1、山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 急診科 劉 鴻,病歷分享,病 史,Medical history,1、主訴 2、現(xiàn)病史 3、既往史,主 訴,現(xiàn) 病 史,既 往 史,體格檢查,Physical examination,1、生命體征 2、查體要點(diǎn),體溫：35.5 脈搏：114次/分 呼吸：24次/分 血壓：155/83mmHg,體格檢查,生命體征,氣喘貌，端坐呼吸，大汗淋漓，言語斷續(xù)，皮膚濕冷，口唇紫紺，雙肺呼吸音弱，滿肺可聞及散在濕羅音，心率114次/分，律齊，雙下肢中度可凹性水腫。,查體要點(diǎn),輔助檢查,Auxiliary examination,1、心電圖 2、心梗標(biāo)志物、NT-proBNP、D-Dim

2、er 3、血常規(guī)、生化、凝血系列、血?dú)夥治?心 電 圖,心梗標(biāo)志物、NT-proBNP、D-Dimer,血常規(guī),生化,凝血系列,血?dú)夥治?血常規(guī)、生化、凝血、血?dú)夥治?鑒別診斷,Differential diagnosis,1、肺栓塞 2、支氣管哮喘 3、心包積液 4、心力衰竭,支氣管哮 喘,肺栓塞,心 力 衰 竭,心 包 積 液,突發(fā)呼吸困難,持續(xù)低氧血癥,D-Dimer增高,雙下肢深靜脈血栓？,Support,肺 栓 塞,Nonsupport,無創(chuàng)傷、手術(shù)、制動、妊娠、口服避孕藥或激素、中心靜脈置管,突發(fā)呼吸困難,持續(xù)低氧血癥,Support,支氣管哮喘,Nonsupport,無哮喘病史,

3、未聞及喘鳴音,心臟彩超,心包積液,呼吸困難,ECG：肢導(dǎo)低電壓,心包積液,心力衰竭,Support 突發(fā)呼吸困難 端坐呼吸 雙肺滿布濕啰音 心梗標(biāo)志物、NT-proBNP 既往有冠心病史,動態(tài)復(fù)查心梗標(biāo)志物 心臟彩超+心功能？,EF：30% LA內(nèi)徑：38mm LV舒張末內(nèi)徑：51mm LV廣泛前壁局部變薄、 運(yùn)動減弱，向外膨隆,左室廣泛前壁心梗表現(xiàn) 左房、左室稍大 二尖瓣輕度關(guān)閉不全 三尖瓣口少量返流 左心功能減低,心臟彩超,動態(tài)復(fù)查心梗標(biāo)志物,無動態(tài)演變,動態(tài)復(fù)查心電圖,雙下肢動脈內(nèi)膜增厚 雙側(cè)股淺動脈、腘動脈硬化斑塊形成、多處階段性狹窄 雙側(cè)脛后動脈完全閉塞可能 雙側(cè)脛前動脈完全閉塞可能

4、伴側(cè)支循環(huán)形成 雙側(cè)股靜脈、股淺靜脈、大隱靜脈匯入處及腘靜脈血流通暢,雙下肢動靜脈彩超,診 斷,Diagnosis,冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 心功能級（killip分級） 肺部感染？ 2型糖尿病 高血壓病3級（極高危） 雙下肢動脈粥樣硬化癥 陳舊性腦梗死,治 療,Treatment,1、急救 2、靜脈用藥（利尿、擴(kuò)血管） 3、口服藥物,治 療,治 療,阿司匹林 0.1 Qd po 氯吡格雷 75mg Qd po 瑞舒伐他汀 10mg Qd po 依諾肝素鈉 6000U Q12h iH,治 療,GRACE評分：178分,治 療,療效觀察,Observation of curative

5、effect,1、心率、呼吸 2、血壓 3、出入量 4、癥狀、體征 5、NT-proBNP,NT-proBNP,血壓,癥狀、體征,出入量,療效觀察,心率、呼吸,療效觀察,心率、呼吸變化,血壓變化,出入量變化,癥狀、體征變化,NT-proBNP變化,電解質(zhì)監(jiān)測,隨 訪,Follow-up visit,1、心內(nèi)科住院治療 2、冠狀動脈造影結(jié)果 3、出院藥物治療,隨訪,冠狀動脈造影,前降支及對角支彌漫鈣化 狹窄50-85% 回旋支彌漫鈣化 右冠脈1-2段狹窄50-56%,冠狀動脈造影,阿司匹林 0.1 Qd po 氯吡格雷 75mg Qd po 瑞舒伐他汀 10mg Qd po 比索洛爾 2.5mg Qd po 坎地沙坦酯片 4mg Qd po 單硝酸異山梨酯 60mg Qd po 螺內(nèi)酯 20mg Qd po 呋塞米 40mg Qod po 托拉塞米 20mg Qod po,隨訪,體 會,Experience