1、病人提供的主觀整體營養(yǎng)狀況評量表 Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment（PG-SGA）PG-SGA評分工作表工作表-1 體重丟失的評分評分使用1個月體重數(shù)據(jù)，若無此數(shù)據(jù)則使用6個月體重數(shù)據(jù)。使用以下分?jǐn)?shù)積分，若過去2周內(nèi)有體重丟失則額外增加1分。1個月內(nèi)體重丟失分?jǐn)?shù)6個月內(nèi)體重丟失10%或更大59.9%34.9%22.9%01.9%4321020%或更大1019.9%69.9%25.9%01.9%評分（Box1）工作表-2 疾病和年齡的評分標(biāo)準(zhǔn)分類分?jǐn)?shù)CancerAIDS肺源性或心臟惡病質(zhì)褥瘡、開放性傷口或瘺11111創(chuàng)傷年

2、齡65歲1評分（Box2）工作表-3 代謝應(yīng)激狀態(tài)的評分應(yīng)激狀態(tài)無（0）輕度（1）中度（2）高度（3）發(fā)熱無37.238.338.338.338.8發(fā)熱持續(xù)時間無72 hrs72 hrs72 hrs糖皮質(zhì)激素用量（強(qiáng)的松/d）無10mg1030mg30mg評分（Box3）工作表-4 體格檢查項 目無消耗：0輕度消耗：1+中度消耗：2+重度消耗：3+脂肪眼窩脂肪墊01+2+3+三頭肌皮褶厚度肋下脂肪001+1+2+2+2+3+肌肉顳肌肩背部胸腹部四肢00001+1+1+1+2+2+2+2+3+3+3+3+體液踝部水腫骶部水腫腹水0001+1+1+2+2+2+3+3+3+總體消耗的主觀評估0123

3、評分（Box4）工作表-5 PG-SGA整體評估分級A級營養(yǎng)良好B級中度或可疑營養(yǎng)不良C級嚴(yán)重營養(yǎng)不良體重?zé)o丟失或近期增加1月內(nèi)丟失5%（或6月10%）或不穩(wěn)定或不增加1月內(nèi)5%（或6月10%）或不穩(wěn)定或不增加營養(yǎng)攝入無不足或近期明顯改善確切的攝入減少嚴(yán)重攝入不足營養(yǎng)相關(guān)的癥狀無或近期明顯改善攝入充分存在營養(yǎng)相關(guān)的癥狀Box3存在營養(yǎng)相關(guān)癥狀Box3功能無不足或近期明顯改善重度功能減退或近期加重 Box4嚴(yán)重功能減退或近期明顯加重 Box4體格檢查無消耗或慢性消耗但近期有臨床改善輕中度皮下脂肪和肌肉消耗明顯營養(yǎng)不良體征，如嚴(yán)重的皮下組織消耗、水腫病人提供的主觀整體營養(yǎng)狀況評量表 Scored

4、Patient-Generated Subjective Global Assessment（PG-SGA）PG-SGA 病史問卷表2.膳食攝入（飯量） 與我的正常飲食相比，上個月的飯量：無改變（0）大于平常（0）小于平常（1） 我現(xiàn)在的進(jìn)食： 普食但少于正常飯量（1） 固體食物很少（2） 流食（3） 僅為營養(yǎng)添加劑（4） 各種食物都很少（5） 僅依賴管飼或靜脈營養(yǎng)（6） Box 2評分： Pg-SGA設(shè)計中的Box1-4由病人來完成，其中Box1和3的積分為每項得分的累加，Box2和4的積分基于病人核查所得的最高分。1.體重（見工作表1）我現(xiàn)在的體重是 kg.我的身高是 m.1個月前我的體重

5、是 kg.6個月前我的體重是 kg. 最近2周內(nèi)我的體重： 下降（1） 無改變（0） 增加（0）Box1評分： 4.活動和功能上個月我的總體活動情況是： 正常，無限制（0） 與平常相比稍差，但尚能正常活動（1） 多數(shù)事情不能勝任，但臥床或坐著的時間不超過12小時（2） 活動很少，一天多數(shù)時間臥床或坐著（3） 臥床不起，很少下床（3） Box 4評分： 3.癥狀最近2周我存在以下問題影響我的飯量 沒有飲食問題（0） 無食欲，不想吃飯（3） 惡心（1） 嘔吐（3） 便秘（1） 腹瀉（3） 口腔疼痛（2） 口腔干燥（1） 味覺異常或無（1） 食物氣味干擾（1） 吞咽障礙（2） 早飽（1） 疼痛：部位

6、？（3） 其他*（1） *例如：情緒低落，金牙或牙齒問題Box3評分： Box 1-4的合計評分（A）： 5.疾病及其與營養(yǎng)需求的關(guān)系（見工作表2） 所有相關(guān)診斷（詳細(xì)說明）： 原發(fā)疾病分期：I II III IV 其他 年齡 評分（B）： 6.代謝需要量（見工作表3） 評分（C）： 7.體格檢查（見工作表4） 評分（D）： PG-SGA總評分 評分 A+B+C+D總體評量（見工作表2）A級 營養(yǎng)良好B級 中度或可疑營養(yǎng)不良C級 嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人姓名： 年齡： 住院號： 臨床醫(yī)生簽名： 記錄日期：營養(yǎng)支持的推介方案：根據(jù)PG-SGA總評分確定相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)措施，其中包括對病人及家屬的教育指導(dǎo)、針對癥狀的治療手段如藥物干預(yù)、恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。0-1 此時無需干預(yù)，常規(guī)定期進(jìn)行