1、小兒骶管阻滯麻醉,陳 蘭,概述,小兒骶管阻滯麻醉是小兒外科手術(shù)常用的 麻醉方法，骶管阻滯效果可靠且容易操作。 只要使用合適的器具和操作方法，這種技 術(shù)被認(rèn)為是很安全的。,解剖特點(diǎn),骶骨由5塊骶椎融合在一起的三角形骨（1-7歲小兒骶骨沒(méi)有骨性融合 骶管是脊椎管的延續(xù)，管內(nèi)有馬尾（腰、骶、尾叢的神經(jīng)根）,骶尾硬膜外特殊性,出生時(shí)硬膜囊位于S3S4，2歲達(dá)S2水平 嬰兒 硬膜外間隙半固體脂肪、少量連接纖維；6、7歲脂肪逐步變得致密且富含纖維組織（局麻藥、炎癥） 富含大量的靜脈叢，沒(méi)有靜脈瓣,解剖標(biāo)志,解剖標(biāo)志,第4骶椎下緣,適應(yīng)癥,大多數(shù)下腹部和下肢手術(shù) 特別推薦用于：睪丸扭轉(zhuǎn)、臍突出、不能復(fù)位的疝

2、、嵌頓包莖、骨盆和下肢損傷的急診手術(shù)。 飽胃的急診小兒；不同意全麻；全麻為禁忌或意識(shí)狀態(tài)不允許,禁忌癥,嚴(yán)重的全身性病理變化-出血功能紊亂、敗血癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、不適當(dāng)?shù)牡脱萘?局部的異常-膿腫、覆蓋骶裂孔的皮膚發(fā)育不良 局麻藥高敏反應(yīng) 特殊禁忌-骶骨較嚴(yán)重的畸形、脊膜膨出、腦膜炎、腦積水、驚厥史,技術(shù),技術(shù)要點(diǎn) 從骶尾筋膜穿刺入硬膜外間隙，大大低于脊髓和硬膜囊的水平 體位側(cè)臥，患側(cè)在下，髖、和膝屈曲90度,穿刺針位置錯(cuò)誤,誤入軟組織 穿破硬膜 穿破靜脈 其他的穿刺針位置錯(cuò)誤:骨髓、盆腔,繼發(fā)效應(yīng)和并發(fā)癥,低血壓,小兒交感神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)育成熟 小兒下肢的血容量所占比例小 低血壓發(fā)生少，如果發(fā)生

3、了，也不需特殊處理。,繼發(fā)效應(yīng)和并發(fā)癥,全身毒性反應(yīng),靜脈內(nèi)注射局麻藥 意外的蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 全身性骶麻：表現(xiàn)是孩子對(duì)任何傷害性刺激都沒(méi)有反應(yīng)。機(jī)制不清楚,繼發(fā)效應(yīng)和并發(fā)癥,阻滯不完善或失敗,完全性阻滯失敗 單側(cè)阻滯-在上面一側(cè)的麻醉平面比對(duì)側(cè)高1-2個(gè)皮節(jié)（50%）或4個(gè)皮節(jié) 未阻滯節(jié)段 通常發(fā)生在L5、S1、S2皮節(jié)(粗大) 阻滯高度不夠 藥量不夠，反復(fù)骶管阻滯,繼發(fā)效應(yīng)和并發(fā)癥,其他并發(fā)癥,尿出溜 多在6小時(shí)以內(nèi)，或加了嗎啡 感染 手術(shù)后不安和焦慮 失去疼痛刺激的知覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)持續(xù)阻滯 寒顫 體溫 意識(shí)喪失 顱內(nèi)壓突然增高 神經(jīng)損傷 1：20000，現(xiàn)在已經(jīng)顯著降低 嘔吐 30%,繼發(fā)效

4、應(yīng)和并發(fā)癥,改良的骶管阻滯,17歲小兒骶骨沒(méi)有骨性融合 各椎體間由韌帶或致密的結(jié)締組織結(jié)合 硬膜囊截止于第2骶椎 改良的小兒骶管阻滯：選擇骶2-3或骶3-4垂直進(jìn)針，有落空感或針尖觸及骶管腹側(cè)面，回吸無(wú)血液或腦脊液，即可注入局麻藥，效果確切。,麻醉劑的選擇,0.5%2%利多卡因 0.250.5%布比卡因 不應(yīng)用再高的濃度,建議劑量,參考方案,利多卡因 8mg/kg 1歲以下 1% 13歲 1.25% 6 36 1.33% 5 69 1.42% 4 9歲以上 1.5% 3 布比卡因 2mg/kg,常用局麻藥,參考資料,3歲:1%1.5%利多卡因+0.25%0.5%布比卡因 容量:0.751ml/kg。 0.25%羅哌卡因+0.5%利多卡因 容量：1ml/kg,參考資料,不同濃度的羅哌卡因?qū)Ρ?0.2% 、0.25%羅哌卡因-輔助用藥量大肌松差 0.3% 羅哌卡因-對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響輕微，更有利于術(shù)后運(yùn)動(dòng)的早期恢復(fù),術(shù)后鎮(zhèn)痛,0.20.3%羅哌卡因 0.71ml/kg，鎮(zhèn)痛時(shí)間 56小時(shí) 0.125 %布比卡因1mg/kg 術(shù)后鎮(zhèn)痛46小時(shí) 0.125%布比卡因1mg/kg+可樂(lè)定12ug/k