1、1,改良經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡術(PTCS),廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 2010年5月,2,主要內容,PTCS術式演進 改良型PTCS術式的適應癥及優(yōu)勢 改良型PTCS術式操作及注意事項 改良型PTCS術式并發(fā)癥及處理,PTCS術式演進 改良型PTCS術式的適應癥及優(yōu)勢 改良型PTCS術式操作及注意事項 改良型PTCS術式并發(fā)癥及處理,3,PTCS術式演進,1981年Nimura首先報告PTCS技術 我院1999年6月首例PTCS術治療膽腸吻合術后膽管結石,經(jīng)過10多年的臨床積累，我院在運用PTCS術式治療復雜的肝內膽管結石方面取得相當不錯的成績,4,完成改良PTCS術48例， 完成一期PTCS術26例

2、， 所有病例無死亡，一期PTCS術后遲發(fā)性膽道出血一例，結石清除率90。,5,主要內容,PTCS術式演進 改良型PTCS術式的適應癥及優(yōu)勢 改良型PTCS術式操作及注意事項 改良型PTCS術式并發(fā)癥及處理,6,復雜的肝內膽管結石,復雜的肝內膽管結石是一種難治性疾病,膽管反復感染，出血，梗阻是常見的并發(fā)癥. 復雜性的膽管結石造成患者多次手術，對再次手術產(chǎn)生恐懼.,7,肝內膽管結石和膽管狹窄,指肝總管分叉以上的膽管結石和狹窄; 由于其反復發(fā)作的感染，膽管炎，肝功能損害，一直是外科的難點。 在全國流學病的調查中，肝內膽管結石占膽結石16.1%，其中25-40%合并有膽管狹窄，合并膽管狹窄的結石復發(fā)率

3、可高達50。,8,肝內膽管結石,9,肝膽管結石的分型,Tsunada等（1985）根據(jù)結石的部位，是否有肝內膽管狹窄和/或肝內膽管局限性擴張分4型。 Type I：無明顯的肝內膽管擴張，肝內膽管結石?。?Type II：彌漫性肝內膽管擴張，無肝內膽管狹窄，膽總管結石，亦可伴有膽囊結石。又稱為繼發(fā)性肝內膽管結石。 Type III：一側肝內膽管結石有單發(fā)或多發(fā)膽管局限性囊狀擴張，常伴有左或右側肝內膽管狹窄； Type IV：左右肝葉III型所見。III型和IV型結石多數(shù)位于肝內膽管，又稱為原發(fā)性肝內膽管結石,10,傳統(tǒng)的肝內膽管結石的治療,肝葉切除：對合并有肝葉萎縮的肝內膽管結石，肝葉切除是唯一

4、根治方法。 膽總管切開取石術，術中放置T管引流，術后用膽道鏡取肝內膽管結石。 膽腸吻合術：是治療膽道梗阻性疾病的常用手術方法。但是術后由于吻合口狹窄和吻合口上方結石的形成，約20%的膽腸吻合術后再次出現(xiàn)膽道梗阻。多次的膽道手術和反復的膽道感染，使肝外膽道解剖關系復雜，再次手術難度加大，手術副損傷和手術風險都增加，有的患者拒絕再次手術。,傳統(tǒng)術式的弊端：開放性手術，對患者造成的創(chuàng)傷及心理壓力大,11,膽管結石形成的原因,膽汁返流 膽管狹窄 膽道動力學改變（膽囊切除，飲食異常，膽汁返流性胃炎） 自身免疫疾病，腸道菌群失調。,12,經(jīng)皮經(jīng)肝膽管取石術(PTCS),是在經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺術(PTC)，建

5、立進入肝內膽管通道的基礎上 利用膽道軟鏡和輸尿管硬鏡等內鏡技術，擴張狹窄，疏通膽道，碎石取石，解除梗阻的治療方法。,13,PTCS手術適應癥,膽腸吻合術后 ，多次膽道手術造成腹腔廣泛性的粘連，特別是第一肝門區(qū)，因疤痕組織的收縮，可造成膽總管的移位。十二指腸與肝面的嚴密粘連，容易造成手術對十二指腸的損傷，引起手術并發(fā)癥。 患者手術風險大，不能耐受手術的 患者年老體弱，肝內膽管結石合并膽管狹窄、膽管梗阻并引起嚴重的肝功能損害，無法耐受手術。,14,PTCS的優(yōu)點,微創(chuàng)，避免開腹，對周圍組織損傷小。 對反復手術后、和/或粘連嚴重者，可減少腸管損傷和膽管損傷的風險。 麻醉采用硬外麻或局麻，可降低老年患

6、者、和/或心肺功能差的患者手術的風險。,15,改良(PTCS)和傳統(tǒng)(PTCS),改良(PTCS)：先行PTCD，天后行筋膜擴張至6F的竇道，并植入6F的鞘管，進行內鏡治療,傳統(tǒng)(PTCS)：先行PTCD，二周后行筋膜擴張至F的竇道，再二周后擴張至F的竇道，進行內鏡治療,16,一期PTCS,一期經(jīng)皮經(jīng)肝微造瘺是在經(jīng)皮經(jīng)肝膽管鏡的基礎上不斷改良，在B超定位下直接穿刺目標膽管，一期擴張到F16的瘺道，一期取石，碎石。,17,改良的PTCS與傳統(tǒng)PTCS的區(qū)別,傳統(tǒng)的PTCS擴張瘺道時間過長，擴張至F16F18的隧道要4周的時間 改良PTCS術一期行經(jīng)皮肝穿術，并擴張至16F的竇道，一期用腎鏡取石術

7、。 對一次不能取凈結石，34天后再經(jīng)竇道取石。,18,改良PTCS術與傳統(tǒng)PTCS的區(qū)別,縮短手術周期，縮短住院時間 梗阻性黃疸經(jīng)PTCD引流后，膽管壓力減低，膽管直徑縮小變細，使2期擴張竇道進入肝內膽管變得困難，因此改良的PTCS術比傳統(tǒng)的成功率高。,19,禁忌癥,與PTCD術相同 無絕對禁忌癥 相對禁忌癥為：凝血功能障礙，血小扳減少。,20,主要內容,PTCS術式演進 改良型PTCS術式的適應癥及優(yōu)勢 改良型PTCS術式操作及注意事項 改良型PTCS術式并發(fā)癥及處理,21,B超定位穿刺,22,器械準備,膽道鏡，套石網(wǎng)藍。 輸尿管硬鏡，經(jīng)皮腎鏡，氣壓膽道碎石器，碎石桿，取石鉗 PTC穿刺針，

8、筋膜擴張器（8F-18F)，斑馬導絲，鞘管（18F）。 冷光源，攝像系統(tǒng)。 液電碎石，鈥激光。,23,手術器械,24,手術器械,25,內鏡的選用,首選硬式腎鏡。使用硬鏡的優(yōu)勢： 工作通道大，水流大，操作方便 對狹窄的膽道，可用鏡身直接進行擴張 調整鞘管和放置內涵管都比較容易 軟鏡多用于二期手術后，硬鏡難以取到的結石。,26,硬鏡的優(yōu)勢,選擇李式腎鏡F8/F11，竇道F14F16，鏡身前端可進入4級膽管，工作通道為F5，液電碎石，鈥激光，氣壓膽道碎石，COOKS網(wǎng)籃均可滿足。 硬鏡比軟鏡磨損小，壽命長，在臨床中廣泛運用。 對狹窄膽管有擴張作用。,27,術前手術區(qū)域外觀,28,PTCD定位,采用術

9、中B超定位。 術中C臂機X線下定位。,29,B超定位穿刺,30,CBX光機影像,31,32,33,34,35,36,37,38,麻醉,局部麻醉，術中給予度冷丁或安定肌注 硬外麻醉,39,手術步驟,先行PTCD術。 放入導絲，放置8F的膽管引流管。 4-6天再用筋膜擴張器擴張至16F的隧道，用李式腎鏡取石，碎石。 術后2天，膽管造影，了解取石情況。,40,手術難點,PTCD術的定位要求穿刺有膽道結石并擴張膽管 擴張竇道，要求擴張口徑逐次漸進逐步擴張，并擴張的深度要到位，必要時C臂機下定位擴張，擴張后放置鞘管后有膽汁溢出。,41,手術技巧,術前常規(guī)CT檢查，了解有無肝臟硬化，肝內結石的部位和擬行穿

10、刺膽管的位置 手術中穿刺擴張的技巧： 術中注意采用擴張口徑F16的微造瘺技術 術中采用鞘管保護瘺道技術和內鏡的熟悉操作有密切的關系。 在B超監(jiān)視下，避開血管及腸管，選擇已擴張超過6MM以上的膽管是穿刺成功和減少并發(fā)癥的關鍵。,42,對膽管狹窄的處理,我們擴張后隨即置入鞘管保護瘺道； 經(jīng)皮腎鏡通過此瘺道進入肝內膽管，器械不直接與肝瘺道壁接觸，直視下鏡下碎石； 在取凈吻合口上方結石并確定狹窄性質，對膜性狹窄，用球囊擴張或鏡身擴張； 對瘢痕性狹窄必須于擴張后置入相應粗細的質地較硬地內涵管引流，必要時用電鉤切開狹窄并擴張，放置支撐管3月后才拔除。,43,切開,44,B超定位,45,擴張中出血,46,4

11、7,48,49,50,51,52,53,穿刺,54,進鏡,55,56,膽管鏡下結石影,57,膽管鏡下結石影,58,膽管鏡下結石影,59,術后造影,60,術后造影,61,術后CT掃描未見結石,62,經(jīng)皮經(jīng)肝微造瘺術的注意事項,使用有長度標志的擴張管更好 條件允許情況下，在CBX光下定位尤佳 穿刺擴張過程的順利 肝內膽管內徑大于或等于 擴張膽管要到位，有膽汁溢出 擴張時，如遇瘺道有活動性出血，則使用合適的鞘管壓迫分鐘止血。止血后再進行操作,63,主要內容,PTCS術式演進 改良型PTCS術式的適應癥及優(yōu)勢 改良型PTCS術式操作及注意事項 改良型PTCS術式并發(fā)癥及處理,64,并發(fā)癥,膽漏 膽道感

12、染 膽汁性腹膜炎 膽道出血 結石殘留 氣胸,如何降低膽道出血和膽汁外漏的發(fā)生？ 是治療的關鍵。,65,膽道出血及處理,膽管穿刺術可引起膽道出血，膽道出血的原因是穿刺或擴張竇道時誤傷了膽管壁上的滋養(yǎng)血管或與膽管伴行的門脈血管及分支。 在擴張竇道時，出現(xiàn)膽道出血，可采用放置硬鞘管壓迫10分鐘，待出血停止后再進行手術，若仍有出血，中止手術，放置引流管觀察，過3天后再行2期PTCS術。,66,膽道出血的預防,對合并肝硬化，門脈高壓的患者應選擇遠離肝門區(qū)的膽管穿刺，擴張竇道可分2期進行，減少術中出血機會。 術中采用彩色B超定位，區(qū)分膽管和門靜脈，避免損傷血管。,67,膽漏,處理辦法： 術后加強對膽道引流

13、管的護理： 注意術后膽管引流管有無阻塞 選擇合適直徑的管道 避免小結石堵塞管道引起膽漏的發(fā)生 。,68,膽道出血,擴張竇道時造成膽道、膽管靜脈瘺和碎石時引起的膽道出血：中止手術，用合適鞘管壓迫止血。 碎石時，要保持視野清晰，避免損傷膽管壁。 處理辦法： 選擇穿刺部位遠離肝門區(qū)，肝門區(qū)膽管的滋養(yǎng)血管較粗，易發(fā)生膽道出血。 彩色B超定位，避免穿刺誤傷門靜脈 對有肝硬化，門脈高壓的患者，采用微造瘺和分次擴張技術。,69,膽道殘石,鏡下碎石工具的選擇： 液電碎石 超聲碎石 鈥激光 氣壓膽道碎石。 膽管結石的特點：易碎性，移動性，慧星觀。 取石工具：網(wǎng)籃，取石鉗。 配合膽道軟鏡技術。,70,降低殘石率,軟硬兼施 雙造瘺 擴張狹窄的膽管，輸尿管內支架 臂機下定位,71,PTCS術后病人的觀察,患者有無氣胸，腹膜炎等臨床表現(xiàn) 氣胸穿刺定位偏高，進入胸腔。 腹膜炎膽汁滲漏。必要時，沖洗或更換引流管。 引流管的膽汁性質和流量 膽汁性質有無膽道出血，大出血，膿性膽汁，碎石排出。 流量引流管有無堵塞，脫出，移位，腸液有無返流。,72,討論,經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺取石技術具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少的優(yōu)點。 對難以從膽總管路徑進入肝內膽管進行治療的病例是一新的治療途徑。 對危重的病人，不能耐受手術的可利用PTCD管的通道進行治療。,73,總結,經(jīng)皮經(jīng)肝