1、醫(yī) 學 影 像 學,同濟大學附屬同濟醫(yī)院 醫(yī)學影像學教研室,普通X線影像診斷,正常胸部正位片 肺炎 氣胸 胸腔積液 浸潤型肺結核 肺癌 心臟增大（二尖瓣型、主動脈型和普大型）,正常腹部平片 腸梗阻 消化道穿孔 泌尿系陽性結石 上（下）消化道造影 肢體骨折正、側位片,八、正常腹部平片,仰臥前后位,腹部平片是急腹癥的首選檢查方法,同一病人，左側是臥位，右側是立位,九、腸梗阻,腸梗阻分類,單純性小腸梗阻 絞窄性小腸梗阻 麻痹性腸梗阻 結腸梗阻 乙狀結腸扭轉,技術選擇 1、 一般用腹部平片（立、臥位） 2、急性梗阻不宜鋇餐檢查 3、懷疑大腸梗阻可行鋇灌腸檢查,（一）單純性小腸梗阻,定義 由于腸粘連帶壓

2、迫、炎癥、腫瘤、腹腔手術后等因素所致腸腔部分性或完全性阻塞所造成的腸內容物通過受阻 不伴有腸系膜血管血運障礙 根據(jù)梗阻部位不同可分為 高位梗阻 (十二指腸及空腸上段) 低位梗阻 (空腸下段和回腸) 主要臨床癥狀 腹痛、腹脹、嘔吐及肛門停止排氣,X線表現(xiàn),階梯狀液面征 梗阻近側的腸曲脹氣擴張，呈弓形或拱門狀或倒“U”形 每一弓形腸曲的兩端各有一氣液平面，弓形腸曲兩端的液面可處于不同高度，多個弓形腸曲液面排列成階梯狀 大跨度腸襟 此征通常是低位梗阻，特別是回腸中、下段梗阻在臥位腹部平片上的X線征象 表現(xiàn)為充氣擴大的空、回腸充滿腹腔，充氣擴大的小腸腸曲常連續(xù)較長，這種充氣腸曲跨越距離超過整個腹腔橫徑

3、一半以上者 魚肋征 此征是空腸梗阻的重要X線征象 表現(xiàn)為在擴大的空腸內見到較多橫貫腸腔，密集排列的線條狀或弧線狀皺璧，形似魚肋骨樣影，這是空腸皺璧在氣體襯托下顯影之故，其位置多在上腹或左上腹部,單純性小腸梗阻,單純性小腸梗阻,(二)絞窄性小腸梗阻,定義 是指急性腸梗阻未能及時得以緩解，同時累及腸系膜血管，進而發(fā)生腸襟血供障礙者，又稱為閉袢性小腸梗阻 主要臨床表現(xiàn)為 持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加劇 同時可有嘔吐、腹脹、無排氣及排便 壓痛性包塊和腹膜刺激征,X線表現(xiàn),絞窄性腸梗阻的基本X線表現(xiàn) 是梗阻點以上的腸曲擴張充氣并出現(xiàn)氣液平面 假腫瘤征：由于梗阻的腸襟內充滿既不能吸收又不能排出血性液體，在鄰近充氣

4、的腸曲襯托下形成類圓形軟組織包塊影，該塊影并非真正的腫瘤。它是完全性絞窄性小腸梗阻的典型征象 咖啡豆征：氣體可以通過近端梗阻點進入，但卻不能排出以致閉襟腸曲明顯擴大，閉襟腸曲的內壁因水腫而增厚且相互靠攏，并緊密貼在一起形成一條線狀致密影 小跨度蠟曲腸襟：充氣擴大的小腸腸曲明顯卷曲成 “C”形，其跨度較小，不超過腹腔橫徑的一半，這種小跨度倦曲腸襟可排列呈“8”字形、花瓣狀、一串香蕉狀等多種不同形態(tài) 本征與咖啡豆征是不完全絞窄性小腸梗阻的重要征象,X線表現(xiàn),絞窄性腸梗阻的基本X線表現(xiàn) 小腸內長液面征 在位腹部平片上見擴大小腸內有幾個長液平面 液平面最大長度較腸腔最大直徑至少長2cm 其上方氣柱低而

5、扁 空回腸換位征 表現(xiàn)為具有較多環(huán)狀粘膜皺璧空腸曲位于下腹偏右，而環(huán)狀粘膜皺璧較少的回腸位于上腹偏左 與正常排列正好相反，故稱之為空回腸換位征,(三)麻痹性腸梗阻,麻痹性腸梗阻 系指腸管由于各種原因引起交感神經過度興奮，使整個胃腸道動力明顯減弱或消失所致，腸內容物不能有效運行，從而造成的梗阻現(xiàn)象 又稱為動力性腸梗阻或腸郁張 最常見的原因 為急性腹膜炎 急性腸炎 (特別是急性中毒性腸炎) 腹部手術后、全身麻醉及敗血癥等,X線表現(xiàn),臥位腹部平片 整個胃腸道普遍性擴張、脹氣 尤以結腸脹氣較明顯 站立位平片 在小腸和結腸內見寬窄不等和位置高低不等氣液平 透視下 見腸管蠕動明顯減弱或消失,麻痹性腸梗阻,

6、腸梗阻的分析思路 1、有否梗阻？ 特征性表現(xiàn)：大于6h； 腸管擴張：大于3cm、6cm 腸腔積液：階梯狀“液平面” 非特征表現(xiàn) 腹水、氣腹、腸郁張 假陽性：急性胃腸炎、服用瀉藥、長期臥床、清潔灌腸后、腹腔內急性炎癥 假陰性：腸梗阻早期、高位小腸梗阻、嚴重絞窄、腸管充滿液體、大量液腹,2、梗阻定位？ 小腸高位 小腸低位 結腸低位 梗阻點 屈氏韌帶 回腸末端 結腸遠端 臨 床 頻發(fā)嘔吐 腸鳴音亢進 腸鳴音亢進 擴張消化管 無 小腸為主 結腸為主 3、梗阻程度？ 完 全 性：結腸內無氣體，小腸梗阻逐漸加重 不完全性：結腸內少量氣體或時有時無,4、動力狀態(tài)？ 機械性 麻痹性 病 因 扭轉、粘連、蛔蟲等

7、 麻醉、中毒等 腸蠕動 亢進 減弱、消失 梗阻點 定位明確 無明確梗阻點 血循環(huán) 可障礙 常無血循環(huán)障礙 腸擴張 局限性 全腹彌漫性,5、有否絞窄？ 概 念-血供障礙 常見病-扭轉、粘連、內疝 分 類-完全性、不完全性 特征性表現(xiàn)-空回腸換位征、假腫瘤征、咖啡豆征 非特征表現(xiàn)-腹水征、小腸多液征,6、病 因 機械性腸梗阻： 腸內：阻塞糞塊、蛔蟲 腸道：狹窄腫瘤、炎癥、腸扭轉、腸套疊 腸外：粘連、壓迫炎癥、腫瘤 麻痹性腸梗阻： 胃腸道動力紊亂腹膜炎、外傷、手術,更具臨床實用性的分析思路 （一）是否有腸梗阻存在根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便和排氣，以及腸鳴音變化與X線檢查，腸梗阻的診斷一般不難

8、。但在臨床上仍有將內科疾病（急性胃腸炎、暴發(fā)性食物中毒、心絞痛、過敏性紫瘢等）當成機械性腸梗阻而施行手術導致病人死亡者，須加注意。（二）是機械性梗阻還是麻痹性梗阻前者多須手術，后者常不必手術，故鑒別十分重要。診斷機械性腸梗阻的主要依據(jù)是，陣發(fā)性腹痛，伴有腸鳴音亢進，腹部透視見擴大的腸腔內有液平面；診斷麻痹性腸梗阻的主要依據(jù)是：持續(xù)性腹脹痛、腸鳴音消失、多有原發(fā)病因存在，X線檢查見全部小腸和結腸都均勻脹氣。但要注意以下兩種情況：一種是機械性梗阻沒有經過合理處理，梗阻上段的腸管肌肉過度擴張，終至麻痹，因而臨床表現(xiàn)為腹痛漸漸減輕腹脹則有增加，腸鳴音減弱或消失；另一種是梗阻上段腸管壞死穿孔，陣發(fā)性的腹

9、痛可能因此減輕，其形成的腹膜炎也會引起繼發(fā)性的腸麻痹，掩蓋了原先的機械腸梗阻。繼發(fā)于機械性腸梗阻的腸麻痹和原發(fā)的麻痹性腸梗阻的鑒別，主要靠詳細詢問病史，如果病人發(fā)病之初有陣發(fā)性腹絞痛，并自覺腹內有很響的腸鳴音，以后腹痛轉為持續(xù)性脹痛、腹內響聲隨之消失，就可診斷為繼發(fā)于機械性腸梗阻的腸麻痹。（三）是單純性梗阻還是絞窄性梗阻兩者鑒別的重要性在于，絞窄性腸梗阻預后嚴重，必須手術治療，而單純性腸梗阻則可先用非手術治療。有下列臨床表現(xiàn)者應懷疑為絞窄性腸梗阻：腹痛劇烈，發(fā)作急驟，在陣發(fā)性疼痛間歇期，仍有持續(xù)性腹痛；病程早期即出現(xiàn)休克，并逐漸加重，或經抗休克治療后，改善不顯著；腹膜刺激征明顯，體溫、脈搏和白

10、細胞計數(shù)在觀察下有升高趨勢；嘔吐出或自肛門排出血性液體，或腹腔穿刺吸出血性液體；腹脹不對稱，腹部可觸及壓痛的腸袢。通常根據(jù)上述特點，絞窄性腸梗阻與單純性腸梗阻的鑒別沒有多大困難，但有時也有腸絞窄而臨床表現(xiàn)不突出，以致未能及時手術，造成腸壞死、腹膜炎者，此種情況最常見于粘連索帶引起的腸壁切壓壞死，以及僅有腸壁部分絞窄的Richter氏嵌頓性疝，因此單純性腸梗阻經短時間非手術治療，腹痛仍不減輕者，應考慮施行剖腹探查術。（四）是小腸梗阻還是結腸梗阻因為結腸梗阻可能為閉袢性，治療上胃腸減壓效果多不滿意，需盡早手術，故鑒別甚為重要。高位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)較早而頻繁，水、電解質與酸鹼平衡失調嚴重，腹脹不明

11、顯；低位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)晚，一次嘔吐量大，常有糞臭味，腹脹明顯。結腸梗阻的特點是，腹痛常不顯著，腹脹較早出現(xiàn)并位于腹周圍，嘔吐發(fā)生很遲，X線檢查結腸內脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，鋇灌腸可見梗阻部位。 （五）是部分性還是完全性腸梗阻部分性梗阻者，病情發(fā)展較慢，有排便、排氣；完全性梗阻，病情發(fā)展快而重，多無排便、排氣 （六）梗阻的原因是什么有時難以確定，應根據(jù)年齡、病史、癥狀、體征、輔助檢查等綜合分析。新生兒腸梗阻，多為先天性腸道畸形所致；2歲以下幼兒，腸套疊常是梗阻原因；兒童有排蟲史、腹部可摸到條索狀團塊者，應考慮為蛔蟲性腸梗阻；青年人在劇烈運動后誘發(fā)的絞窄性腸梗阻，可能是小腸扭轉；老年人的

12、單純性梗阻，以結腸癌或糞塊堵塞多見。此外，應詳細檢查疝的好發(fā)部位，看有無嵌頓性疝；曾有手術、外傷或腹腔感染史者，多為粘連性腸梗阻所引起；有心臟病，應考慮腸系膜血管栓塞。,乙狀結腸扭轉,十、消化道穿孔,胃腸道穿孔X線征象,立位腹平片 膈下游離氣體 沒有游離氣體征象并不能排除胃腸穿孔,胃腸道穿孔,胃腸道穿孔,病史：卵巢癌術前及術后,十一、泌尿系陽性結石,泌尿系正常表現(xiàn)IVP,輸尿管結石，腎盂積水,左側腎盂結石,兩側輸尿管結石,膀胱結石,十二、消化道造影,憩 室,外側,內側,龕 影,內側,外側,龕影,充盈缺損,內側,外側,惡性,良性,粘膜皺襞,粘膜隆起處為透亮影,粘膜凹陷處，積鋇，表現(xiàn)為高密度,食管

13、靜脈曲張 X線檢查簡便、有效、安全。 自下而上，輕、中、重三度。 破裂出血時不宜鋇餐檢查。 CT、MRI對食管旁靜脈曲張價值高。,粘膜皺襞增寬和迂曲,賁門失遲緩癥 1、下食管括約肌喪失正常功能，使其上方食管明顯擴張。 2、平片：縱隔中可有液平，胃泡氣體減少或消失。 3、造影：食管下端圓錐狀或漏斗狀對稱狹窄，鋇劑不能或少量、間隙通過。 4、服亞硝酸異戊酯后痙攣緩解。,最常見的惡性腫瘤之一，40歲以上男性多見。 好發(fā)于食管中下段，鱗癌多見，腺癌少見。 分型： 平坦型 浸潤型 早期 輕微凹陷型 晚期 增生型 輕微隆起型 潰瘍型 混合型,食管癌,食道癌（輕微隆起型）,胃內異物,柿石,胃腔異物（胃柿石、

14、金屬異物）,胃及十二指腸潰瘍,中青年好發(fā)，男性多見。 X線檢查：部位、數(shù)目、大小、并發(fā)癥、發(fā)展和愈合過程。 胃 竇 炎： 慢性穿孔：龕影大而深，1cm，立位有分層現(xiàn)象，形成內瘺 幽門梗阻： 潰瘍癌變：,并發(fā)癥,龕影 胃潰瘍好發(fā)于小彎側。 1cm左右，2.5或4cm者稱為巨大潰瘍。線狀 / 桿狀潰瘍：寬1mm，長約1cm。 十二指腸潰瘍，好發(fā)于球部后壁，1-3cm。球后潰瘍位于十二指腸球尖或降部以遠。 壁龕附近改變： 粘膜水腫：月暈征、狹頸征和項圈征。 粘膜糾集：放射狀、達潰瘍口部，愈近口部愈細。 器官變形：十二指腸球部潰瘍三葉草征 胃體部潰瘍 “沙鐘胃”或“葫蘆胃” 胃小彎潰瘍 “蝸牛胃” 胃

15、竇部潰瘍 幽門管偏位、幽門梗阻,直接征象,痙 攣：幽門附近潰瘍 幽門痙攣 胃小彎潰瘍 “B”形胃 球部潰瘍 “激惹征” 張力和蠕動改變：張力增高和張力減低。 分泌功能改變：分泌功能亢進。 動力改變：排空的快慢。 壓 痛：局限性壓痛。,間接征象,胃潰瘍,胃癌,最常見的惡性腫瘤之一 早 期 隆起型、表淺型、凹陷型、混合型 中晚期 蕈傘型（髓樣型或增生型） 浸潤型（硬性癌）：局限型、彌漫型（皮革胃/革袋胃） 潰瘍型（惡性潰瘍） 混合型,早期胃癌,低分化腺癌,女，60歲。反復上腹部疼痛2年，加重3月,蕈傘型胃癌,肩胛征：胃竇癌 / Borrmann 4型,雙邊征：局限性硬性癌，胃小彎平坦型胃癌,革袋胃

16、：浸潤型胃癌,惡性潰瘍與良性潰瘍鑒別,結腸癌,40歲以上男性。直腸、乙狀結腸占70%。腺癌居多。常繼發(fā)于腸血吸蟲病和息肉。 X線檢查可顯示癌腫的形態(tài)、范圍。疑有腸梗阻者（晚期或左半結腸者）忌用鋇餐 分型： 增生型：多見于盲腸、直腸。 浸潤型：向心性環(huán)形狹窄。好發(fā)于乙狀結腸和降結腸。 潰瘍型：較大的腔內不規(guī)則龕影。,正常,結腸脾曲癌,線團征：小腸蛔蟲癥,小腸內異物,直腸癌,十三、骨折,骨折基本X線表現(xiàn)：骨的連續(xù)性中斷。 不同表現(xiàn)：不規(guī)則透亮骨折線密度增高條帶影 骨折類型： 完全骨折、不完全骨折 （complete fracture/incomplete fracture） 線形、橫行、斜行、螺旋

17、形、Y型、撕脫性、粉碎性骨折（fragmental fracture） 壓縮性骨折（compression fracture） 病理性骨折（pathological fracture） 疲勞骨折（fatigue fracture） 骨折斷端移位或斷端成角 骨折斷端的嵌入，嵌入性骨折,骨折長骨骨折,橫行骨折,斜行骨折,螺旋形骨折,“Y”形骨折,撕脫性、嵌入性、粉碎性,骨折對位對線關系以近端為準,骨折兒童骨折特點,青枝骨折（greenstick fracture）：骨骼柔韌，骨折線不明顯而表現(xiàn)為骨皮質皺折、凹陷和隆突。 骨骺骨折（epiphyseal fracture）：骨折不能直接顯示，表現(xiàn)為骺

18、線增寬，骺與干骺端對位異常。,骨皮質皺折、凹陷,骨骺分離，局部軟組織腫脹,骨折常見部位骨折,Colles骨折，伸展型橈骨遠端骨折：橈骨遠端2-3cm以內橫行或粉碎骨折，遠側段向背側或橈側移位，斷端向掌側成角畸形，可伴尺骨莖突骨折 肱骨髁上骨折：兒童多見，骨折線橫過喙突嘴或鷹嘴窩，遠側端多向背側移位 股骨頸骨折：老年人多見，斷端多錯位和嵌入。骨折可發(fā)生在頭下、中部或基底部。頭下骨折在關節(jié)囊內，易影響血供，愈合緩慢，甚至發(fā)生股骨頭壞死,Colles骨折,肱骨髁上骨折,錯位,粉碎,嵌入,肩關節(jié)脫位伴撕脫骨折,肘關節(jié)脫位,外傷性脫位,其他各種脫位,惡性骨腫瘤-骨肉瘤,病 理：起源于骨間葉組織，腫瘤骨

19、好發(fā)年齡：青少年 好發(fā)部位：長骨干骺端 X線表現(xiàn)： 骨質破壞：骨松質、骨皮質 腫瘤骨：云絮狀、斑塊狀、針狀 骨膜增生：袖口征、Codman三角 軟組織腫塊，內可有瘤骨 X線分型： 成骨性、溶骨性、混合型,骨肉瘤X線分型,溶骨型,成骨型,混合型,骨肉瘤,骨肉瘤Codman三角,骨肉瘤針狀、云絮狀腫瘤骨,十四、腸結核,病理表現(xiàn),腸結核主要為帶結核菌痰液直接侵大腸粘膜所致 腸結核分為 潰瘍型和增生型；以潰瘍型多見，兩者常并存 潰瘍型結核首先是腸壁淋巴結干酪樣壞死、粘膜潰爛，繼之潰瘍侵人粘膜下層、肌層、漿膜層，甚至形成瘺管，最后引起腸管疤痕狹窄 增殖型腸結核產生大量結核性肉芽組織和纖維增生。使粘膜隆起呈大小不等的結節(jié)、腸壁增厚、腸腔變硬狹窄 腸結核好發(fā)于回盲部，常累及盲、結腸,（一）潰瘍型腸結核,激惹征(或稱跳躍征) 此征常發(fā)生在回盲瓣區(qū)域 在此區(qū)域鋇劑通過迅速而不易充盈 末端回腸可呈細線狀 變形 病變腸管呈輕度不規(guī)則狹窄 結腸袋變淺甚至消失 龕影: 潰瘍較深時，病變段腸管呈不規(guī)則鋸齒狀 常與正常段腸管相間,潰瘍型腸結核,（二）增殖型腸結核,病變段腸管呈小息肉樣增生 形成大小不等的充盈缺損 腸壁增厚，管腔變窄、變形 嚴重時產生腸梗阻 腸管縮小變短 并見腸腔內粘膜紊亂且粗細不均,同濟大學附屬同濟醫(yī)院醫(yī)學影像教研室,118,增殖型腸結核,十五、腸套疊,急性腸套疊 (acute intu