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1、職業(yè)暴露個案登記表科室： 填報人： 填表日期：一、基本情況姓 名性 別年 齡崗位發(fā)生時間發(fā)生地點暴露時從事何種醫(yī)療活動是否接受職業(yè)防護(hù)安全培訓(xùn)二、暴露方式（一）接觸暴露1、皮膚 無破損 有破損 2、黏膜 3、接觸部位4、接觸面積Cm25、污染物來源（1）血液 （2）何種體液（3）其他：（二）針刺或銳器割傷1、何種器械（1）空心針 （2）實心針 （3）其他器械：2、損傷程度、危險度表皮擦傷、針刺 低危 傷口較深、器皿上可見血液 高危 3、污染物來源（1）血液 （2）何種體液：（3）其他：（三）其他方式致傷方式抓傷 咬傷 其他破損、出血 有 無三、暴露源嚴(yán)重程度（一）實驗室標(biāo)本1、血液 2、何種體

2、液：3、其他：4、病毒含量；滴度低 滴度高5、其他情況（二）來源于患者患者住院號性別年齡確診時間患者病情無癥狀 HIV感染者 其他 病毒載量CD4細(xì)胞計數(shù)備注：HBV：HCV：四、暴露后緊急處理（一）皮膚1、清水沖洗 是 否2、是否用肥皂 是 否3、擠出損傷處血液：是 否4、消毒藥物名稱：5、沖洗時間： 分 秒（二）黏膜1、生理鹽水 2、清水 3、其他液體：4、沖洗時間： 分鐘備注：五、評估（一）暴露級別（1）I級暴露 （2）2級暴露 （3）3級暴露 （二）暴露源頭嚴(yán)重程度（1）輕度 （2）重度 （3）不明 評估人：六、暴露后預(yù)防性治療方案1、是否需要預(yù)防性用藥 是 否2、用何種藥物及用量（1）（2）（3）3、開始用藥時間4、停止用藥時間5、修改治療方案6、不良反應(yīng)肝腎功能檢查七、臨床觀察暴露后4周內(nèi)是否出現(xiàn)急性感染癥狀是 否何種癥狀持續(xù)時間備注：八、血清學(xué)檢查（含HIV、HBV與HCV）項 目日 期結(jié) 果項 目日 期結(jié) 果暴露后即刻4周后8周后12周后6個月12個月備注HBV：HCV：九、結(jié)論1、暴露后未感染HIV 2、暴露后感染HIV 備注

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