1、顧客減肥咨詢記錄表 顧客基本信息姓 名性 別年 齡聯(lián)系方式身 高現(xiàn)在體重標(biāo)準(zhǔn)體重超 重腰圍尺寸大腿尺寸小腿尺寸手臂尺寸減肥療程咨詢信息工作行業(yè)崗位性質(zhì)工作時間上班： ：下班： ：早餐時間食物及數(shù)量中餐時間食物及數(shù)量晚餐時間食物及數(shù)量其它時間排便情況飲食偏好飲食禁忌肥胖起因肥胖歷史曾用減肥方式周 期費 用如有下列狀況請如實注明1、服用激素 2、服用減肥藥 3、服用保健品 4、正在服藥 5、便秘 6、尿道炎7、月經(jīng)不調(diào) 8、痛經(jīng) 9、結(jié)石 10、心臟病 11、低血糖 12、貧血 13、內(nèi)臟切除 14、子宮肌瘤 15、高血脂 16、高血壓 17、胃病 18、閉經(jīng) 19、剖腹產(chǎn) 20、懷孕 21、更年

2、期 22、四肢冰涼 23、失眠 24、盜汗減肥療程確定減重斤數(shù)療程數(shù)療程起止時間 月 日至 月 日局部纖體部位胸圍 腰腹 背部 大腿 小腿 臀部收 費療程結(jié)束后總結(jié)減重斤數(shù)減重次數(shù)療程結(jié)束時間胸圍尺寸腰圍尺寸臀圍尺寸大腿尺寸后期鞏固治療 顧客簽名：顧客基本信息姓 名性 別年 齡聯(lián)系方式身 高現(xiàn)在體重標(biāo)準(zhǔn)體重超 重胸圍尺寸腰圍尺寸大腿尺寸小腿尺寸減肥療程咨詢信息工作行業(yè)崗位性質(zhì)工作時間上班： ：下班： ：早餐時間食物及數(shù)量中餐時間食物及數(shù)量晚餐時間 食物及數(shù)量其它時間排便情況飲食偏好飲食禁忌肥胖起因肥胖歷史曾用減肥方式周 期費 用如有下列狀況請如實注明1、服用激素 2、服用減肥藥 3、服用保健品

3、 4、正在服藥 5、便秘 6、尿道炎7、月經(jīng)不調(diào) 8、痛經(jīng) 9、結(jié)石 10、心臟病 11、低血糖 12、貧血 13、內(nèi)臟切除 14、子宮肌瘤 15、高血脂 16、高血壓 17、胃病 18、閉經(jīng) 19、剖腹產(chǎn) 20、懷孕 21、更年期 22、四肢冰涼 23、失眠 24、盜汗一、姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)： 婚否： 聯(lián)系電話：二、您來本中心之前曾做過何種減肥？口服減肥藥 運動減肥 按摩減肥 針灸減肥埋線減肥 手術(shù)減肥 節(jié)食減肥 服減肥茶三、您現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)體重及理想體重是多少？標(biāo)準(zhǔn)體重=身高（cm）100（男性） 理想體重=標(biāo)準(zhǔn)體重 0.9（男性） =身高（cm）102（女性） =標(biāo)準(zhǔn)體重 0.85（女性）四、請您填寫如下情況：1、飲食情況：食欲亢進 喜食甜食 三餐外加零 喜油膩2、大便情況：經(jīng)常便秘 一日一次 兩天以上一次 一日兩至三次3、月經(jīng)情況：經(jīng)期規(guī)律 痛經(jīng)