1、創(chuàng)傷性出血和凝血病處理策略,/injury/index.html,多重因素影響 全球每年約有10%的死亡源于創(chuàng)傷,車(chē)禍猛于虎,創(chuàng)傷的危害,全球每年因創(chuàng)傷死亡的患者人數(shù)達(dá)580 萬(wàn)左右，預(yù)測(cè)到2020年，這一數(shù)字將會(huì)超過(guò)800萬(wàn)。 2008年全世界交通事故死亡人數(shù)為50萬(wàn)人！其中，中國(guó)交通事故死亡人數(shù)超過(guò)10萬(wàn)。 中青年致死、致殘的首要原因。 出血占死亡的40。,國(guó)內(nèi)外聚焦熱點(diǎn),創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjury coagulopathy）,嚴(yán)重創(chuàng)傷（或大手術(shù)）造成的凝血功能障礙。 表現(xiàn)：死亡三角（三聯(lián)征 ） 凝血功能障礙 酸中毒 低體溫,創(chuàng)傷性凝血病的概

2、念（postinjury coagulopathy）,長(zhǎng)期以來(lái)，人們一直認(rèn)為凝血病是在傷員入院接受大量液體復(fù)蘇后才發(fā)生，并將其歸因于凝血因子的丟失、消耗和稀釋，以及由酸中毒和低體溫導(dǎo)致的凝血因子功能障礙。 事實(shí)上，凝血病在創(chuàng)傷的極早期、接受大量液體治療之前就可以發(fā)生，并且和預(yù)后密切相關(guān)。約25%創(chuàng)傷患者入院初已發(fā)生凝血病。ISS45的患者60%在一小時(shí)內(nèi)發(fā)生。 創(chuàng)傷性凝血功能障礙,創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjury coagulopathy）,嚴(yán)重創(chuàng)傷 大量出血 凝血酶原時(shí)間(PT)18s、 活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)60s、 凝血酶時(shí)間(TT)15s （INR1.5）,劉大為，邱

3、海波. 重癥醫(yī)學(xué)M. 北京，人民衛(wèi)生出版社，2010：288-290.,創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生率,Macleod JB,et al.early coagulopathy predicts mortality intrauma. J Trauma ,2003,55(1):39-44.,創(chuàng)傷性凝血病對(duì)創(chuàng)傷患者預(yù)后的影響,Macleod JB,et al.early coagulopathy predicts mortality intrauma. J Trauma ,2003,55(1):39-44.,創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機(jī)制,組織損傷 休克 血液稀釋 酸中毒 低體溫 炎癥反應(yīng),創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機(jī)制

4、,主要是由于消耗所致。血液中的凝血成分包括PLT、纖維蛋白原（Fib）及其他凝血因子伴隨失血的丟失和凝血激活造成的消耗而減少 其次是稀釋，即休克復(fù)蘇過(guò)程中大量輸入液體和濃縮紅細(xì)胞（RBC）造成凝血因子稀釋性減低 此外是體溫降低、酸中毒、低鈣、貧血等 纖溶亢進(jìn)使已形成的纖維蛋白凝塊溶解，不利于形成穩(wěn)固的血塊和止血,低體溫對(duì)PC的影響,低體溫原因：環(huán)境的暴露 骨胳肌產(chǎn)熱減少 輸入低溫液體 影響：T34 凝血酶活性和血小板功能抑制 T32 死亡率明顯增加,體溫每降低1凝血因子活性下降10， 體溫低于33時(shí)凝血因子的活性將下降50 體溫低于34時(shí)PLT的功能也顯著減低。,PC實(shí)驗(yàn)室診斷,PT APTT

5、 TEG：快速準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血小板聚集功能的技術(shù)，現(xiàn)已成為當(dāng)今圍術(shù)期監(jiān)測(cè)凝血功能的最重要指標(biāo)。,PC 血小板并不全部參與到循環(huán)中，有相當(dāng)部分(約33% )被羈押在脾臟; 部分血小板在輸人后可能因免疫學(xué)和(或)非免疫學(xué)原因(如藥物、DIC等)而被受血者破壞或消耗掉。,6.5 維持血鈣在正常范圍 6.6 抗血小板藥物史 活動(dòng)性出血或顱內(nèi)出血建議立即輸注血小板 若使用乙酰水楊酸制劑，建議使用去氨加壓素(0.3ug/kg) 檢測(cè)血小板功能,6.進(jìn)一步復(fù)蘇,6.8凝血酶原復(fù)合物 如使用VKA或NOAC，建議早期使用 使用時(shí)機(jī)： 凝血酶原活動(dòng)度30%時(shí) TEG異常時(shí) 避免同時(shí)輸注抗凝血酶，以免發(fā)生血栓栓塞,6.進(jìn)一步復(fù)蘇,6.11 rFa FOX發(fā)現(xiàn)rFa可以控制血管損傷的出血，逆轉(zhuǎn)凝血病 在頑固創(chuàng)傷性出血的治療中，可減少血制品使用，但不降低死亡率 在外科止血，應(yīng)用血液制品維持紅細(xì)胞壓積24%、血小板5010 9 /L 和纖維蛋白原在 1.52.0 g/L 時(shí)方可應(yīng)用 rFa PH7.2,6.進(jìn)一步復(fù)蘇,6.12 預(yù)防血栓 在出血控制24h，考慮藥物抗栓 早期采用機(jī)械方法預(yù)防DVT,6.進(jìn)一步復(fù)蘇,7.體溫管理,合并顱腦損傷的患者，一旦其他部位的出血得到控制，建議使用33-35的低溫治療并維持48。,PH降低顯著降低VIIa活性