1、重癥患者的評(píng)價(jià) 和早期識(shí)別,普通疾病的診治模式:病史+查體+輔助檢查=初步診斷治療。有充裕的時(shí)間，可能是幾天、幾周甚至幾個(gè)月。 重癥患者時(shí)間通常很緊迫，判斷評(píng)估所需要的時(shí)間非常重要。主要依據(jù)一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時(shí)進(jìn)行，甚至與搶救治療同步進(jìn)行。因此重點(diǎn)明確，即使病因并未完全清楚，也需要初步診斷，注意哪些生理指標(biāo)是首先要被糾正的，判斷出危及生命的異常情況，并給以處理,為下一步檢查治療爭(zhēng)取時(shí)間。而由專業(yè)的ICU醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行判斷，采用評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)重癥患者更為重要。 潛在危重病就是指那些表面上看沒(méi)有特定某一器官衰竭的明顯依據(jù)，但若不及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)處理，病人有可能在數(shù)小時(shí)

2、或數(shù)天后病情急劇快速發(fā)展，成為危重病患者，甚至危及生命。,病例,張XX,男，55歲，因發(fā)熱5天入院。 現(xiàn)病史：患者于5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高可達(dá)40，無(wú)胸悶、喘憋，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸痛、心悸，無(wú)頭暈、頭痛等不適。在當(dāng)?shù)剌斠褐委煙o(wú)好轉(zhuǎn)，來(lái)我院就診。 既往史：既往有高血壓病史。否認(rèn)其他病史。,查體：T38.6、P95bpm、R24bpm、BP105/60mmHg，神志清，精神可，雙肺呼吸音尚清晰，雙下肺少量濕羅音，右肺略明顯。心音有力，無(wú)雜音。皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)。 輔助檢查： 血常規(guī)：WBC9.5109/L、HGB130g/L 、PLT14109/L。 尿常規(guī)：白細(xì)胞（-）、紅細(xì)胞（-）、酮體

3、（2+）。 腎功能正常，血糖18mmol/L。,思考,初步診斷？ 下一步檢查？ 治療方案？ 病情是否危重？ 不做干預(yù)，病情將如何進(jìn)展？,初步診斷：重癥感染 肺炎？ 膿毒血癥？ 感染性休克？ 血小板減少原因待診 DIC？ 2型糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒 高血壓?。?胸部CT：多發(fā)斑片狀陰影，考慮炎癥。 血酮體（2+） 凝血功能：PT15sec、APTT42sec、FIB正常、D二聚體+。 肝功能：轉(zhuǎn)氨酶輕度增高、白蛋白32g/L。 血培養(yǎng)（2-3天后出結(jié)果） 乳酸2.7mmol/L。 病人無(wú)痰，無(wú)法進(jìn)行痰培養(yǎng)。 反復(fù)追問(wèn)病史：有雞糞接觸史。,目前診斷：1、侵襲性肺曲霉菌病 葡萄球菌感染不排除 2、

4、膿毒血癥？ 3、感染性休克 4、DIC 5、2型糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒 6、高血壓病 給予伏立康唑、泰能、萬(wàn)古霉素聯(lián)合抗感染，以及補(bǔ)液、降糖以及其他對(duì)癥支持治療。,3天后病人體溫正常、血小板恢復(fù)至正常，血壓上升至130/80mmHg，血酮體（-），凝血功能正常。肝功能好轉(zhuǎn)，腎功能正常。 血培養(yǎng)結(jié)果回執(zhí)示：肺炎克雷伯氏桿菌。 危重患者的早期診斷及干預(yù)，保護(hù)了各個(gè)臟器，避免了MODS發(fā)生，減輕了病人痛苦，減少了醫(yī)療費(fèi)用，救治了生命！,內(nèi)容,1、從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥 高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識(shí)別 2、從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷是否會(huì)發(fā)展成危重癥 3、從輔助檢查中量化危重癥的程度 4、綜合

5、評(píng)分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用 5、從政治和全局的角度認(rèn)識(shí)危重病 6、治療思路,一、從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥,一般外觀（看上去“好”或“不好”） 生命體征（ T、P、R、BP ） 神智、瞳孔、尿量、皮膚粘膜（C、A、U、S） -即生命八征,體溫,體溫是反映病情變化的綜合指標(biāo)，能引起體溫異常改變的原因很多。體溫的變化，往往與病人的病情有直接關(guān)系，甚至可以直接反映病人病變的嚴(yán)重程度和預(yù)后。 同時(shí)體溫增高可以使機(jī)體代謝率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲勞、加重呼吸衰竭，因此監(jiān)測(cè)體溫改變有利于綜合評(píng)定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因（如中暑）,心率 是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標(biāo)之一，在

6、排除病人因體溫過(guò)高、情緒波動(dòng)和藥物影響外，其在原基礎(chǔ)水平上逐漸增快，可能提示存在循環(huán)血量不足。一般心率加快發(fā)生在血壓未降低之前，且早于中心靜脈壓（CVP）的變化。 因此，有人認(rèn)為將心率與血壓結(jié)合起來(lái)考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨(dú)考慮更有臨床意義。新近出現(xiàn)的心律失常常意味著重要的病情變化。,脈搏,血壓 是最常用、最容易測(cè)量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。危重病人本身就可能引起血壓變化，病情變化時(shí)血壓的波動(dòng)可能更加明顯，這些均說(shuō)明連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓的重要性。血壓變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接導(dǎo)致病人死亡。,血壓,呼吸頻率的變化可以直接反映病人的

7、病情。呼吸衰竭等重要臟器功能障礙，多表現(xiàn)為呼吸頻率的異常。 呼吸頻率異常減慢(24次min)，均是疾病引起的具體病理生理改變。 呼吸頻率：正常成人10-18bpm 新生兒40bpm 1歲兒童 25bpm 8歲兒童 18bpm 呼吸幅度及呼吸音的檢查對(duì)于判斷病人的通氣量、呼吸道是否通暢以及了解肺部病變情況均有幫助。,呼吸,神志（C） 正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷、中度昏迷與深昏迷三種程度。,瞳孔（A） 正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳

8、孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。 尿量（U） 正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,皮膚黏膜（S） 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,二、從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥,疾病的發(fā)展有一定的規(guī)律，尤其了解疾病的病理生理過(guò)程和相應(yīng)的病理改變，有助于判斷病情的發(fā)展方向。如 胸部外傷、多發(fā)肋骨骨折 ARDS 重癥

9、感染、膿毒血癥 ARDS 但二者ARDS的病程、程度不同,三、從輔助檢查（監(jiān)測(cè)）量化危重癥的程度,脈搏血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治?胃腸粘膜內(nèi)酸度(Phi)監(jiān)測(cè) 乳酸監(jiān)測(cè) 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 床旁X線及超聲檢查 血液分析（常規(guī)、生化、凝血機(jī)制等）,動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè),動(dòng)脈血?dú)夥治鍪潜O(jiān)測(cè)呼吸衰竭和機(jī)械通氣效果的重要指標(biāo)，通過(guò)血?dú)夥治隹梢裕?判斷血液氧合狀態(tài)，指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié),確定有無(wú)呼吸衰竭及應(yīng)用呼吸機(jī)治療的指征,為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù),確定脫離呼吸機(jī)治療的指征 了解有無(wú)酸堿平衡紊亂及類型,Phi監(jiān)測(cè),是一種間接的檢測(cè)胃腸粘膜內(nèi)酸度和循環(huán)狀態(tài)的方法，所測(cè)結(jié)果與全身的DO2VO2、PH

10、、乳酸的變化有良好的相關(guān)性。因此，胃、腸粘膜內(nèi)酸度測(cè)量能夠較真實(shí)地反映機(jī)體對(duì)缺血反應(yīng)最敏感的區(qū)域的灌注變化。同時(shí)使用胃、腸粘膜內(nèi)酸度測(cè)量技術(shù)指導(dǎo)治療，可以取得比常規(guī)監(jiān)測(cè)治療更好的療效，并對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后有重要價(jià)值。,乳酸監(jiān)測(cè),乳酸是糖無(wú)氧酵解的代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生于骨胳、肌肉、腦和紅細(xì)胞，經(jīng)肝臟代謝后由腎分泌排泄。 血乳酸測(cè)定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。它的升高直接反映了細(xì)胞水平的能量代謝，和各臟器功能狀態(tài)，能夠靈敏反映病死率變化。 隨著多臟器功能不全的發(fā)生和低氧血癥加重，高乳酸血癥和乳酸酸中毒時(shí)有發(fā)生，盡管給予充分的生命支持治療，乳酸酸中毒病死率仍居高不下，達(dá)60%90%。因此，對(duì)乳酸增高發(fā)

11、病機(jī)制深入研究有助于指導(dǎo)危重病的治療。隨著乳酸檢測(cè)項(xiàng)目普及，乳酸在重癥患者預(yù)后中價(jià)值凸現(xiàn) 。,床旁X線,床旁超聲檢查,床旁超聲作為一項(xiàng)檢測(cè)手段，自90年代開(kāi)始英國(guó)認(rèn)識(shí)到超聲在急危重患者中的重要性，并開(kāi)始將其應(yīng)用于其中及其建立了超聲急危重病人員的培訓(xùn)制度。使床旁超聲監(jiān)測(cè)成為了一個(gè)非常有發(fā)展前途的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。,四、危重癥的評(píng)分系統(tǒng),重癥患者評(píng)分系統(tǒng)可以給臨床提供量化，公平的指標(biāo)，用以評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度，以及評(píng)價(jià)不同ICU單位之間的治療效果，評(píng)價(jià)臨床研究中不同組別的病情危重程度，評(píng)價(jià)新藥及新治療措施的有效性，或者用來(lái)進(jìn)行質(zhì)量控制，資源分配等。 常用的評(píng)分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分，如改良早期危險(xiǎn)評(píng)

12、分（Modified Early Warning Score）、急診潛在危重病評(píng)分 、 APACHE II、TISS；多臟器功能障礙病情評(píng)分如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障礙評(píng)分如Ranson，Ramsay等，,改良早期危險(xiǎn)評(píng)分（Modified Early Warning Score）,APACHE（ 急性生理與慢性健康評(píng)分）,APACHE-由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。 A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分。共12項(xiàng)，前11項(xiàng)由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血?dú)夥治鲋笜?biāo)構(gòu)成，各項(xiàng)指標(biāo)依據(jù)其偏離正常值的程度分別計(jì)為14分，正常為0分。第12項(xiàng)為Glasgow評(píng)分（GCS），主要反映

13、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評(píng)分越高，表示病情越輕，正常為15分以15減去GCS實(shí)際得分后再計(jì)入急性健康評(píng)分。 B項(xiàng)：即年齡評(píng)分。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為06分。 C項(xiàng)：即慢性健康評(píng)分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。,TISS （治療干預(yù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)）,是由Cullen 1974年建立，目的是對(duì)重癥患者進(jìn)行分類，確定醫(yī)療護(hù)理的勞動(dòng)強(qiáng)度，以便安排工作量。 使用注意事項(xiàng)：每日同一時(shí)間由一名觀察者收集資料；確認(rèn)是否為前24小時(shí)內(nèi)完成的治療措施；總分應(yīng)與病情一致，如與APACHE等沒(méi)有一致，應(yīng)檢討是否治療措施適當(dāng)；不

14、得重復(fù)記分；對(duì)同一目的進(jìn)行的多項(xiàng)干預(yù)，記錄最高分。,MODS評(píng)分 （多臟器功能障礙評(píng)分）,Marshall于 1995年提出，Richard 2001年改良。 特點(diǎn)：參數(shù)少，評(píng)分簡(jiǎn)單，對(duì)病死率和預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確 不足：只反映6個(gè)常見(jiàn)器官功能的一個(gè)指標(biāo)，不能全面反映其功能狀態(tài)；對(duì)其他影響預(yù)后的因素沒(méi)有考慮。,SOFA （全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分）,1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)提出此評(píng)分系統(tǒng)。強(qiáng)調(diào)早期，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，包括6個(gè)器官，每項(xiàng)0-4分，每日記錄最差值。目前研究顯示最高評(píng)分和評(píng)分差值對(duì)評(píng)價(jià)病情更有意義。此評(píng)分方法后來(lái)也被稱之為序貫器官功能衰竭評(píng)分（sequential organ failure

15、 assessment，SOFA）。,LODS（器官功能障礙邏輯性評(píng)價(jià)系統(tǒng)）,1996年由Le Gall創(chuàng)建，其中每個(gè)變量都經(jīng)過(guò)Logistic回歸篩選，權(quán)重經(jīng)過(guò)Logistic回歸方程計(jì)算，包括6個(gè)器官，每項(xiàng)0-5分，最高22分，每日記錄單個(gè)器官中的最差分值，其總分?jǐn)?shù)與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。,特定器官功能障礙評(píng)分,是指對(duì)特定器官功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。如：肺損傷評(píng)分，肺部感染評(píng)分，心力衰竭評(píng)分，重癥胰腺炎評(píng)分，DIC評(píng)分，腎功能衰竭評(píng)分，鎮(zhèn)靜評(píng)分等。,例如：Ranson評(píng)分，用來(lái)判斷急性胰腺炎的嚴(yán)重程度 Ranson評(píng)分,Ramsay 鎮(zhèn)靜深度評(píng)分,五、從政治和全局的角度認(rèn)識(shí)危重病,重大災(zāi)難事件（地震、火災(zāi)、群死群傷事件） 重大傳染疾病、流行疾病 上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注的病人 其他特殊病人,六、治療思路,了解危重癥特點(diǎn)：突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)、病情難辨多變、進(jìn)展快、預(yù)后差。 爭(zhēng)分奪秒，“時(shí)間窗”內(nèi)實(shí)施目標(biāo)治療。 注重器官功能，防治多臟器功能障礙。 全身綜合分析和支持治療。 重要專業(yè)思路及對(duì)策：有生命危險(xiǎn)的急癥，先 “開(kāi)槍”再 “瞄準(zhǔn)” 。 即：判斷，暫不診斷； 對(duì)癥，暫不對(duì)因； 救命，暫不治病。,總結(jié),正確、及時(shí)識(shí)別和評(píng)價(jià)重癥病人和“潛在危重病病人”，及時(shí)化解危機(jī)，既可以挽救病人生命，減少病人痛苦和醫(yī)療花費(fèi)，同時(shí)也是臨床醫(yī)生一種良好的自我保護(hù)措施。它可以明顯減少