1、2012年病歷書(shū)寫規(guī)范專項(xiàng)整治活動(dòng)方案為進(jìn)一步貫徹落實(shí)病歷書(shū)寫規(guī)范化要求，克服病歷書(shū)寫中普遍存在的缺陷和不足，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)病歷書(shū)寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)）及我院有關(guān)文件，制定本方案。一、指導(dǎo)思想按照衛(wèi)生部 “三好一滿意”、 “醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、大型醫(yī)院巡查、三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審和全國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)要求，普遍提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書(shū)寫認(rèn)真規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)的意識(shí)，明確病歷書(shū)寫規(guī)范中的具體要求，對(duì)各科室病歷書(shū)寫中存在的突出、重點(diǎn)問(wèn)題集中整改，力求實(shí)效。二、整治目標(biāo) 通過(guò)本次專項(xiàng)整治，對(duì)現(xiàn)行病歷書(shū)寫存在缺陷和不足的狀況進(jìn)行全面梳理，歸納整理病歷書(shū)寫中的突出、重點(diǎn)問(wèn)

2、題，各臨床科室提出具體整改意見(jiàn)，通過(guò)培訓(xùn)落實(shí)整改，以查促改，全面提高我院病歷書(shū)寫的質(zhì)量和水平。三、整治重點(diǎn)（一）整治范圍。集中以各臨床科室2011年度既往終末病歷和當(dāng)前運(yùn)行病歷中存在的問(wèn)題梳理展開(kāi)整改。（二）2011年衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”專項(xiàng)督導(dǎo)意見(jiàn)中指出的我院病歷書(shū)寫中存在的問(wèn)題。（三）病歷抽查重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)的情況。（四）病歷書(shū)寫中醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度落實(shí)情況。 （五）病歷書(shū)寫規(guī)范各項(xiàng)要求落實(shí)情況。四、工作步驟（一）自查自糾階段（2012年2月）。各臨床科室成立科室病歷書(shū)寫規(guī)范專項(xiàng)整治活動(dòng)小組，組織本科室人員對(duì)病歷書(shū)寫中存在的問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真排查。匯總排查問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，上報(bào)醫(yī)務(wù)處。鼓勵(lì)在

3、病歷排查中發(fā)現(xiàn)其他科室存在的問(wèn)題并提出改進(jìn)建議。 （二）培訓(xùn)整改階段（2012年3月）。在第一階段自查自糾的基礎(chǔ)上，由醫(yī)務(wù)處、病案室等組織人員對(duì)病歷書(shū)寫的出現(xiàn)的普遍性問(wèn)題進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)是如何規(guī)范書(shū)寫病歷，如何在病歷書(shū)寫中貫徹落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療安全核心制度。并針對(duì)自查自評(píng)中暴露的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行整改，徹底杜絕和消滅問(wèn)題病歷。 （三）總結(jié)迎評(píng)階段（2012年4月）。對(duì)前兩個(gè)階段的工作進(jìn)行全面總結(jié)，對(duì)專項(xiàng)整治活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的先進(jìn)典型進(jìn)行宣傳和表彰，并將一些實(shí)踐中行之有效的方法加以推廣運(yùn)用。同時(shí)，要對(duì)專項(xiàng)整治活動(dòng)中集中反映的突出問(wèn)題進(jìn)行嚴(yán)肅處理，從而提高全院的病歷書(shū)寫質(zhì)量和水平，以優(yōu)秀的成績(jī)迎接各項(xiàng)檢查和評(píng)估

4、。五、工作要求（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、認(rèn)真組織。各臨床科室要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立由科室主任為主要負(fù)責(zé)人的專項(xiàng)整治活動(dòng)小組，認(rèn)真組織科室內(nèi)病案質(zhì)控人員做好本次病歷書(shū)寫規(guī)范專項(xiàng)整治活動(dòng)。各病區(qū)和醫(yī)療組要在科室總體部署下切實(shí)加強(qiáng)本病區(qū)和醫(yī)療組的病歷整治工作，切實(shí)負(fù)起責(zé)任，認(rèn)真落實(shí)。 （二）全員參與、強(qiáng)化責(zé)任。各臨床科室人員要積極參與到專項(xiàng)整治活動(dòng)中，要求全員參與，人人盡責(zé)。并明確細(xì)化整治活動(dòng)中的責(zé)任分配和承擔(dān)，將責(zé)任具體細(xì)化到科室每位人員，從而強(qiáng)化臨床科室人員的責(zé)任意識(shí)。 （三）仔細(xì)查找、切實(shí)糾正。各臨床科室在專項(xiàng)整治中要仔細(xì)查找，關(guān)注每份終末病歷和運(yùn)行病歷，關(guān)注病歷的各個(gè)方面，從而確保問(wèn)題查找的全覆蓋。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)死亡病歷、I類切口手術(shù)病歷、使用高值耗材的病歷等重點(diǎn)病歷的關(guān)注，確保這類重點(diǎn)病歷不出問(wèn)題。另外，切實(shí)糾正問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題絕不姑息，力求將查找到的問(wèn)題完全糾正。 （四）聯(lián)審互查、督促整改 在病歷專項(xiàng)整治中除各科室人員自查外，探索進(jìn)行科室間、病區(qū)間、醫(yī)療組間的互查，通過(guò)互查提高科室人員規(guī)范書(shū)寫病歷的意識(shí)，并有效地督促各科室進(jìn)行整改。（五）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探索建立強(qiáng)化臨床科室病歷書(shū)寫管理的長(zhǎng)效機(jī)制在總結(jié)迎評(píng)階段，對(duì)本次專項(xiàng)整治的工作進(jìn)行全面總結(jié)，將有關(guān)的任務(wù)要求等指標(biāo)完成情況納入2012年度各臨床科室的績(jī)效考核體系之中。將專項(xiàng)整治活動(dòng)中的有益經(jīng)驗(yàn)進(jìn)