1、高血糖危象的急診處理,前言,近30年來我國糖尿病患病率顯著升高，特別是最近10年糖尿病流行情況更為嚴重。 據不完全統(tǒng)計我國20歲以上糖尿病患病率約為9.7，成人糖尿病總數達9240萬，目前可能已成為糖尿病患病人數最多的國家。 約60.0的糖尿病患者未得到及時診斷。 包括糖尿病酮癥酸中毒(DKA)及高血糖高滲性綜合征(HHS)在內的高血糖危象的臨床危害不可忽視，這兩種病癥均可顯著增加腦水腫、永久性神經損害和死亡等的風險。 以高血糖危象為首發(fā)癥狀而就診者，若診療不及時則有生命危險。特別是老年患者以及合并有嚴重疾病者，病死率仍較高。,前言,高血糖危象 糖尿病酮癥酸中毒 （Diabetic Ketoa

2、cidsis DKA） 高血糖高滲性綜合征 （Hyperglycemic Hyperosmolar HHS） 2種致命性的糖尿病急性代謝紊亂,主要內容,高血糖危象的流行病學 高血糖危象的發(fā)病機制 高血糖危象的診斷 高血糖危象的治療 高血糖危象的預防,高血糖危象的流行病學,英國和瑞典1型糖尿病患者DKA的年發(fā)病率分別為13.6例和14.9例患者。 美國罹患DKA患者的住院率在過去10年內上升了30.0。 英國和美國成人DKA病死率低于1.0，但在老年和嚴重疾病患者中可高達5.0。 糖尿病住院患者中約1.0會并發(fā)HHS，且其病死率高達10.0左右，75歲的老年人為10.0，85歲者為35.0。,高

3、血糖危象的流行病學,我國缺乏全國性的高血糖危象的流行病學調查數據。 華西醫(yī)院內分泌科1996至2005年住院糖尿病患者急性并發(fā)癥(包括DKA、HHS等)的平均發(fā)生率為16.8，總體呈逐年上升趨勢。 因急性并發(fā)癥入院的具體原因中，DKA最常見，為70.4，HHS12.2。,高血糖危象的發(fā)病機制-誘因,高血糖危象的主要誘因有胰島素治療不當和感染； 其他誘因包括急性胰腺炎、急性心肌梗死、急性腦血管意外等； 誘發(fā)高血糖危象的藥物包括糖皮質激素、噻嗪類利尿劑、擬交感神經藥物及第二代抗精神病藥。 因一些疾病而限制水攝入及臥床，且渴感反應的減弱常會引起嚴重脫水和HHS。,高血糖危象的發(fā)病機制-誘因,高血糖危

4、象的發(fā)病機制-病理生理,DKA與HHS的發(fā)病機制有眾多相似之處(圖1)，即血中胰島素有效作用的減弱，同時多種反向調節(jié)激素水平升高(如胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質激素、生長激素等)。 由于這些激素水平的變化而導致肝腎葡萄糖生成增加、外周組織對葡萄糖的利用降低而導致高血糖，同時細胞外液滲透壓發(fā)生了平行變化。,高血糖危象的發(fā)病機制-病理生理,DKA時，由于胰島素作用明顯減弱和升糖激素作用增強，共同使脂肪組織分解為游離脂肪酸而入血液循環(huán)，并在肝臟氧化分解產生酮體，包括-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮，造成酮血癥及代謝性酸中毒。 HHS可能由于血漿胰島素相對不足，雖不能使胰島素敏感組織有效利用葡萄糖，卻足能抑制脂

5、肪組織分解，不產生酮體，但目前相關研究證據尚不充分。發(fā)生HHS的部分患者并無昏迷，部分患者可伴酮癥。DKA和HHS均能造成尿糖增高引發(fā)滲透性利尿，從而使機體脫水，失鈉、鉀及其他電解質成分。,高血糖危象的發(fā)病機制-病理生理,高血糖危象的診斷-病史,1型、甚至2型糖尿病的DKA常呈急性發(fā)病，而HHS發(fā)病緩慢，歷經數日到數周。 1型糖尿病有自發(fā)DKA的傾向，2型糖尿病在一定誘因下也可發(fā)生DKA，其中20.0-30.0的患者既往無糖尿病史。 在DKA發(fā)病前數天，糖尿病控制不良的癥狀就已存在，但酮癥酸中毒的代謝改變常在短時間內形成(一般24 h)，有時所有癥狀可驟然發(fā)生，無任何先兆。,高血糖危象的診斷-

6、臨床表現,多尿、多飲、多食、體重減輕、嘔吐、腹痛(僅DKA)、脫水、虛弱無力、意識模糊，最終昏迷。 皮膚彈性差、Kussmaul呼吸(DKA)、心動過速、低血壓、精神改變，最終昏迷(更常見于HHS)。 HHS還可表現為局灶神經癥狀(偏盲和偏癱)及占位性表現(局灶性或廣泛性)。 DKA患者常見(50)癥狀為惡心、嘔吐和彌漫性腹痛，但HHS患者罕見。 對腹痛患者需認真分析，腹痛既可是DKA的結果，也可是DKA的誘因。若脫水和代酸糾正后，腹痛仍不緩解，則需進一步檢查。 與DKA相比，HHS失水更為嚴重、神經精神癥狀更為突出。 盡管感染是DKA和HHS的常見誘因，但由于早期外周血管舒張，患者體溫可正常

7、，甚至低體溫。低體溫是預后不良的標志。,高血糖危象的診斷-實驗室檢查,血酮：DKA最關鍵的診斷標準為血酮值。目前臨床診斷DKA多采用尿酮體檢測，其檢測簡便且靈敏度高，但其主要局限是留取樣本時有困難，導致延誤診斷，且特異性較差，假陽性率高。尿酮體檢測通常采用半定量的硝普鹽法，此法卻無法檢測出酮體的主要組分，即-羥丁酸。因此若條件允許，診斷DKA時應采用血酮檢測，若無血酮檢測方法可用時，尿酮檢測可作為備用。此外，對臨床需急診處理的DKA患者推薦血酮床旁監(jiān)測(如便攜式血酮儀)作為治療監(jiān)測的手段。 當血酮3 mmolL或尿酮體陽性，血糖13.9 mmolL或已知為糖尿病患者，血清HCO3-18 mmo

8、lL和(或)動脈血pH值7.3時，可診為糖尿病酮癥； 而HCO3-18 mmolL和(或)動脈血pH值7.3，即可診斷為DKA。如發(fā)生昏迷可診斷為DKA伴昏迷。,高血糖危象的診斷-實驗室檢查,陰離子間隙：DKA是酮酸積聚導致陰離子間隙增加。陰離子間隙=(Na+)-(Cl- + HCO3-)。正常的陰離子間隙范圍在7-9 mmol/L，若10-12 mmol/L表明存在陰離子間隙增加性酸中毒。DKA按照酸中毒的嚴重程度(血pH值、血HCO3-和血酮)以及是否存在精神癥狀分為輕、中、重度。已經報道有超過1/3的DKA及HHS患者在實驗室檢查和癥狀方面存在明顯重疊現象。如大部分HHS住院患者pH值7

9、.3，血HCO3-18 mmol/L，但常存在輕度血酮增高的情況。 白細胞計數：大多數高血糖危象患者會發(fā)生白細胞計數增高，白細胞計數25.0109/L則提示體內有感染，須進一步檢查。,高血糖危象的診斷-實驗室檢查,血鈉：血鈉水平可低于正常。血鈉下降通常是由于高血糖造成高滲透壓，使細胞內水轉移至細胞外稀釋所致。若高血糖患者血鈉濃度增加則提示嚴重水丟失。血清乳糜微粒會干擾血糖和血鈉的測定結果，因此酮癥酸中毒時有可能出現假性正常血糖和假性低鈉血癥。 血清滲透壓：滲透壓與神智障礙存在正線性關系。在有效滲透壓不高(320 mmolL)的糖尿病患者中，出現木僵或昏迷狀態(tài)要考慮到引起精神癥狀的其他原因。有效

10、滲透壓計算方法2(【Na+】+【K+】mmolL)+血糖(mmolL)。因其成分自由濾過，其積聚不會引起細胞內容積或滲透壓的改變，尿素氮濃度可忽略不計。,高血糖危象的診斷-實驗室檢查,血鉀：胰島素缺乏及酸中毒致血鉀向細胞內轉移減少，導致高血鉀。因此，若血鉀濃度低于正常，則提示患者機體內的總鉀含量已嚴重缺乏，對此類患者應進行嚴密的心電監(jiān)護并積極補鉀治療，因為隨著治療的進行血鉀會進一步下降并可能導致心律失常。 血清磷酸鹽：DKA患者血清磷酸鹽水平通常升高，但這并不能反映機體的狀態(tài)，因胰島素缺乏、分解代謝增強等均可導致細胞內磷酸鹽離子向細胞外轉運。 其他：21.079.0的DKA患者血淀粉酶升高，這

11、可能是非胰源性的，還可能來自腮腺。血脂肪酶測定有助于胰腺炎的鑒別診斷，但DKA的脂肪酶也會升高。,高血糖危象的診斷與鑒別診斷,早期診斷是決定治療成敗的關鍵。 臨床上對原因不明的惡心、嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味(爛蘋果味)、血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病病史，均應想到本病的可能。 應立即檢測末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同時抽血查血糖、血酮(-羥丁酸)、尿素氮、肌酐、電解質、血氣分析等以肯定或排除本病。,高血糖危象的診斷與鑒別診斷,高血糖危象的診斷與鑒別診斷,高血糖危象的診斷與鑒別診斷,糖尿病酮癥：在DKA發(fā)展過程中當患者對酸堿平衡處于代償階段，可僅表現為酮癥。診斷標

12、準為：血酮3 mmolL或尿酮體陽性，血糖13.9 mmolL或已知為糖尿病患者，血清HCO3-18 mmolL和(或)動脈血pH值7.3； 其他類型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高血糖、高滲狀態(tài)、乳酸性酸中毒； 其他疾病所致昏迷：腦膜炎、尿毒癥、腦血管意外等。 部分患者以DKA為糖尿病首發(fā)表現，某些病例因其他疾病或誘因為主訴，有患者DKA與尿毒癥或腦卒中共存等使病情更為復雜，應注意辨別。,高血糖危象的治療-治療原則,盡快補液以恢復血容量、糾正失水狀態(tài)； 降低血糖； 糾正電解質及酸堿平衡失調； 同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。 主要治療方法包括：補液、胰島素、補鉀、補堿及磷酸鹽治療。

13、,高血糖危象的治療-補液治療,推薦意見： 第1小時輸入生理鹽水，速度為15-20ml kg-1 h-1(一般成人1.0-1.5 L)。隨后補液速度取決于脫水程度、電解質水平、尿量等。 若糾正后的血鈉正?；蛏撸瑒t最初以250-500mlh的速度補充0.45的氯化鈉溶液，同時輸入生理鹽水。若糾正后血鈉低于正常，僅輸入生理鹽水。 要在第1個24 h內補足預先估計的液體丟失量，補液治療是否奏效，要看血流動力學(如血壓)、出入量、實驗室指標及臨床表現。 對有心、腎功能不全者，在補液過程中要監(jiān)測血漿滲透壓，并經常對患者心臟、腎臟、神經系統(tǒng)狀況進行評估以防止補液過多。 當DKA患者血糖11.1 mmolL

14、，HHS患者血糖16.7 mmolL時，須補5葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直至血酮、血糖均得到控制。,高血糖危象的治療-補液治療,推薦意見： 輸液量及速度： 第1個24小時輸液總量約4000-5000ml，嚴重失水者可達6000-8000ml。 薈萃分析表明，與晶體液比較，并無證據顯示采用膠體溶液復蘇會減少死亡風險。,高血糖危象的治療-胰島素治療,推薦意見： 連續(xù)靜脈輸注胰島素0.1Ukg-1 h-1，重度DKA患者則以0.1Ukg靜注后以0.1 Ukg-1 h-1輸注。 若第1小時內血糖下降不足10，則以0.14 Ukg靜脈輸注后繼續(xù)以先前速度輸注。 床旁監(jiān)測患者血糖及血酮，當DKA患者血酮的降

15、低速度0.5 mmolL-1h-1，則需增加胰島素的劑量1 Uh，同時檢查靜脈胰島素注射泵裝置(DKA治療期間不建議經皮下胰島素泵注射)，確保裝置正常運行。 當DKA患者血糖達到11.1 mmoLL；HHS患者血糖達到16.7 mmolL，可減少胰島素輸入量至0.02-0.05 Ukg-1 h-1，此時靜脈補液中應加入葡萄糖。,高血糖危象的治療-胰島素治療,此后需要調整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持DKA患者血糖處于8.3-11.1 mmolL，血酮0.3 mmoLL； HHS患者血糖處于 13.9-16.7 mmoLL。 治療輕、中度DKA患者時，可采用皮下注射超短效胰島素類似物或短效胰島

16、素的方法。 當DKA和HHS緩解，患者可進食時，應開始常規(guī)皮下注射胰島素方案。在停止靜脈輸入胰島素前1-2 h進行胰島素皮下注射。 已確診糖尿病的患者可給予起病前的胰島素治療劑量，未用過胰島素者，起始可給予0.5-0.8 Ukg-1 h-1胰島素方案。 若患者無法進食，推薦持續(xù)靜脈胰島素注射及補液治療。,胰島素治療,靜脈輸注 （重癥DKA患者）,靜脈輸注 （DKA和HHS）,0.1U/kg胰島素靜推,0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注,0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注,若血糖第1h未下降10%，則給予0.14U/kg胰島素靜推后繼續(xù)先前的速度輸注,若血酮以0.5mmol/h速度降低，血糖

17、達到11.1mmol/L時，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，使血糖保持在8.3-11.1mmol/L，直至DKA緩解,DKA,血糖達到16.7mmol/L時，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，血糖保持在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒,HHS,若血酮降低速度0.5mmol/l/h，則需增加胰島素的劑量1U/h,高血糖危象的治療,高血糖危象的治療-胰島素治療,DKA緩解標準包括：血糖7.3，陰離子間隙12 mmoLL。不可完全依靠監(jiān)測尿酮值來確定DKA的緩解，因尿酮在DKA緩解時仍可持續(xù)存在。 HHS緩解的標準還包括：滲透壓（285-295 mmol

18、L）及精神神經狀態(tài)恢復正常。,推薦意見： 為防止發(fā)生低鉀血癥，在血鉀5.2 mmol/L時，并有足夠尿量（50ml/h）的前提下，應開始補鉀。一般在每1L輸入溶液中加KCl 1.5-3.0g，以保證血鉀在正常水平。 發(fā)現血鉀3.3mmol/L，應優(yōu)先進行補鉀治療。,高血糖危象的治療-補鉀治療,推薦意見： pH7.0。此后，靜脈血pH應該每2小時測定一次，直到pH維持在7.0以上。并且如果需要，治療應該每2h重復進行一次。 pH6.9的患者無需進行碳酸氫鹽治療。,高血糖危象的治療-補堿治療,推薦意見： 大多數DKA患者無磷酸鹽治療的指征。為避免與低磷有關的心肌、骨肌麻痹及呼吸抑制，對心衰、貧血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度0.3mmol/L者可以補充磷酸鹽。如需要，可以將磷酸鉀4.2-6.4g 加入輸液中。 鑒于KCl滴注過量可能會導致高氯性酸中毒，建議給予KCl(占23)加磷酸鉀(占13)的配比方案治療。 在磷酸鹽治療過程中須監(jiān)測血鈣。,高血糖危象的治療-磷酸鹽治療,高血糖危象的治療,高血糖危象的治療-治療監(jiān)測,建議進行持續(xù)地實驗室監(jiān)測：前4-6小時的每小時血糖及血酮水平，隨后每2-4小時檢測一次電解質和血氣分析，每4小時檢測BUN和Cr水平直至病情穩(wěn)定。同時準確記錄液體攝入及輸出量。,治療監(jiān)測指標及療效有效性評估,若血酮3 mm