1、護(hù)理核心制度解讀,利津縣中心醫(yī)院護(hù)理部 2017-1,護(hù)理工作特點(diǎn),護(hù)理工作的特點(diǎn) 與病人接觸最多、最直接 具體執(zhí)行醫(yī)療行為 工作繁瑣、細(xì)碎 要求膽大、心細(xì)、責(zé)任心強(qiáng) 技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)同等重要,護(hù)理核心制度,護(hù)理核心制度是護(hù)理工作者長期實(shí)踐的科學(xué)總結(jié)，是確保醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范護(hù)理行為，杜絕不良事件的重點(diǎn)制度，是護(hù)理人員日常臨床護(hù)理工作中必須遵守的工作準(zhǔn)則。,護(hù)理核心制度,分級(jí)護(hù)理制度 查對(duì)制度 交接班制度 搶救工作制度 安全輸血管理制度 危重患者管理制度,一、分級(jí)護(hù)理制度,分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。 分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二

2、級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。,衛(wèi)生部2009.3月重新修訂后頒布，7.1開始執(zhí)行,特級(jí)護(hù)理,病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者 重癥監(jiān)護(hù)患者 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者 使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者 實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者 其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者,分級(jí)護(hù)理制度,一級(jí)護(hù)理,病情趨向穩(wěn)定的重癥患者 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者,分級(jí)護(hù)理制度,二級(jí)護(hù)理,病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者 生活部分自理的患者,分級(jí)護(hù)理

3、制度,三級(jí)護(hù)理,生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者,分級(jí)護(hù)理制度,分級(jí)護(hù)理制度-護(hù)理要點(diǎn),五方面：觀察病情及時(shí)準(zhǔn)確、遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)治療、做好基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理、做好健康指導(dǎo)、病人安全 要求：巡視、監(jiān)測(cè)生命體征頻率、?？撇∏橛^察及護(hù)理有所不同,護(hù)理級(jí)別 由誰決定,case1,產(chǎn)婦因妊娠期高血壓、巨大兒？入院。于6月10日10：50剖宮產(chǎn)一男嬰，重3800G,評(píng)分10分，于6月12日0：35突然出現(xiàn)口唇發(fā)紺、面色青紫、呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)、口吐白沫、肌張力偏高、呼吸75次/分，心率197次/分，立即行吸痰后呼吸囊加壓給氧，并轉(zhuǎn)兒科搶救，后因肺出血及消化道出血死亡。家屬對(duì)新生

4、兒死亡原因有異議。 1.病情觀察不及時(shí)。（20：0024：00，無醫(yī)護(hù)人員巡視） -,（一）醫(yī)囑查對(duì)制度,接到醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑是否合法及符合書寫規(guī)范，核對(duì)醫(yī)囑單與電腦上的醫(yī)囑，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。 處理醫(yī)囑要記錄處理時(shí)間，執(zhí)行者簽全名，醫(yī)囑應(yīng)經(jīng)兩人復(fù)核或查對(duì)，查對(duì)醫(yī)囑者均需簽全名。對(duì)有疑問的醫(yī)囑，須經(jīng)有關(guān)醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。 醫(yī)囑執(zhí)行班班核對(duì)并簽全名，每周定期大查對(duì)醫(yī)囑2次，并有護(hù)士長參與，有記錄。,查 對(duì) 制 度,二,二、查對(duì)制度,（一）醫(yī)囑查對(duì)制度,搶救病人時(shí)，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑執(zhí)行者須復(fù)述一遍，經(jīng)二人核實(shí)無誤后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿，搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名

5、，執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間。非搶救狀態(tài)下，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。 如何正確復(fù)述,？,二、查對(duì)制度,臨床中常見的問題,執(zhí)行醫(yī)囑不進(jìn)行雙人查對(duì) 經(jīng)常執(zhí)行口頭醫(yī)囑 特別是在晚夜班,case2,患者多發(fā)性骨髓瘤入院。骨骼破壞，予唑睞磷酸保護(hù)骨骼，今日醫(yī)生再次開出唑睞磷酸，后發(fā)現(xiàn)病人已用藥，口頭告訴主班護(hù)士，不用唑睞磷酸，告知輪轉(zhuǎn)醫(yī)師取消醫(yī)囑，但主班護(hù)士忘記，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師亦未取消該，導(dǎo)致病人多用唑睞磷酸。,口頭醫(yī)囑制度 落實(shí)不容樂觀,查 對(duì) 制 度,（二）服藥、注射、處置查對(duì)制度,1、服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行三查九對(duì)。 三查：操作前查、操作中查、操作后查。九對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名（反問式）、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、

6、用法、有效期及過敏史。 12床 王紅 5% 生理鹽水 100ml drip bid 2、清點(diǎn)藥品是和使用藥品前要檢查藥品外觀、質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期及批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。 3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。,查 對(duì) 制 度,（二）服藥、注射、處置查對(duì)制度,4、易至過敏試驗(yàn)的藥物，給藥前應(yīng)詳細(xì)詢問病人有無過敏史、飲酒史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)，要雙人核對(duì)，用后保留安瓿。靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 5、發(fā)藥或注射時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時(shí)與

7、醫(yī)生聯(lián)系。 6、觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中有記載。,查 對(duì) 制 度,Case 3,40床病人電鈴響，需要接瓶。在配置室臺(tái)面拿出40病床的液體，氨基酸500ml加氯化鉀10ml,仔細(xì)核對(duì)床號(hào)、姓名、液體質(zhì)量后接瓶并簽名，交代不適拉鈴。后被發(fā)現(xiàn)液體貼錯(cuò)，氨基酸被當(dāng)作平衡液。,藥名未核對(duì),Case 4,患者孕16周保胎入院，醫(yī)囑5%葡萄糖+30ml硫酸鎂靜滴，錯(cuò)配成5%葡萄糖+30ml氯化鉀靜滴，直到第二天早上8點(diǎn)核對(duì)藥品時(shí)才發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)藥液余量為150ml，患者無任何不良反應(yīng)，立即匯報(bào)醫(yī)生，急查血生化鉀離子為正常值，重新配制正確的藥

8、液輸入。 錯(cuò)誤的藥物,Case 5,患兒因支原體肺炎來我院兒科就診，醫(yī)囑5%GS500ML+乳酸紅霉素針靜滴，藥房在發(fā)藥時(shí)誤發(fā)成乳酸阿奇霉素針，護(hù)士在接收和配置時(shí)均未發(fā)現(xiàn)，造成藥物輸注錯(cuò)誤，在第二天輸液時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物錯(cuò)誤，家長投訴。 錯(cuò)誤的藥物,Case 6,患者因上消化道出血入院。醫(yī)囑生理鹽水100ml加凝血酶粉500u 用法：Nf。護(hù)士A處理醫(yī)囑，抄出標(biāo)簽并輸入電腦。把鼻飼用藥寫成了靜滴，電腦也輸入為靜滴。并叫B護(hù)士核對(duì)，A護(hù)士就去配置了該液體，C護(hù)士給病人輸注了液體。后被另一名護(hù)士發(fā)現(xiàn)了該問題，于予糾正。 錯(cuò)誤途徑,Case 7,中午12：50，中班護(hù)士剛處理完3床、13床的術(shù)后醫(yī)囑，這時(shí)1

9、3床張某某呼叫，拿起3床病人的藥到13床，未呼叫病人姓名就把藥掛上去，剛回到護(hù)士站坐下，病人家屬過來說藥掛錯(cuò)了，護(hù)士立即到病房發(fā)現(xiàn)病人已經(jīng)將輸液器調(diào)節(jié)器夾緊，馬上更換液體，同時(shí)更換輸液器，并向病人道歉，同時(shí)匯報(bào)護(hù)士長，病人無不良反應(yīng)。 錯(cuò)誤的床號(hào)和病人。,2011.6. Medscape醫(yī)學(xué)新聞對(duì)Pamela A. Brown博士進(jìn)行了訪談,準(zhǔn)確的給藥錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)無法取得，因?yàn)楹芏嘟o藥差錯(cuò)沒有報(bào)道，尤其如果對(duì)患者沒有造成傷害的話。一個(gè)估計(jì)是醫(yī)院里每5次給藥中約有1次是給藥錯(cuò)誤；另一種認(rèn)為每個(gè)患者每天發(fā)生1次給藥錯(cuò)誤。 美國每年有130萬人因此受到損害，約7000 人死亡。 藥物相關(guān)的患病率和死亡

10、率價(jià)值約為1770億。,安全用藥之5個(gè)“正確”,藥物治療管理中的5個(gè)“正確” 正確的病人（right patient）、正確的藥物（right drug）、正確的劑量（right dose）、正確的途徑（right route）和正確的時(shí)間（right time ）。怎樣做好5個(gè)“正確”，確保系統(tǒng)安全?,（三）手術(shù)查對(duì)制度,接手術(shù)患者時(shí)，手術(shù)室人員與病區(qū)護(hù)士查對(duì)病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及手術(shù)標(biāo)識(shí)、術(shù)前用藥、病歷與資料及術(shù)前準(zhǔn)備完成情況等，填寫手術(shù)患者交接記錄單。 患者接入手術(shù)間后，遵照手術(shù)安全核查制度的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士的三方核查。

11、 查對(duì)無菌包外信息、包內(nèi)滅菌指示卡、滅菌有效期及包裝是否完整。對(duì)使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物前，應(yīng)對(duì)其標(biāo)識(shí)內(nèi)容與有效期進(jìn)行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標(biāo)簽粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單上。,查 對(duì) 制 度,（三）手術(shù)查對(duì)制度,凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)時(shí)，手術(shù)開始前、縫合體腔和縫合切口前、后必須由器械和巡回護(hù)士雙清點(diǎn)紗布?jí)|、紗布?jí)K、紗（棉）球、縫針、器械等。 凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、紗條或內(nèi)置物等應(yīng)詳細(xì)記錄在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上，手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)簽字，以便取出時(shí)核對(duì)。 手術(shù)取下的標(biāo)本，器械護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，術(shù)者在病理標(biāo)本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關(guān)人員核對(duì)后分別簽字。 用藥與輸血應(yīng)按要求進(jìn)行查對(duì)。

12、,查 對(duì) 制 度,Case 8,手術(shù)標(biāo)記犯錯(cuò)誤導(dǎo)致手術(shù)部位錯(cuò)誤： 某患者本該2個(gè)手指接受手術(shù)，結(jié)果卻在一根手指上接受2次手術(shù)。 按照正確操作規(guī)程，醫(yī)生應(yīng)該在要施行手術(shù)的部位做上記號(hào)。此外，手術(shù)小組開始手術(shù)前要停頓一下，檢查手術(shù)對(duì)象和手術(shù)部位是否正確。 在這起出錯(cuò)手術(shù)中，本應(yīng)由主刀醫(yī)生在患者兩根手指上分別做上標(biāo)記，結(jié)果卻是由手術(shù)小組其他成員錯(cuò)誤地在患者手腕做上標(biāo)記。,安全保證認(rèn)真核對(duì),正確的做事，做正確的事 第一次應(yīng)把事情做正確 保證措施、制度規(guī)范,查對(duì)制度貫穿于護(hù)理工作的全過程,三、交接班制度,交接班要求 交接班方式 交接班內(nèi)容,（一）交接班要求,值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、

13、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。 每班必須按時(shí)交接班。接班者提前10-15分鐘到科室，查看危、重患者護(hù)理記錄，并做好床頭交接班工作。在接班未接清楚之前，交班者不得離開病房。 值班者必須在交班前應(yīng)完成本班的各項(xiàng)工作，寫好交班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去，白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，以便于夜班工作。 交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查清。接班時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。,十不交接,衣著穿戴不整齊不交接 危重病人正在搶救時(shí)不交接 病人出、入院或死亡、轉(zhuǎn)科未處理好不交接 皮試結(jié)果

14、未觀察不交接 醫(yī)囑未處理不交接 床邊處置未做好不交接 物品數(shù)目不清不交接 清潔衛(wèi)生未處理好不交接 未為下班工作做好用物準(zhǔn)備不交接 交班報(bào)告未完成不交接,（二）交班方式,書面交班 口頭交班 床邊交班,（三）交班內(nèi)容,病人動(dòng)態(tài)：包括住院患者總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)（院）、手術(shù)、分娩、病危、病重、死亡人數(shù)以及手術(shù)前、手術(shù)日、危重、搶救、特殊檢查等，交接患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、危重患者護(hù)理記錄、留送各種標(biāo)本完成情況等。,（三）交班內(nèi)容,床頭交接班：查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓病人的病情，如：病人的意識(shí)、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關(guān)的檢查結(jié)果；治療、護(hù)理措施及效果（如各種引流管是否通暢，引

15、流液的色、性狀、量；輸液的內(nèi)容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏；全身皮膚有無水腫、壓瘡、燙傷等，病人的心理變化，病人對(duì)疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況等。,（三）交班內(nèi)容,物品：包括常備毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療、器械、儀器等數(shù)量及完好狀態(tài) 交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。 交不清不接，接不清不走,床頭交接班規(guī)范,參加人員 ：護(hù)士長、交班護(hù)士、分管護(hù)士（接班護(hù)士）、主班。 站位： 接班護(hù)士位于患者右側(cè)；交班者與其余護(hù)士位于患者左側(cè)且交班者位于排首；護(hù)士長則位于床尾，便于全面觀察，對(duì)整個(gè)交班過程進(jìn)行質(zhì)量控制。 護(hù)士長 進(jìn)修護(hù)士 實(shí)習(xí)護(hù)士 其它護(hù)士 交班者 左,右,接

16、班者,床 頭,床頭交接班規(guī)范,床頭交接內(nèi)容 神志、生命體征 體位、傷口敷料、各種管道(包括引流管、胃管、尿管、氣管切開等)的護(hù)理情況 各種監(jiān)護(hù)治療設(shè)備(如監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等)的數(shù)據(jù)指標(biāo)和儀器使用情況；輸液肢體、穿刺部位、靜脈通道、持續(xù)靜脈輸注液體及治療藥物 口腔、皮膚及易受壓部位 飲食、服藥、睡眠及二便 護(hù)理記錄單的填寫 需要交接的其他情況,床頭交接班規(guī)范,床頭交接順序 以病人主訴或疾病需要為側(cè)重點(diǎn)，一般“自上而下”進(jìn)行，按照頭部、頸部、胸部、腹部、會(huì)陰部、下肢、尾骶部順序進(jìn)行。交班過程中危重病人體檢由接班護(hù)士實(shí)施，交班護(hù)士協(xié)助.,床頭交接班規(guī)范,注意事項(xiàng) 交接過程中，注意交、接護(hù)士與患者三方的

17、互動(dòng)； 注意保護(hù)患者隱私，體現(xiàn)人文關(guān)懷； 交班者要口頭交清，接班者要認(rèn)真仔細(xì)聽清、看清、記清、查明，做到“三清一明”；接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后因交接不清發(fā)生的差錯(cuò)事故或物品遺失等問題由接班者負(fù)責(zé)。,四、安全輸血制度,一、標(biāo)本采集與送檢 （一）患者輸血種類及劑量由醫(yī)師根據(jù)病情決定。 （二）根據(jù)醫(yī)囑打印血型鑒定及輸血相容性組合條形碼，采血前須向患者本人或患者家屬核對(duì)患者信息（至少包括患者姓名、住院號(hào)）與試管條碼信息是否一致，核對(duì)無誤后按要求采集標(biāo)本；標(biāo)本采集完畢，再次核對(duì)患者信息。 （三）采集時(shí)每次只抽取一位患者的標(biāo)本，嚴(yán)禁同時(shí)采集兩名患者的血標(biāo)本。需采集兩人以上的血標(biāo)本時(shí)，要嚴(yán)格查對(duì)

18、，逐一分別采集血標(biāo)本，標(biāo)示清楚，明確區(qū)分。 （四）將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單（大量輸血需攜帶大量輸血審批表）一起送交輸血科做血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)（兩者不得使用同一血液標(biāo)本）。雙方核對(duì)試管條碼信息及相關(guān)申請(qǐng)項(xiàng)目，準(zhǔn)確無誤后簽字。,四、安全輸血制度,二、取血 （一）醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員攜帶取血單及取血專用箱到輸血科取血。 （二）取血與發(fā)血雙方必須認(rèn)真核對(duì)用血報(bào)告單、取血單、血袋標(biāo)簽，確保三者信息一致，任何一項(xiàng)不符不交不接。信息包括： 1. 患者科室、床號(hào)、姓名、住院號(hào)（門診號(hào)）、血型（含RH因子）。 2. 供血者血袋編號(hào)、血型、血液種類及量、采集日期、有效期。 3. 交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。 4. 核對(duì)血

19、袋及血液外觀，凡血袋有下列情況之一的，一律不交不接。 （1）標(biāo)簽破損、字跡不清。 （2）血袋有破損、漏血。 （3）血液中有明顯凝塊。,四、安全輸血制度,三、輸血 （一）取回的血液必須在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成輸注，不得自行貯存，若評(píng)估規(guī)定時(shí)間內(nèi)不能輸注完成的血液，暫存輸血科輸血專用冰箱內(nèi)，按照需求分批次取血，并做好登記。 成分開始結(jié)束紅細(xì)胞離開冰箱后30min以內(nèi)4h（如室內(nèi)溫度增高則需在更短時(shí)間內(nèi)結(jié)束）血小板立即1h血漿30min以內(nèi)4h冷沉淀解凍后快速30min以內(nèi)（二）輸血前需兩人核對(duì)，嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度，確保醫(yī)囑單、輸血記錄單、用血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽上的信息完全一致，無誤后方可輸血。 三查：

20、查血液有效期、查血液質(zhì)量、查血液的包裝是否完好無損。 八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血?jiǎng)┝?、血液種類、血型及交叉配血結(jié)果的各項(xiàng)內(nèi)容。,四、安全輸血制度,（三）輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員共同到患者床旁核對(duì)床頭牌、腕帶，由患者陳述姓名、血型以確認(rèn)受血者身份，再次進(jìn)行“三查八對(duì)”后，將血液輕輕混勻（避免劇烈震蕩），嚴(yán)格按照無菌操作技術(shù)，用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器進(jìn)行輸血，并于醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名或用PDA掃描輸血條碼。如果患者處于昏迷、意識(shí)模糊或語言障礙時(shí)，不能確認(rèn)患者，須通過詢問患者家屬及核對(duì)腕帶進(jìn)行確認(rèn)（三無患者、重癥監(jiān)護(hù)室患者除外）。 （四）血液內(nèi)不得隨意加入任何藥物。輸血前后、兩袋血之間滴注

21、生理鹽水沖凈輸血器，以防發(fā)生不良反應(yīng)。輸血器宜每4小時(shí)更換一次，如患者無輸血不良反應(yīng)等情況，本袋血液滴注未完成時(shí)，一般不更換輸血器，以免造成血液污染。 （五）冷藏血不可隨意加溫，若確需加溫，只能使用專用加溫裝置。 （六）輸血過程中嚴(yán)密觀察患者病情變化，按照“先慢后快”的原則（輸血開始前15min要慢，每分鐘約20滴），根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速。對(duì)年老體弱、嚴(yán)重貧血、心衰患者應(yīng)謹(jǐn)慎，滴速宜慢。對(duì)嬰幼兒、意識(shí)不清、全麻、用大量鎮(zhèn)靜劑等不能表達(dá)自我感受的受血者，尤其應(yīng)注意有無輸血不良反應(yīng)發(fā)生。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下幾個(gè)時(shí)段：開始輸血前；開始輸血后15分鐘以內(nèi)；輸血過程中至少每小時(shí)一次；輸血結(jié)束后4小時(shí)。,四、安全輸血

22、制度,（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色。 （5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。 （6）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血。 （7）紅細(xì)胞層呈紫紅色。 （8）過期或其他需要查證的情況。 5. 以上核對(duì)無誤后，取血與發(fā)血人員共同簽字后取血。 6. 血液發(fā)出后不得退回。 （三）血液運(yùn)輸過程中勿劇烈震動(dòng)，以免紅細(xì)胞破壞引起溶血；庫存血不能加溫，以免血漿蛋白凝固變性而引起不良反應(yīng)；如為庫存血，需在室溫下放置1520分鐘后再輸入。,四、安全輸血制度,（七）嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，出現(xiàn)異常情況應(yīng)做好如下處理： 1. 立即停止輸血，更換輸血器，滴入生理鹽水維持靜脈通路，通知值班醫(yī)師進(jìn)行

23、積極治療搶救。 2. 立即通知值班醫(yī)師和病區(qū)護(hù)士長，必要時(shí)通知輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。 3. 疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)同時(shí)通知輸血科工作人員。 4. 保留輸血用物及血袋，封存送檢。 5. 將輸血反應(yīng)的癥狀及處理情況記錄于輸血記錄單。 （八）輸血結(jié)束后，將用血報(bào)告單粘貼在病歷中。輸完的血袋應(yīng)盡快送回輸血科低溫保存24小時(shí)，以備必要時(shí)檢驗(yàn)。,Case 8,男性，58歲。因食道癌根治術(shù)中輸入B型全血200ml時(shí)，患者突然出現(xiàn)寒顫、胸悶、發(fā)熱、脈細(xì)弱及血壓下降。當(dāng)時(shí)誤認(rèn)為手術(shù)牽拉和麻醉過深所致。1小時(shí)后，上述癥狀明顯加重，傷口大量滲血，才考慮到輸血反應(yīng)。立

24、即停止輸血，并復(fù)查血型O型，進(jìn)行搶救，但終因嚴(yán)重溶血性反應(yīng)而死亡。,Case 9,某護(hù)士上后夜班，12:30匆忙趕到科室，更衣后立即與前夜班護(hù)士交班，并讓前夜班護(hù)士先走，自己慢慢去查看病人，前夜班護(hù)士走了，后夜班護(hù)士在清點(diǎn)完所有物品、藥品、吃了點(diǎn)心后開始巡視病房，發(fā)現(xiàn)38床病人口唇紫紺，進(jìn)一步評(píng)估發(fā)現(xiàn)病人呼吸心跳已經(jīng)停止，立即予CPR，復(fù)蘇無效病人死亡。,五、危重患者護(hù)理管理制度,一、護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑及患者病情做好患者的各項(xiàng)護(hù)理工作。 二、嚴(yán)密觀察病情變化，必要時(shí)設(shè)專人護(hù)理，備齊急救藥品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。 三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)落實(shí)各項(xiàng)治療護(hù)理措施。 四、認(rèn)真、細(xì)致做好各項(xiàng)生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)

25、理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保患者安全。 五、嚴(yán)格執(zhí)行床邊交接班制度，對(duì)病情變化及各種用藥要詳細(xì)交待，并作相應(yīng)記錄。 六、做好危重患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況采取相應(yīng)護(hù)理措施。 七、對(duì)需要他科提供護(hù)理幫助的危重患者，由所在科室向護(hù)理會(huì)診專家?guī)斐蓡T或護(hù)理部提出申請(qǐng)，組織會(huì)診。,五、危重患者護(hù)理管理制度,八、危重患者病情變化需要搶救時(shí)，參加搶救工作的護(hù)理人員必須遵守?fù)尵裙ぷ髦贫?，正確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。 九、當(dāng)危重患者需院內(nèi)檢查或轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，要做好以下工作： （一）充分評(píng)估患者，備齊相應(yīng)藥品及物品，做好人力準(zhǔn)備，有效應(yīng)對(duì)意外發(fā)生。 （二）根據(jù)患者病情選擇合適的搬運(yùn)方式，保持患者體位舒適，做好保暖。 （三）途中保持呼吸道通暢，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。 （四）保持輸液及各種管道的通暢，妥善固定，防止脫出、扭曲、返流。 （五）在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通