于腎

5、動脈下方15mm以上者。腹主動脈瘤的介入治療腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA) 是指由于腹主動脈的血管壁病變，導(dǎo)致腹主動脈管腔局限性膨脹。腹主動脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人，常伴有高血壓病和心臟疾病，年輕人也偶爾可見。男性多于女性。腹主動脈瘤的發(fā)生主要與動脈硬化有關(guān)，其它少見原因包括主動脈先天發(fā)育不良、梅毒、創(chuàng)傷、感染、大動脈炎、Marfan綜合征等。隨著社會人群高齡化和醫(yī)療檢測設(shè)備的不斷改進(jìn)，腹主動脈瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。國內(nèi)尚無發(fā)病率統(tǒng)計(jì)資料，但在西方60歲以上的人群腹主動脈瘤發(fā)病率約2 4。腹主動脈瘤不可能自愈，患者若不及時治療?？梢蛄鲶w破裂

6、致死。在診斷為腹主動脈瘤而未手術(shù)的病人中，1年內(nèi)因腹主動脈瘤破裂而死亡者約為15，2年內(nèi)約為30，5年內(nèi)約為60，8年后無一例存活。而破裂腹主動脈瘤總的死亡率高達(dá)90，手術(shù)死亡率4070。腹主動脈瘤可以無癥狀。有癥狀者可表現(xiàn)為：腹部出現(xiàn)搏動性腫塊。疼痛。大多數(shù)患者僅有腹部的輕度不適感或脹痛。如果突然出現(xiàn)劇烈的腹痛或腰背痛，則是瘤體累及腹腔內(nèi)的供血動脈或引起腹膜后血管破裂出血的征象。壓迫鄰近臟器。如瘤體壓迫十二指腸及近端空腸時，可引起消化道癥狀;壓迫輸尿管時，可導(dǎo)致尿路梗阻。動脈栓塞。如果瘤腔內(nèi)的血栓脫落，則可引起腹主動脈分支的急性栓塞，如腸系膜動脈栓塞、下肢動脈栓塞，甚至可引起相應(yīng)部位的缺血性

7、壞死。動脈瘤破裂。如果腹主動脈瘤患者腹痛突然加劇，往往是動脈瘤破裂先兆。瘤體破裂會導(dǎo)致患者在短時間內(nèi)死于失血性休克。超聲、數(shù)字減影造影(DSA)、CT或MR血管造影檢查（CTA或MRA）等影像學(xué)檢查手段可確診腹主動脈瘤，其中超聲檢查尤其適用于腎動脈平面以下的腹主動脈瘤的早期診斷，薄層CT血管造影(CTA)掃描和三維重建不僅可準(zhǔn)確了解瘤體的形態(tài)、大小、內(nèi)臟血管和髂血管的受累情況、有無附壁血栓、鈣化以及人路血管有無嚴(yán)重的扭曲、狹窄等外，還可精確測量瘤頸和瘤體直徑、長度等數(shù)值，以利支架的選擇。DSA通常在支架置入時同期進(jìn)行。以往治療腹主動脈瘤惟一有效的方法就是進(jìn)行外科手術(shù)，但手術(shù)存在兩大缺點(diǎn)：一是死

8、亡率及并發(fā)癥高，二是患者往往因高齡或伴有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病而不適于行開放手術(shù)。1991年，阿根廷 Parodi等首次報(bào)道用血管支架成功治愈AAA，因其獨(dú)特的微創(chuàng)優(yōu)勢被迅速推廣。隨著生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)的發(fā)展，運(yùn)用血管支架的介入治療（也稱腔內(nèi)隔絕術(shù)、腔內(nèi)修復(fù)術(shù)）已成為目前高危腹主動脈瘤的首選療法。1、適應(yīng)癥與禁忌癥11適應(yīng)癥：直徑為 5055 cm 的無癥狀 AAA，直徑在4050 cm但瘤體快速增大的 AAA(半年內(nèi)瘤體直徑增加05 cm)以及所有癥狀明顯或已破裂的AAA；對高齡或伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的高?；颊?。同時應(yīng)滿足下列條件：腎下段瘤頸距最低腎動脈開口至少應(yīng)為l015 mm、瘤頸與瘤

9、體的角度大于1200。12 禁忌證：動脈瘤破裂，生命體征不穩(wěn)定；對造影劑過敏，或肝腎功能不全不能耐受造影劑者；孕婦或血液病患者等。動脈瘤已累及腹主動脈主要分支，如腎動脈、副腎動脈；動脈瘤近側(cè)瘤頸直徑 28 mm，長度 600；髂總動脈內(nèi)徑 12 mm或15 cm)、支架口徑合理(一般大于瘤頸直徑的1520)，是確保支架與瘤頸貼合的基本條件。造成貼合不良的一個常見原因是支架構(gòu)型不佳，常見于瘤頸扭曲、橫截面形態(tài)不規(guī)則或者瘤頸縱切面呈鐘形等情況。適度球囊擴(kuò)張或者加入一段短支架增加鉚定長度可校正部分患者支架構(gòu)型不佳的問題。由于瘤頸長度的限制，常沒有空間另外加入短支架，對于這種情況，在原鉚定區(qū)原位植入1

10、枚短支架或強(qiáng)度較高的Palmaz支架?？善鸬礁牧贾Ъ軜?gòu)型、消除內(nèi)漏的效果。此外，有學(xué)者認(rèn)為，增加支架近端裸支架的長度可以預(yù)防構(gòu)型不良，尤其是對于呈鐘形的瘤頸。內(nèi)漏是否要處理需根據(jù)隨訪結(jié)果而定，因?yàn)橛邢喈?dāng)一部分內(nèi)漏可隨著瘤腔血栓化而自閉，而有一些內(nèi)漏雖然長期存在，但瘤體持續(xù)縮小，并不會導(dǎo)致動脈瘤破裂，所以，對于隨訪期內(nèi)漏一般主張先觀察一段時間，如果內(nèi)漏量不減反增，或者動脈瘤直徑逐漸增大，則應(yīng)及時處理。一般認(rèn)為，I型內(nèi)漏、繼發(fā)性內(nèi)漏、原發(fā)性內(nèi)漏消失后又出現(xiàn)的復(fù)發(fā)性內(nèi)漏、流量不斷增大的內(nèi)漏以及伴有瘤體增大的內(nèi)漏應(yīng)予積極處理。處理方法視具體情況而定，包括：采用附加各種支架的方法，在遠(yuǎn)端、近端、中間增加

11、一段短的支架或者裸支架，甚至可以考慮在原來的支架內(nèi)套一個口徑稍小的支架，再次全程隔絕瘤體；栓塞或者其他介入手段，可以采用血管介入法直接栓塞反流的動脈，或者在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺栓塞通暢的分支動脈，栓塞材料可以選擇促凝血藥物、生物蛋白膠或MBCA類膠，也可以使用鋼圈；瘤頸捆扎技術(shù)等。33、支架移位：是指主動脈支架向動脈遠(yuǎn)端相對移動的現(xiàn)象，可能會造成遲發(fā)的I型內(nèi)漏以及繼發(fā)性動脈瘤破裂。它與幾個因素相關(guān)，包括：近端固定不充分(尺寸不符合，錐型瘤頸，瘤頸過短、成角)、近端瘤頸進(jìn)行性擴(kuò)大、動脈瘤過大、腹部鈍擊傷等。另外一些支架的設(shè)計(jì)也可以造成支架移位，例如：缺少腎上固定裝置，缺少倒鉤裝置，使用管狀支架等。

12、如果出現(xiàn)了支架移位并造成內(nèi)漏，即存在手術(shù)治療的指征。除非支架能夠被擴(kuò)張，一般支架近端的處理通常使用開腹手術(shù)治療。如果髂動脈固定支架過，而且錨定區(qū)位置貼近動脈瘤的話，支架遠(yuǎn)端的移位也可能發(fā)生。在這種情況下會形成繼發(fā)性遠(yuǎn)端I型內(nèi)漏，通常需使用延伸支架治療。34、其它并發(fā)癥與支架相關(guān)的并發(fā)癥，如支架阻塞、支架感染；與術(shù)中切口有關(guān)的并發(fā)癥，如傷口感染、動靜脈感染、髂動或股動脈損傷等；與脈管系統(tǒng)有關(guān)的并發(fā)癥，如肢體遠(yuǎn)端血管栓塞、腸缺血壞死、骶尾部缺血性壞死、淋巴漏、截癱等，這些并發(fā)癥相對較罕見。4、療效：與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，支架治療避免了全麻、開腹和阻斷主動脈，使手術(shù)的創(chuàng)傷大大減小。手術(shù)時間短，大多數(shù)

13、患者不需要輸血?；颊咝g(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥率、死亡率也明顯降低，使許多因高齡、多并存病而不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者獲得了治愈機(jī)會。支架治療腹主動脈瘤成功率一般在95以上。療效與病例的選擇、支架血管的類型和操作者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。大量的臨床報(bào)道和循證研究證實(shí)其圍手術(shù)期的安全性比開放手術(shù)高。近幾年的隨機(jī)對照試驗(yàn),如英國的evar1試驗(yàn)和荷蘭多中心的dream試驗(yàn)也顯示,腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后30天死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術(shù)。5、存在問題與展望雖然支架治療腹主動脈瘤屬微創(chuàng)手術(shù),具有創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，然而仍存在如內(nèi)瘺、移位、材料破損等并發(fā)癥,尤其是內(nèi)瘺,至今仍未獲得很好地解決。規(guī)模最大的eurostar注冊數(shù)據(jù)顯示,在1、3、4年隨訪時未發(fā)生晚期并發(fā)癥(主要是內(nèi)瘺)者分別占89%、67%和62%。薈萃分析表明,腔內(nèi)修復(fù)的圍手術(shù)期死亡率為3.7%,年死亡率5%,內(nèi)瘺發(fā)生率13%,早期轉(zhuǎn)為開放手術(shù)發(fā)生率5%,遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)為開放手術(shù)為每年1.4%。許多最初積極進(jìn)行腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)治療的醫(yī)學(xué)中心,逐漸意識到腔內(nèi)修復(fù)的并發(fā)癥較高,大多數(shù)患者須長期監(jiān)測,遠(yuǎn)期療效不確定,還會對患者經(jīng)濟(jì)狀況和生活質(zhì)量產(chǎn)生一定影響。但隨著介入設(shè)備、技術(shù)和材料的不斷改進(jìn),支