1、小兒麻醉,主講人：,小兒年齡范圍自出生至12歲。年齡在1月以內(nèi)者稱新生兒，1月1歲稱嬰兒，23歲稱幼兒，412歲為兒童。年齡越小，在解剖、生理、藥理方面與成人的差別越大。,解剖和生理,呼吸系統(tǒng) 1 呼吸道 鼻腔 鼻孔大小約與環(huán)狀軟骨處相等，氣管導(dǎo)管如能通過鼻孔，一般均能進(jìn)入氣管。嬰兒鼻腔較狹窄，易被分泌物或粘膜水腫所阻塞。由于嬰兒主要經(jīng)鼻腔呼吸，因此鼻腔阻塞可產(chǎn)生呼吸困難。鼻咽部淋巴組織豐富，腺樣體增大，但不影響經(jīng)鼻腔氣管插管。,舌體 嬰兒舌體相對(duì)較大，這使得面罩通氣和置喉鏡比較困難。如果在面罩通氣時(shí)對(duì)下頜施加的壓力過大，舌體極易阻塞呼吸道。,喉 嬰兒喉頭位置較高，位于第34頸椎平面（成人第5

2、6頸椎平面），且較向頭側(cè)及向前，其長(zhǎng)軸向下向前，而會(huì)厭軟骨較大，與聲門成45角，因此會(huì)厭常下垂，妨礙聲門顯露。嬰兒有時(shí)需用直型喉鏡片作氣管插管。嬰兒喉頭最狹窄部位是環(huán)狀軟骨處，該處呈圓形，氣管導(dǎo)管通過環(huán)狀軟骨后行控制呼吸或肺臟擴(kuò)張時(shí)，可無明顯漏氣，故嬰幼兒一般不需用帶套囊的氣管導(dǎo)管。但6歲以后兒童，喉頭最狹窄部位在聲門，而聲門并不呈圓形，為防止控制呼吸或張肺時(shí)漏氣，應(yīng)該用帶套囊的導(dǎo)管。,氣道 嬰兒氣管短，僅長(zhǎng)4.04.3cm，直徑小，新生兒氣管直徑為3.54.0mm（成人1014mm），環(huán)狀軟骨處的粘膜如水腫1mm，氣管直徑即減少50%，阻力增加16倍（呼吸阻力與呼吸道半徑的4次方成反比）。嬰

3、兒氣管支氣管分叉高，在第2胸椎平面（成人在第5胸椎平面）。氣管支氣管分叉處所成角度在小嬰兒兩側(cè)基本相同，如氣管導(dǎo)管插入較深，導(dǎo)管進(jìn)入左側(cè)支氣管的機(jī)會(huì)與右側(cè)相等。嬰兒支氣管的平滑肌較兒童少，小嬰兒哮喘時(shí)，用支氣管擴(kuò)張藥治療常無效。,2 胸廓 嬰兒肋骨呈水平位，胸壁順應(yīng)性高，而肋骨對(duì)肺的支持少，難以維持胸內(nèi)負(fù)壓，因此，每次呼吸均有功能性呼吸道閉合。新生兒及嬰兒肋間肌及膈肌中型肌纖維少，型肌纖維可提供重復(fù)作功的能力，當(dāng)型肌纖維缺少時(shí)，任何因素所致的呼吸作功增加，均可引起呼吸肌早期疲勞，導(dǎo)致呼吸暫停、二氧化碳蓄積和呼吸衰竭。嬰兒胸式呼吸不發(fā)達(dá)，胸廓的擴(kuò)張主要靠膈肌。如腹腔內(nèi)容物增加，可影響膈肌活動(dòng)，也

4、即影響呼吸。,3 肺 新生兒出生時(shí)支氣管樹雖完整，但肺泡數(shù)目少，出生后肺泡樹繼續(xù)增長(zhǎng)直至8歲，此后肺體積的增加主要是肺泡的擴(kuò)大。新生兒每一終末肺單位含340個(gè)肺泡，總數(shù)約24106個(gè)；成人每一終末肺單位含3200個(gè)肺泡，總數(shù)約300106個(gè)。新生兒肺泡面積約為成人的1/3，但代謝率約為成人的兩倍，故新生兒呼吸儲(chǔ)備有限。,呼吸頻率與潮氣量 新生兒潮氣量(VT)小，僅20ml，約67 ml/kg，無效腔量(VD)按體重計(jì)，新生兒與成人相同，均為2.2ml/kg，無效腔量與潮氣量之比(VD/VT)亦相同（0.3），但新生兒呼吸道容量小，故麻醉時(shí)器械無效腔要小。人工呼吸時(shí)潮氣量也要小，以免肺泡過度擴(kuò)張

5、。新生兒肺泡通氣量（VA）按比例約為成人的兩倍，新生兒主要通過增加呼吸頻率(而不是容量)來滿足高代謝的需要，故嬰兒呼吸頻率較快。,功能性余氣 新生兒時(shí)期即存在功能性余氣，足以保持對(duì)吸入氣的緩沖，嬰兒功能余氣量（FRC）及余氣量（RV）與肺總?cè)萘浚═LC）之比較成人為高，提示呼氣后肺部存在較大量的余氣。,血?dú)夥治?新生兒血?dú)夥治鲲@示有輕度呼吸性堿中毒及代謝性酸中毒，血漿HCO3低。出生時(shí)卵圓孔及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，可出現(xiàn)明顯的右向左分流，合并肺動(dòng)脈壓增高(心排血量有20%30%分流)，PaO2較低，僅810.7kpa（6080mmHg）。,氧耗量 新生兒代謝率高，因而其氧耗(6-9ml/kg/min

6、)較成人高(3ml/kg/min)。 肺閉合容量 新生兒肺閉合容量較大，在正常潮氣量的范圍內(nèi)。如果潮氣量小于閉合容量，可發(fā)生肺泡萎陷、肺內(nèi)分流。,總之，嬰兒呼吸系的特征是呼吸節(jié)律不規(guī)則，各種形式的呼吸均可出現(xiàn)。胸廓不穩(wěn)定，肋骨呈水平位，膈肌位置高，腹部較膨隆，呼吸肌力量薄弱，縱隔在胸腔所占位置大，容易引起呼吸抑制。而頭大、頸短、舌大、鼻腔、喉及上呼吸道較狹窄，唾液及呼吸道分泌物較多，均有引起呼吸道阻塞的傾向。嬰兒有效肺泡面積/kg是成人的1/3，耗氧量/kg是成人的2倍，說明換氣效率不佳，故小兒麻醉時(shí)應(yīng)特別重視呼吸的管理。,表58-1 新生兒與成人呼吸的比較 新生兒 成人 肺泡通氣 肺泡通氣量

7、（ml/kg/min） 100150 50 潮氣量（ml/kg） 6 7 無效腔氣量（ml/kg） 2.2 2.2 無效腔氣量/潮氣量 0.3 0.3 呼吸頻率（次/分） 40 20 肺容量 功能余氣量（ml/kg） 30 34 余氣量（ml/kg） 20 14 功能余氣量/肺總?cè)萘?0.48 0.40 余氣量/肺總?cè)萘?0.33 0.20 呼吸機(jī)制 總呼吸順應(yīng)性 1 20 比呼吸順應(yīng)性 1 1 總氣流阻力 12 1 比氣流阻力 1 1 酸堿狀態(tài)PaCO2（kpa） 3.73.8 5.15.3 血漿HCO3（mmol/L） 1722 2428 PH 7.36 7.40 PaO2（kpa） 81

8、0.7 10.713.3 AaDO2（kpa） 3.3（1410.7） 1.33（1412.7）,循環(huán)系統(tǒng) 正常新生兒收縮血壓是810.7kpa（6080mmHg）。脈搏120140次/分，隨著年齡增長(zhǎng)，血壓逐漸升高，脈搏亦漸下降。新生兒心排量高，為180-240ml/kg/min，是成人的2-3倍，以滿足代謝耗氧量高的需要,小兒心血管資料 收縮壓 脈搏 心臟指數(shù) 血紅蛋白 氧耗量 血容量 kPa(mmHg) Bpm (L/minm2) (g/L) (ml/kgmin) (ml/kg) 新生兒 8.7(65) 130 2.5 170 6 85 6月 12.0(90) 120 2.0 110 5

9、 80 1歲 12.7(95) 120 2.0 120 5 80 5歲 12.7(95) 90 3.7 125 6 75 12歲 16.0（120） 80 4.3 130 3 70,體液平衡和代謝 小兒細(xì)胞外液在體重中所占比例較成人大，成人細(xì)胞外液占體重的20%，小兒占30%，新生兒占35%40%。小兒水轉(zhuǎn)換率（turnover rate）比成人大，嬰兒轉(zhuǎn)換率達(dá)100ml/kg/d，故嬰兒容易脫水。嬰兒脫水5天，細(xì)胞外液間隙即空虛，成人脫水10天才達(dá)同樣水平。細(xì)胞外液與細(xì)胞內(nèi)液比率出生后逐漸下降，2歲時(shí)與成人相近。,小兒新陳代謝率高，氧耗量也高，成人氧耗量3ml/kgmin，小兒6 ml/kg

10、min，故小兒麻醉期間應(yīng)常規(guī)吸氧。新生兒及嬰兒對(duì)禁食及液體限制耐受性差，機(jī)體糖及脂肪儲(chǔ)備少，較長(zhǎng)時(shí)間禁食易引起低血糖及代謝性酸中毒傾向，故嬰兒手術(shù)前禁食時(shí)間應(yīng)適當(dāng)縮短，術(shù)中應(yīng)適當(dāng)輸注葡萄糖。 小兒基礎(chǔ)代謝高，細(xì)胞外液比例大，效應(yīng)器官的反應(yīng)遲鈍，常需應(yīng)用較大劑量的藥物，易于出現(xiàn)用藥過量及毒性反應(yīng)。麻醉時(shí)應(yīng)考慮麻醉藥的吸收和排泄，從而控制用藥劑量。,體溫調(diào)節(jié) 散熱 與成人相比，嬰兒和兒童體表面積與體重的比例大，因而體熱丟失較多。 產(chǎn)熱 嬰兒肌肉組織少，寒冷時(shí)不能通過寒戰(zhàn)或調(diào)節(jié)行為來代償。 寒冷應(yīng)激 嬰兒對(duì)寒冷應(yīng)激的反應(yīng)時(shí)增加去甲腎上腺素的生成從而增加棕色脂肪的代謝。,藥理特點(diǎn),小兒尤其是新生兒對(duì)藥

11、物的反應(yīng)與許多因素有關(guān)，包括身體組成（脂肪、肌肉、水含量）、蛋白結(jié)合、體溫、心排血量的分布、血腦脊液屏障、肝腎功能等。新生兒體液總量、細(xì)胞外液量和血容量與體重之比大于成人，應(yīng)用水溶性藥物時(shí)由于分布容積較大，故新生兒按體重給藥需較大劑量以達(dá)到需要的血液藥物濃度。 新生兒出生時(shí)血腦脊液屏障未發(fā)育完全，故許多藥物在腦內(nèi)的濃度比成人高。,肝臟是藥物代謝的主要器官，藥物的代謝速率取決于肝臟的大小和肝微粒體酶系統(tǒng)的代謝能力。肝臟的大?。w積）與體重的比例從出生到成年逐漸縮小。 新生兒體內(nèi)與藥物代謝有關(guān)的酶系統(tǒng)發(fā)育不全，氧化藥物的能力最差，而水解藥物的能力與成人相仿。新生兒血液及血漿酶的活力和血漿蛋白低，血

12、漿酶活力隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，并與血漿蛋白的增加一致，1歲時(shí)達(dá)成人值。 大多數(shù)藥物及其代謝產(chǎn)物最終都經(jīng)腎臟排泄。新生兒腎小球?yàn)V過率低，影響藥物的排泄。隨著年齡增長(zhǎng)，腎小球?yàn)V過率增高。,小兒吸入麻醉藥最低肺泡氣濃度(MAC)隨年齡而改變，早產(chǎn)兒麻醉藥需要量比足月新生兒低，新生兒比3月嬰兒低，而嬰兒則比年長(zhǎng)兒和成人麻醉藥需要量大，其原因尚未明確。小兒呼吸頻率快，心臟指數(shù)高，大部分心排血量分布至血管豐富的器官，加上血?dú)夥峙湎禂?shù)隨年齡而有改變，故小兒對(duì)吸入麻醉藥的吸收快，麻醉誘導(dǎo)迅速，但同時(shí)也易于過量。,麻醉前準(zhǔn)備,術(shù)前必須對(duì)病兒進(jìn)行訪視，與病兒建立感情，并取得小兒的信任。 從家長(zhǎng)處了解病史及過去史，

13、有無變態(tài)反應(yīng)史、出血傾向、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用史以及麻醉手術(shù)史等 注意患兒體重，并與預(yù)計(jì)體重（年齡（歲）2+8kg）比較，可了解病兒發(fā)育營(yíng)養(yǎng)情況，有無體重過低或超重。 注意化驗(yàn)資料，有無低血糖、低血鈣以及鉀鈉情況，有無凝血障礙。 。,小兒術(shù)前禁食時(shí)間（h）,固體食物、牛奶 糖水、果汁 6月以下 4 2 636月 6 3 36月 8 3,麻醉前用藥,麻醉前用藥目的是產(chǎn)生術(shù)前鎮(zhèn)靜和安定，抑制呼吸道粘膜分泌，阻斷迷走神經(jīng)反射以及減少全麻藥需要量。小兒新陳代謝旺盛，術(shù)前用藥按公斤體重計(jì)算，用量較大。 1歲以下小兒，術(shù)前用藥可僅用阿托品0.02mg/kg 。1歲以上小兒，可加用鎮(zhèn)痛藥，嗎啡0.080.1

14、mg/kg肌肉注射。,肌肉注射 咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、阿托品0.02mg/kg及氯胺酮34mg/kg混合后肌肉注射 口服 咪達(dá)唑侖0.250.5mg/kg加適量糖漿或含糖飲料口服，或氯胺酮46 mg/kg及阿托品0.020.04mg/kg 直腸內(nèi)灌注給藥 咪達(dá)唑侖（0.050.1 mg/kg）、氯胺酮（48mg/kg）、硫噴妥鈉（20mg/kg）,給藥途徑,麻醉方法,全身麻醉 全身麻醉是小兒麻醉最常用的方法 部位麻醉 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、臂叢阻滯及其他神經(jīng)阻滯,常用藥 吸入藥 氟烷 具有無刺激性，不燃燒爆炸，全麻藥效強(qiáng)，早期抑制咽喉反射，使呼吸道分泌物減少，便于呼吸管理等優(yōu)點(diǎn)，是

15、小兒常用的全麻藥。 恩氟烷 是強(qiáng)效吸入全麻藥，不燃燒不爆炸，血/氣分配系數(shù)1.9，麻醉誘導(dǎo)及蘇醒快，麻醉深度易于調(diào)節(jié)。 異氟烷 是恩氟烷的同分異構(gòu)體，分子量與恩氟烷相同，其血/氣分配系數(shù)為1.4，麻醉誘導(dǎo)及蘇醒快，代謝降價(jià)產(chǎn)物僅0.17%，因此肝腎毒性小。 七氟烷 血/氣分配系數(shù)0.63，因此誘導(dǎo)及蘇醒迅速，七氟烷MAC比氟烷及異氟烷高，新生兒MAC是3%，16月3.3%，6月以上小兒為2.5%。七氟烷氣味比異氟烷好，對(duì)呼吸道無刺激性，易為病兒所接受。 地氟烷 血/氣分配系數(shù)僅0.42，誘導(dǎo)及蘇醒迅速，但地氟烷對(duì)呼吸道有刺激性，單獨(dú)誘導(dǎo)時(shí)可發(fā)生嗆咳、屏氣、分泌物增加及喉痙攣，臨床上常先用氟烷吸

16、入誘導(dǎo)后再改用地氟烷吸入，手術(shù)完畢病兒可迅速蘇醒。,靜脈麻藥 氯胺酮 近年來很重視氯胺酮在小兒麻醉的應(yīng)用，氯胺酮易溶于水，無刺激性，有良好的鎮(zhèn)痛作用。氯胺酮不僅靜脈注射而且肌肉注射也有效。靜脈注射2mg/kg，注射后6090s后入睡，維持1015min，肌肉注射56mg/kg，28min入睡，維持20min。 異丙酚 是具有高度親脂性的靜脈麻醉藥，靜脈注射后快速分布至血管豐富的器官，麻醉起效快而平順，能在一次臂腦循環(huán)內(nèi)發(fā)揮作用，嗆咳、呃逆發(fā)生率低。2.53mg/kg達(dá)到誘導(dǎo)效果,肌肉松弛藥 琥珀膽堿 是目前臨床上唯一應(yīng)用的去極化肌松藥，作用起效快，靜脈注射1mg/kg后45s即產(chǎn)生滿意的肌松作

17、用，可供氣管插管。 潘庫(kù)溴銨 是非去極化肌松藥，小兒應(yīng)用非去極化肌松藥劑量以kg體重計(jì)，與成人相同。劑量為0.08mg/kg靜脈注射，作用維持3045min。 阿曲庫(kù)銨 是中效非去極化肌松藥，其消除不依賴肝腎功能，主要由血漿膽堿酯酶水解。靜脈注射0.30.6mg/kg，12min即可進(jìn)行氣管插管，作用維持1530min。 維庫(kù)溴銨 是潘庫(kù)溴銨衍生物，肌松強(qiáng)度是潘庫(kù)溴銨的1.5倍，時(shí)效僅潘庫(kù)溴銨的1/31/2，無明顯心血管作用。劑量0.08mg/kg，作用維持2530min。 哌庫(kù)溴銨 是長(zhǎng)效肌松藥，按0.080.10mg/kg給藥，35min起效，可維持肌松90min。本藥對(duì)心血管系統(tǒng)基本無影

18、響，適用于心血管手術(shù)。,氣管插管,氣管插管可保證呼吸道通暢，減少呼吸道無效腔，便于呼吸管理及應(yīng)用肌松藥，優(yōu)點(diǎn)較多。小兒麻醉中以氣管內(nèi)麻醉最為常用，尤以重危病兒、嬰兒、頭頸、胸部手術(shù)以及腹部大手術(shù)、俯臥位、側(cè)臥位手術(shù)全身麻醉時(shí)均應(yīng)選用氣管內(nèi)麻醉。,經(jīng)口腔插管時(shí)其長(zhǎng)度為: (cm) 年齡（歲）/2 + 10 導(dǎo)管內(nèi)徑（mm） 年齡（歲）/4 +4,小兒氣管導(dǎo)管號(hào)碼（內(nèi)徑）及插入長(zhǎng)度估計(jì) 導(dǎo)管號(hào)碼 插入長(zhǎng)度（cm） 內(nèi)徑*（mm） 經(jīng)口 經(jīng)鼻 新生兒 3.5 10 12 111月 4.0 12 14 1歲 4.0 12 14 2歲 4.5 13 15 3歲 5.0 14 16 4歲 5.0 15 1

19、7 5歲 5.5 16 18 6歲 5.5 16 18 7歲 6.0 17 19 8歲 6.0 17 19 9歲 6.5 18 20 10歲 6.5 18 20 1112歲 7.0 20 22,喉罩,喉罩刺激小，不引起嗆咳，特別適用于自主呼吸下進(jìn)行眼、耳鼻喉科短小手術(shù)。小兒短小手術(shù)用喉罩通氣道，可避免氣管插管后遺癥，有先天性小頜、舌下墜、腭裂患兒，氣管插管困難，可用喉罩通氣道維持麻醉。對(duì)需頻繁施行麻醉的病兒（如燒傷換藥、放射治療），用喉罩通氣道保持呼吸道通暢，可避免反復(fù)氣管插管。,麻醉期間監(jiān)測(cè)及管理,小兒麻醉期間情況變化快，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目根據(jù)病情及手術(shù)大小而有區(qū)別。現(xiàn)代化的監(jiān)測(cè)儀器給

20、臨床提供很多方便，但任何儀器都不能代替麻醉醫(yī)師的臨床觀察。,中等以上手術(shù)麻醉監(jiān)測(cè)項(xiàng)目: 麻醉過程中麻醉醫(yī)師必須始終在場(chǎng)。 血壓 心電圖：心率、心律。 脈搏-氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)。 呼氣末CO2（ETCO2）監(jiān)測(cè)。 體溫。 尿量。,麻醉期間輸血輸液 小兒每天維持需液量隨體重而有所不同，低于10kg小兒，需100ml/kg /d；1020kg，除第一個(gè)10kg需100ml/kg/d外，超過10kg部分的需要量是50ml/kg/d；20kg以上，需液量為1500ml+20ml/kg/d（指超過20kg部分）。,小兒每小時(shí)液體維持量,麻醉期間輸液的基本目的是：,補(bǔ)充術(shù)前欠缺量； 補(bǔ)充不顯性失水量及

21、維持必要的尿量； 提供維持體內(nèi)化學(xué)反應(yīng)及酸堿平衡必須的電解質(zhì)； 提供能量； 補(bǔ)充丟失的蛋白質(zhì)，維持膠體滲透壓； 補(bǔ)充體外丟失量及體內(nèi)轉(zhuǎn)移量； 補(bǔ)充因麻醉引起的液體丟失。,術(shù)中輸液應(yīng)包括：,術(shù)前禁食禁水所致的失液量； 正常維持輸液量； 麻醉引起的失液量； 手術(shù)所致的失液量。,病兒術(shù)前均應(yīng)禁食，自禁食至手術(shù)開始病兒有液體喪失。失液量=禁食時(shí)間每小時(shí)需要量。維持輸液量指補(bǔ)充代謝需要量，小兒進(jìn)手術(shù)室前如已有靜脈輸液，可能無液體喪失，但大部分小兒進(jìn)手術(shù)室前不輸液，故均有液體喪失，需加補(bǔ)充。此失液量最好由手術(shù)的最初3h補(bǔ)給，第1h補(bǔ)給1/2缺失量，第2、3h各補(bǔ)充1/4缺失量。 10kg小兒禁食4h，將喪

22、失液體160ml，故第1h應(yīng)給120ml（維持量40ml+失液量80ml），第2及第3h各給80ml（維持量40ml+失液量40ml）。,麻醉引起的失液量與麻醉方法有關(guān)，緊閉裝置液體喪失少，但無重復(fù)吸入裝置吸入冷而干燥的氣體時(shí)，呼吸道液體喪失多，每分每升通氣量可達(dá)12.5ml/h，輸液時(shí)應(yīng)考慮此一因素。,手術(shù)創(chuàng)傷及出血，使細(xì)胞外液大量丟失，術(shù)中必須及時(shí)補(bǔ)充。術(shù)中細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至第三間隙，根據(jù)手術(shù)大小而有不同，淺表小手術(shù)失液少，僅02 ml/kgh，腹部大手術(shù)失液可高達(dá)15 ml/kgh；對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷失液小手術(shù)可按2 ml/kgh補(bǔ)液，中等手術(shù)按4 ml/kgh，大手術(shù)按6 ml/kgh補(bǔ)液。,小兒

23、手術(shù)麻醉期間損失的是細(xì)胞外液，故手術(shù)中應(yīng)輸注乳酸鈉復(fù)方氯化鈉溶液（平衡液），平衡液輸注可補(bǔ)充血容量，減少術(shù)中及術(shù)后低血壓發(fā)生率，減少輸血量，維持腎血流增加尿量，預(yù)防術(shù)后腎功能不全。,目前主張對(duì)術(shù)前缺液量及術(shù)中第三間隙液體的喪失量用平衡液補(bǔ)充，而每小時(shí)維持輸液量則用5%葡萄糖液補(bǔ)充，按每小時(shí)120300mg/kg的速度緩慢靜脈滴注（最好用微泵控制），例如20kg小兒，每小時(shí)維持輸液量為60ml，輸5%葡萄糖液60ml含葡萄糖3g，即每小時(shí)輸葡萄糖150mg/kg；10kg小兒每小時(shí)輸5%葡萄糖液40ml（維持輸液量），即每小時(shí)輸葡萄糖200mg/kg，注意不可用高滲葡萄糖液?jiǎn)未戊o脈推注，以免血糖

24、過高。小兒輸液安全界限較小，很易引起輸液過量或輸液不足，二者均可引起嚴(yán)重后果，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察動(dòng)、靜脈壓及尿量，隨時(shí)調(diào)整輸液量。,對(duì)手術(shù)出血，除注意失血量外，還應(yīng)考慮失血占血容量的百分比，從表中可知，新生兒失血26ml，相當(dāng)于成人失血420ml。,麻醉前應(yīng)估計(jì)血容量，按體重計(jì)，新生兒血容量85ml/kg；小兒70ml/kg；肥胖小兒65ml/kg。 手術(shù)失血14%血容量，應(yīng)輸紅細(xì)胞混懸液，同時(shí)補(bǔ)充平衡液；失血10%14%血容量，應(yīng)根據(jù)病兒情況決定是否輸注血液制品。此外，根據(jù)下列公式可計(jì)算出最大容許出血量（maximal available blood loss，MABL）。,補(bǔ)液 失血量在1/3

25、MABL以下，單輸平衡液；失血量1/3MABL而MABL,根據(jù)情況輸血輸液,可加用膠體液(羥乙基淀粉、明膠制劑、右旋糖酐等)補(bǔ)充。補(bǔ)充平衡液量與失血量之比應(yīng)為3:1，膠體與失血量之比為1:1。,麻醉并發(fā)癥及其處理,小兒對(duì)麻醉的代償能力有限，麻醉期間必須嚴(yán)密觀察，如能在出現(xiàn)異常反應(yīng)的早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，很多并發(fā)癥是可以避免的。應(yīng)牢記有小手術(shù)，但沒有“小”麻醉，任何麻醉方法都有可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥。 根據(jù)多年來臨床資料分析，小兒麻醉并發(fā)癥的發(fā)生與下列因素有關(guān),麻醉前準(zhǔn)備不足：術(shù)前未認(rèn)真地詢問病史，未作必要的體格檢查和生化檢查，對(duì)術(shù)前高熱、上呼吸道感染、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂（脫水、低血鉀、低血鈣）、低血糖

26、等未作適當(dāng)處理，情況未改善即進(jìn)行手術(shù)，因而麻醉期間并發(fā)癥明顯增多。目前認(rèn)為即使急診手術(shù)也應(yīng)作適當(dāng)術(shù)前準(zhǔn)備后再進(jìn)行手術(shù)。擇期手術(shù)則應(yīng)待情況改善后再施行麻醉。不論施行任何麻醉（包括局麻），麻醉前均應(yīng)禁食，以降低麻醉期間嘔吐誤吸危險(xiǎn)。,麻醉器械準(zhǔn)備不足：小兒不論施行何種麻醉方法，均應(yīng)準(zhǔn)備氧、吸引器、面罩加壓吸氧裝置、麻醉機(jī)、咽喉鏡、小兒氣管導(dǎo)管，以便隨時(shí)應(yīng)用。不要待麻醉過程中病情發(fā)生劇變時(shí)才臨時(shí)尋找麻醉?yè)尵绕餍担悦庋诱`病情的及時(shí)處理，造成嚴(yán)重后果。有時(shí)將成人的面罩、螺紋管等麻醉器械用于小兒，導(dǎo)致呼吸無效腔增加。而麻醉器械故障如供氧中斷、呼吸回路漏氣或接頭錯(cuò)接、氣源搞錯(cuò)，誤以氧化亞氮作純氧使用以及喉

27、鏡照明失靈等均可造成嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡，教訓(xùn)極為深刻。,麻醉方法選擇不當(dāng)或藥物逾量：應(yīng)根據(jù)小兒不同病情及手術(shù)部位而選擇合適的麻醉方法，不應(yīng)過分信賴一種麻醉方法來配合各種小兒手術(shù)。氯胺酮肌肉注射即可產(chǎn)生麻醉并進(jìn)行手術(shù)，是小兒短小手術(shù)很好的麻醉方法，但對(duì)時(shí)間冗長(zhǎng)的小兒手術(shù)，過度依賴氯胺酮麻醉，氯胺酮常明顯超量，因而引起麻醉蘇醒延遲，嚴(yán)重的可導(dǎo)致呼吸循環(huán)抑制。硬膜外阻滯可以在小兒應(yīng)用，對(duì)某些手術(shù)優(yōu)點(diǎn)明顯，但小兒硬膜外阻滯時(shí)局麻藥或輔助藥用量過多，常引起局麻藥毒性反應(yīng)或輔助用藥過量導(dǎo)致呼吸循環(huán)抑制。對(duì)飽食、腸梗阻病兒，為預(yù)防麻醉期間嘔吐誤吸，應(yīng)及時(shí)施行氣管插管，以免術(shù)中嘔吐物誤入呼吸道，造成嚴(yán)重

28、后果，甚至可引起麻醉期間或麻醉后死亡，據(jù)統(tǒng)計(jì)麻醉期間嘔吐誤吸是小兒麻醉死亡的常見原因。,麻醉期間觀察及監(jiān)測(cè)不夠：小兒麻醉期間機(jī)體生理狀況改變很快，如麻醉醫(yī)師對(duì)麻醉期間出現(xiàn)的危象如呼吸費(fèi)力、呼吸抑制、皮膚蒼白或紫紺、脈搏細(xì)弱、血壓下降、心率變慢、體溫過高或過低等未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可造成嚴(yán)重后果。在CO2蓄積早期，機(jī)體處于代償狀態(tài)，此時(shí)小兒面色潮紅，脈搏增快而血壓維持正常，如未及時(shí)處理，病兒將很快喪失代償而出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)弱甚或心跳驟停。小兒俯臥位或側(cè)臥位下手術(shù)應(yīng)特別注意呼吸循環(huán)異常，對(duì)氣管導(dǎo)管位置應(yīng)嚴(yán)密觀察，除導(dǎo)管插入后需確定導(dǎo)管位置正確，在放置手術(shù)體位后需再做二肺聽診，以防導(dǎo)管誤入支氣管

29、或滑出氣管。小兒麻醉期間體溫可有顯著改變，惡性高熱可危及病兒生命，體溫過低也對(duì)患兒不利，故麻醉期間應(yīng)及時(shí)觀察及記錄體溫變化。上述呼吸循環(huán)體溫改變，應(yīng)用現(xiàn)代化的監(jiān)測(cè)儀器，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)警，可及時(shí)處理，但當(dāng)監(jiān)測(cè)設(shè)備不足時(shí)，難以早期發(fā)現(xiàn)上述各種麻醉并發(fā)癥。,輸液輸血不當(dāng)：小兒體液占體重的比例隨年齡而不同，新生兒體液占體重的70%80%，1歲時(shí)為70%，2歲以后比例逐漸降低至65%以下，至成人為60%。小兒細(xì)胞外液在體液中所占比重比成人顯著增加，細(xì)胞外液的轉(zhuǎn)換率也大，手術(shù)中對(duì)細(xì)胞外液和血液的喪失如未及時(shí)補(bǔ)充，可造成血容量不足、休克、少尿等并發(fā)癥，臨床上曾有門診小手術(shù)因麻醉蘇醒延遲有未及時(shí)輸液，造成嚴(yán)重

30、脫水休克的教訓(xùn)。小兒血容量絕對(duì)值小，如輸液過多，可引起心力衰竭、肺水腫，也應(yīng)避免，臨床上因輸血輸液逾量引起的并發(fā)癥比輸液不足更多見。小兒輸血原則與成人相同，出血量低于15%血容量，可以不輸血，以避免同種輸血引起的各種并發(fā)癥。,從以上因素可以看出：只要術(shù)前作好充分準(zhǔn)備，配備必要的小兒麻醉器械，麻醉期間使用監(jiān)測(cè)儀器（特別是脈搏-氧飽和度儀和呼氣末CO2監(jiān)測(cè)）并嚴(yán)密觀察病兒，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理各種異常情況，麻醉并發(fā)癥是可以減少至最低限度的。,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,隨著麻醉技術(shù)和監(jiān)測(cè)設(shè)備的進(jìn)展，新的全麻藥和控制呼吸的應(yīng)用，嚴(yán)重呼吸并發(fā)癥已較以往減少，但呼吸系并發(fā)癥仍是小兒麻醉最常見的并發(fā)癥，主要由于呼吸抑制、呼

31、吸道阻塞及氧供應(yīng)不足所致，可發(fā)生于術(shù)中及術(shù)后，處理原則包括清除呼吸道分泌物，進(jìn)行輔助呼吸以及增加氧供應(yīng)。,小兒呼吸易于抑制，術(shù)前用藥過量或病兒對(duì)術(shù)前藥有高敏反應(yīng)即可引起呼吸抑制。應(yīng)用肌松藥后必須加強(qiáng)呼吸管理及監(jiān)測(cè)，術(shù)后呼吸抑制可因全麻過深或（和）肌松藥殘余作用引起，應(yīng)針對(duì)原因進(jìn)行處理。,呼吸道阻塞在小兒麻醉時(shí)很常見，舌后墜及分泌物過多是上呼吸道阻塞的常見病因。小兒即使施行氣管內(nèi)麻醉，仍有呼吸道阻塞的潛在危險(xiǎn)，因?qū)Ч芸赡芘で瑢?dǎo)管腔也可被稠厚分泌物結(jié)痂所阻塞，故吸入麻醉氣體應(yīng)加以濕化，使分泌物易于吸出，從而避免痂皮形成。,小兒氣管插管后喉梗阻發(fā)生時(shí)間多在氣管拔管后2h以內(nèi)，也可在拔管后即出現(xiàn)吸氣

32、性凹陷，嚴(yán)重的有典型的“三凹”征，血氧飽和度下降。喉鏡檢查可見喉部充血，粘膜水腫，以杓狀軟骨部位最明顯，處理包括鎮(zhèn)靜、吸氧；靜脈注射地塞米松25mg；局部噴霧麻黃堿及地塞米松（噴霧液配方麻黃堿30mg、地塞米松5mg加0.9%氯化鈉液至20ml），病情?？珊棉D(zhuǎn)并逐漸消退。,喉痙攣是小兒麻醉期間常見并發(fā)癥，多因淺麻醉下局部刺激（機(jī)械性或分泌物）所致，經(jīng)吸氧或加深麻醉而緩解，嚴(yán)重喉痙攣需行面罩加壓氧扶助呼吸，如無效，應(yīng)及時(shí)用肌松藥（琥珀膽堿或維庫(kù)溴銨）靜脈注射后進(jìn)行氣管插管。胃內(nèi)容誤吸、支氣管痙攣是下呼吸道阻塞的常見原因。支氣管痙攣時(shí)有喘鳴音，氣管導(dǎo)管常很通暢，但吹張肺臟時(shí)阻力很大，此時(shí)可試用阿托

33、品、氨茶堿或地塞米松靜脈注射，支氣管痙攣可望獲得改善，如仍未改善，可應(yīng)用琥珀膽堿靜脈注射。,拔除氣管導(dǎo)管有時(shí)可產(chǎn)生拔管喉痙攣，故拔管前應(yīng)清除咽喉部分泌物，并拔除食管聽診器及測(cè)溫探頭，以減少刺激性。拔管后可讓病兒自主呼吸，不能用強(qiáng)烈的加壓呼吸，否則反而引起喉痙攣。嚴(yán)重喉痙攣可引起缺氧，加壓呼吸如無效，有時(shí)需用琥珀膽堿靜脈注射后再作氣管插管給氧，故小兒拔管時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好再行氣管插管的器械。,循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,小兒麻醉期間，心率、心律及血流動(dòng)力學(xué)改變較呼吸系少見。正常嬰兒應(yīng)用阿托品后心率可增快達(dá)180次/分，一般情況下并無不良后果。麻醉期間心率減慢可因低氧血癥、迷走神經(jīng)刺激或心肌抑制所致。心動(dòng)過緩在小兒麻醉時(shí)提示有危險(xiǎn)性因素存在。嬰兒依靠心率維持心排血量，當(dāng)心率減慢時(shí)，心排血量隨之降低。術(shù)前阿托品劑量不足，氟烷麻醉時(shí)可引起明顯心動(dòng)過緩，靜注琥珀膽堿也可引起心動(dòng)過緩。心臟手術(shù)中心率變慢可能因房室傳導(dǎo)阻滯引起，可用異丙腎上腺素靜脈點(diǎn)滴或安置心臟起搏器治療。小兒對(duì)缺氧、失血等代償能力差，如未及時(shí)治療，可導(dǎo)致心跳驟停。,心跳驟停是麻醉期間最嚴(yán)重的并發(fā)癥，麻醉期間心電圖監(jiān)測(cè)可早期發(fā)現(xiàn)各種心律異常，及時(shí)診斷心跳驟停。發(fā)現(xiàn)心跳驟停時(shí)應(yīng)立即停止麻