1、第三章 舒適與安全,案 例,1.說出影響患者舒適的因素。 2.能夠識別和觀察引起患者不舒適的原因及影響因素并提供恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施。 3.準(zhǔn)確敘述各種臥位的適用范圍及臥姿要求。 4.解釋：舒適、被動臥位、主動臥位、被迫臥位、疼痛。 5.熟練完成常用臥位的安置，確?；颊甙踩⑹孢m。 6.能夠正確協(xié)助患者完成改變臥位。 7.闡述疼痛的常見原因和影響疼痛的因素。 8.能根據(jù)患者情況選擇適合的保護(hù)措施并正確應(yīng)用。,學(xué)習(xí)目標(biāo),重點,.影響舒適的因素及促進(jìn)舒適的方法,.常用臥位的適用范圍及臥姿要求,.協(xié)助患者翻身、移向床頭的注意事項,.疼痛的影響因素及減少疼痛的措施,.醫(yī)院常見不安全因素及防范措施,重點難點,

2、難點,正確安置各種臥位及協(xié)助患者翻身、移向床頭法,本章內(nèi)容,第一節(jié) 舒適,第二節(jié) 臥位,第三節(jié) 疼痛,第四節(jié) 安全,一、舒適的概念,二、影響舒適的因素,三、促進(jìn)患者舒適的方法,第一節(jié) 舒適,一、舒適的概念,舒適,不舒適,是指個體 身心處于輕松 、自在、滿意、無焦慮、無疼痛、安寧狀態(tài)中的一種自我感覺。可分為四個方面： 1.生理舒適 2.心理舒適 3.環(huán)境舒適 4.社會舒適,是指個體身心不健全或有缺陷、周圍環(huán)境不適應(yīng)或有不良刺激時,機(jī)體出現(xiàn)病理、身心負(fù)荷過重的一種感覺。,(一)身體因素 1.個人衛(wèi)生 2.疾病影響 3.體位不當(dāng) 4.活動受限 (二）心理因素 1 .恐懼和焦慮 2 .不被尊重 3 .

3、面對壓力 （三）社會因素 1 .缺乏支持系統(tǒng) 2 .角色適應(yīng)不良 3 .人際關(guān)系陌生 （四）環(huán)境因素 1 .不適宜的社會環(huán)境 2 .不適宜的物理環(huán)境,二、影響舒適的因素,（一）預(yù)防為主 促進(jìn)舒適 護(hù)士應(yīng)及時分析和判斷導(dǎo)致患者不舒適的因素，并對患者進(jìn)行身心整體的評估，做到預(yù)防為先，積極促進(jìn)患者舒適。 （二）加強(qiáng)觀察 去除誘因 通過患者的非語言行為，判斷患者不舒適的程度，并找出影響舒適的因素。 （三）采取措施 減輕不適 對身體不舒適的患者，可針對誘因采取有效措施。 （四）相互信任 心理支持 護(hù)士與患者及家屬建立相互信任的關(guān)系是心理護(hù)理的基礎(chǔ)。,三、促進(jìn)患者舒適的方法,第二節(jié) 臥位,（一）臥位的性質(zhì)

4、根據(jù)患者的活動能力分為,一、概述,（二）臥位的性質(zhì)根據(jù)臥位的平衡穩(wěn)定性分為,一、概述,頭高足低位,端坐位,俯臥位,仰臥位,頭低足高位,膝胸臥位,截石位,側(cè)臥位,二、常用臥位,（一）,（九）,（八）,（七）,（六）,（五）,（四）,（三）,（二）,半坐臥位,（一）仰臥位,1.去枕仰臥位,2.中凹臥位,適用范圍,操作方法,(1)昏迷或全身麻醉未清醒的患者，可防止嘔吐物誤入氣管而引起窒息或肺部感染。 (2)椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者，可預(yù)防顱內(nèi)壓減低而引起的頭痛。,協(xié)助患者去枕仰臥，兩臂置于身體兩側(cè)，兩腿自然放平，并將枕頭橫立于床頭。對昏迷或全身麻醉未清醒的患者，頭偏向一側(cè)。,3.屈膝仰臥位,適

5、用范圍,操作方法,2.中凹臥位,（一）仰臥位,適用于休克患者。抬高頭胸部，使氣道通暢，有利于通氣、改善缺氧癥狀；抬高下肢，有利于靜脈血液回流，增加回心血量而緩解休克癥狀。,抬高患者頭胸部約1020 ，保持氣道通暢，有利于通氣，從而改善缺氧 癥狀。抬高下肢約2030有利于靜脈血液回流，增加心輸出量而緩解休克癥狀。,患者仰臥于床上，頭下墊枕，兩臂置于身體兩側(cè)，兩膝屈曲，并稍向外分開 。,腹部檢查或?qū)嵤?dǎo)尿術(shù)、會陰沖洗的患者。腹部檢查時，可使腹肌放松，有利于檢查；導(dǎo)尿及會陰沖洗時，便于暴露會陰部。,適用范圍,操作方法,3.屈膝仰臥位,（一）仰臥位,適用范圍,(二）側(cè)臥位,（1）進(jìn)行灌腸、肛門檢查及配

6、合胃鏡、腸鏡檢查等。 （2）預(yù)防壓瘡。側(cè)臥位與仰臥位交替使用，便于減輕局部組織長期受壓。 （3）臀部肌內(nèi)注射(上腿伸直，下腿彎曲)。,操作方法,患者側(cè)臥，臀部稍后移，兩臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，上腿彎曲，下腿稍伸直。必要時在兩膝之間、胸腹部、背部可放置軟枕支撐患者，穩(wěn)定臥位，增進(jìn)患者舒適和安全,急性左心衰竭的患者,（三）半坐臥位,（三）半坐臥位,適用范圍,半坐臥位（靠背架法）,半坐臥位（搖床法）,患者仰臥，先搖起床頭支架與床呈3050，再搖起膝下支架。必要時，床尾置軟枕，墊于足底 。,將患者上半身抬高，在床頭墊褥下放一靠背架，患者下肢屈膝，用大單包裹軟枕，墊在膝下，大單兩端固定于床緣

7、，床尾足底墊軟枕。,操作方法,（四）端坐位,心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作時的 患者。由于呼吸極度困難，患者被迫端坐。,用床頭支架或靠背架將床頭抬高7080，患者身體稍向前傾，床上放一跨床桌，桌上放一軟枕，使患者背部也能向后依靠，膝下支架抬高1520,適用范圍,操作方法,腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查。,（五）俯臥位,適用范圍,（五）俯臥位,操作方法,患者俯臥，頭偏向一側(cè)，兩臂屈曲置于頭的兩側(cè)，兩腿伸直，胸部、髖部、踝部各放一軟枕 。,（六）頭低足高位,適用范圍,（1）胃十二指腸引流術(shù)，有利于膽汁引流排出。 （2）肺部分泌物引流，有利于痰液排出。 （3）產(chǎn)婦胎膜早破時，防止臍帶脫垂。 （

8、4）跟骨、脛骨結(jié)節(jié)、骨盆骨折牽引時，利用人體重力作為反牽引力。,操作方法,患者仰臥，將軟枕橫立于床頭，以免碰傷頭部；床尾用支托物墊高1530cm。此種體位容易引起患者不適，使用時間不宜過長；顱內(nèi)壓增高患者禁用。,（七）頭高足低位,適用范圍,（1）顱腦損傷、顱腦手術(shù)后的患者，減輕顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫。 （2）頸椎骨折患者進(jìn)行顱骨牽引時，利用人體重力作為反牽引力。,操作方法,患者仰臥，床頭用支托物墊高1530cm或根據(jù)病情而定，床尾橫立一軟枕，以免足底觸及床欄 。,（八）膝胸臥位,適用范圍,（1）用于矯正子宮后傾或胎位不正。 （2）肛門、直腸及乙狀結(jié)腸患者的檢查和治療。 （3）促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮復(fù)原。

9、,操作方法,患者跪臥，兩小腿平放于床上，稍分開，大腿和床面垂直，胸貼床面，腹部懸空，臀部抬起，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂屈肘，放于頭的兩側(cè)。如果孕婦采取此臥位矯正胎位時，每次不應(yīng)超過15min，注意患者保暖。,（九）截石位,適用范圍,（1）會陰、肛門部位檢查、治療或手術(shù)，如膀胱鏡檢查、婦科檢查、陰道沖洗等。 （2）產(chǎn)婦分娩。,操作方法,患者仰臥于檢查臺上，兩腿分開放于支腿架上，支腿架上放軟墊，臀部齊臺邊，兩手放在身體兩側(cè)或胸前 。,1.協(xié)助不能自行翻身的患者變換體位，增進(jìn)其舒適。 2.預(yù)防并發(fā)癥，如壓瘡、墜積性肺炎等。 3.適應(yīng)治療、護(hù)理的需要，如背部按摩、肌肉注射、灌腸等。,目的,告知,1.告知患者翻

10、身的目的，以取得患者的配合。 2.告知患者翻身時會采取保護(hù)措施,患者主動配合護(hù)士,以免 發(fā)生以下可能出現(xiàn)的安全問題，如發(fā)生墜床、皮膚破潰、各 種管道脫出、傷口滲血等情況。 3.征得家屬的理解和支持。,(一)協(xié)助患者翻身側(cè)臥法,三、臥位的變換,1.護(hù)士準(zhǔn)備 著裝整潔，根據(jù)患者情況決定護(hù)士人數(shù)。 2.患者準(zhǔn)備 了解翻身側(cè)臥的目的、操作過程等相關(guān)知識，取得患者的配合。 3.用物準(zhǔn)備 按需備若干軟枕。 4.環(huán)境準(zhǔn)備 安靜，安全，整潔，舒適，必要時床邊拉上掛簾或用屏風(fēng)遮擋。,準(zhǔn) 備,核對解釋 評估患者 翻身準(zhǔn)備 患者準(zhǔn)備 移動患者 協(xié)助翻身 放置軟枕 整理記錄,適用于小兒、體重較輕的患者,一人協(xié)助患者翻

11、身側(cè)臥法,核對床號、姓名、醫(yī)囑 向患者解釋操作的目的、過程及方法,評估患者一般情況、身體狀況、認(rèn)知情況等,洗手，備齊用物，攜至床旁，必要時屏風(fēng)或床邊掛簾. 固定床腳輪,并拉起一側(cè)床檔。 將各種導(dǎo)管及輸液裝置等安置妥當(dāng) 必要時將蓋被折疊至床尾或床的一側(cè),患者仰臥位，兩手放于腹部，雙腿屈曲,先將患者肩部、臀部向護(hù)士側(cè)移動，再將雙下肢移向靠近護(hù)士側(cè)的床沿,護(hù)士一手托肩，一手扶膝，輕輕將患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使其背向護(hù)士，按側(cè)臥位法安置好患者,在患者的背部、胸前及兩膝間放置軟枕，必要時使用床檔， 使患者安全、舒適,整理床位，洗手。 記錄翻身時間和皮膚狀況。 做好交接班 。,一人協(xié)助患者翻身側(cè)臥法,核對床號、姓

12、名、醫(yī)囑 向患者解釋操作的目的、過程及方法,核對解釋 評估患者 翻身準(zhǔn)備 患者準(zhǔn)備 移動患者 協(xié)助翻身 放置軟枕 整理記錄,適用于體重較重或病情較重的患者,二人協(xié)助患者翻身側(cè)臥法, 評估患者一般情況、身體狀況、認(rèn)知情況等,洗手，備齊用物，攜至床旁，必要時屏風(fēng)遮擋或掛床邊掛簾. 固定床腳輪，并拉起一側(cè)床檔. 將各種導(dǎo)管及輸液裝置等安置妥當(dāng)， 必要時將蓋被折疊至床尾或床的一側(cè),患者仰臥位，兩手放于腹部，雙腿屈曲,兩護(hù)士站在床同側(cè)，甲護(hù)士托住患者頸、肩、腰部，乙護(hù)士托住患者臀部和腘窩部，兩人同時抬起患者移向自己 ,兩人分別扶托患者的肩、腰、臀和膝部輕推患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè),在患者的背部、胸前及兩膝間放置軟枕

13、，必要時使用床檔，使患者安全、舒適,整理床位，洗手、記錄翻身時間和皮膚狀況，做好交接班,二人協(xié)助患者翻身側(cè)臥法,軸線翻身法 適用于頸椎損傷的患者,核對解釋 評估患者 翻身準(zhǔn)備 移動患者 協(xié)助翻身 放置軟枕 整理記錄,核對床號、姓名、醫(yī)囑 向患者解釋操作的目的、過程及方法, 評估患者一般情況、身體狀況、認(rèn)知情況等,洗手，備齊用物，攜至床旁，必要時屏風(fēng)遮擋或床邊掛簾 固定床腳輪，拉起一側(cè)床檔. 將各種導(dǎo)管及輸液裝置等安置妥當(dāng). 必要時將蓋被折疊至床尾或床的一側(cè),甲護(hù)士固定其頭部沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢移動。乙護(hù)士將雙手分別置于肩部背部。 丙護(hù)士將雙手分別置于腰部臀部，使頭、頸、肩

14、、腰、髖保持在同一水平線上，翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥位,三位操作者站于患者 同側(cè)，將患者平移至 操作者同側(cè)床旁。,在患者的背部、胸前及兩膝間放置軟枕，必要時使用床檔，使患者安全、舒適,整理床位，洗手、 記錄翻身時間和皮膚狀況，做好交接班,協(xié)助患者翻身側(cè)臥法的注意事項,1護(hù)士應(yīng)注意節(jié)力原則，如翻身時讓患者盡量靠近護(hù)士，做到動作輕穩(wěn)、協(xié)調(diào)一致。 2移動患者時，應(yīng)將患者身體抬離床面，再行翻身，防止拖、拉、推等動作，以免擦傷皮膚。 3注意保暖、防止墜床。 4根據(jù)患者病情及皮膚受壓部位情況，確定翻身間隔時間。如患者皮膚有紅腫或破損時，應(yīng)及時變換體位或增加翻身次數(shù)，同時做好記錄。 5為各種特殊情況的患者翻身時應(yīng)注意（1

15、）患者體內(nèi)置有導(dǎo)管時，先將導(dǎo)管安置妥當(dāng)后再行翻身，翻身后注意保持導(dǎo)管通暢。 （2）為手術(shù)后患者翻身時，先檢查敷料是否脫落或潮濕，如有脫落或潮濕現(xiàn)象，應(yīng)先換藥再翻身。 （3）為顱腦手術(shù)后的患者翻身時，應(yīng)采取健側(cè)臥位或平臥位；翻身時，不能劇烈翻動頭部，以免引起腦疝，壓迫腦干，導(dǎo)致患者突然死亡。 （4）頸椎骨折、顱骨牽引等患者應(yīng)采用軸線翻身法，翻身時不可放松牽引。 （5）石膏固定和傷口較大的患者，翻身后應(yīng)將患處置于適當(dāng)位置，并防止受壓。,目的,協(xié)助已經(jīng)滑向床尾而自己不能移動的患者移 向床頭，恢復(fù)正確而舒適的臥位，使其舒適 安全。,告知,1告知患者移向床頭的目的和方法，以取得患者的配合。告 知移動時護(hù)

16、士與患者合力，達(dá)到省力的目的，并減少由摩擦而 引起皮膚破潰。 2告知患者移向床頭時會做好保護(hù)措施，有可能出現(xiàn)以下問 題，如頭部撞傷、各種管道脫出、傷口滲血等情況。護(hù)士在操 作過程中會采取措施避免其發(fā)生。 3征得家屬的理解和支持。,（二）協(xié)助患者移向床頭法,1.護(hù)士準(zhǔn)備 著裝整潔，洗手，根據(jù)患者情況決定護(hù)士人數(shù)。 2.患者準(zhǔn)備 了解移向床頭的目的、操作過程等相關(guān)知識，取得患者的配合。 3.用物準(zhǔn)備 按需準(zhǔn)備枕頭等物品。 4.環(huán)境準(zhǔn)備 安靜、安全、整潔、舒適，必要時拉上掛簾或用屏風(fēng)遮擋。,準(zhǔn)備,一人協(xié)助患者移向床頭法 適用于生活能部分自理的患者,核對解釋,評估患者一般情況、身體狀況、認(rèn)知情況等,評

17、估患者,洗手，備齊用物，攜至床旁，必要時屏風(fēng)遮擋或床邊拉掛簾 固定床腳輪，將各種導(dǎo)管及輸液裝置等安置妥當(dāng)，將枕頭橫 立于床頭，避免碰傷患者,核對床號、姓名、醫(yī)囑.向患者解釋操作目的、過程和方法,移動準(zhǔn)備,患者取仰臥屈膝，兩手握住床頭欄桿,患者準(zhǔn)備,移動患者：護(hù)士靠近床緣，一手托在患者肩部，一手托臀部 移向床頭：護(hù)士將患者抬起，囑患者兩腳蹬床面，使其移向 床頭,移動患者,整理床單位，按需放置軟枕墊高頭部。 洗手、記錄時間和皮膚狀況，并做好交接班,整理記錄,操作規(guī)程,一人協(xié)助患者移向床頭法,兩人協(xié)助患者移向床頭法適用于生活不能自理的患者,評估患者一般 情況、身體狀 況、認(rèn)知情況 等,洗手，備齊用

18、物，攜至床旁，必 要時屏風(fēng)遮擋 固定床腳輪，將 各種導(dǎo)管及輸液裝 置等安置妥當(dāng)，將 枕頭橫立于床頭， 避免碰傷患者,核對 床號、 姓名、 醫(yī)囑、 操作 目的、 過程、 方法,患者取仰臥屈 膝，兩手握住床頭 欄桿,移動患者：兩護(hù)士分別 站于床的兩側(cè)，交叉托 住患者的頸肩和臀部 （或兩護(hù)士站在同側(cè)， 一人托住頸、肩及腰 部，一人托住臀部和腘 窩部） 移向床頭：兩護(hù)士同時將 患者抬起，使其移向床頭,整理床單位，按 需放置軟枕墊高頭 部。 洗手、記錄時間 和皮膚狀況，并做 好交接班,4患者準(zhǔn)備,5移向床頭,6整理記錄,1核對解釋,2評估患者,3,操作準(zhǔn)備,1根據(jù)患者的病情、意識狀態(tài)、體重、身體下移的情

19、況，選擇移動患者的方法。 2移動患者時應(yīng)將患者抬離床面，不可有拖、拉、推等動作，避免擦傷皮膚及關(guān)節(jié)脫位。 3如患者身上帶有各種導(dǎo)管，移動前應(yīng)將各種導(dǎo)管安置妥當(dāng)，移動后應(yīng)檢查導(dǎo)管是否脫落、移位、扭曲、受壓，以保持通暢。,注意事項,舒適臥位墊的制作與使用方法 舒適臥位墊的制作：舒適臥位墊的結(jié)構(gòu)呈三角形，金屬支架外包海綿，三個角和三個邊可以隨意調(diào)節(jié)，兩個斜邊長度之和等于下肢的長度，頂角角度為60120，兩個底角角度為3060，墊的高度可以依據(jù)患者感受任意改變，適用于任何身高患者 使用方法：患者膝下墊舒適臥位墊，使其呈屈髖屈膝位，每天上、下午及晚間使用，每次使用3060min，一般使用7天左右。舒適墊

20、兩個斜面的長度依據(jù)患者腿長調(diào)節(jié)，使患者在使用時始終保持腰骶部、足跟接觸床面，以保證舒適。(如圖所示) 注意事項：在使用時要避免時間過長，以防腘窩處的血管、神經(jīng)長時間受壓引起不適，建議使用時最好控制在60min之內(nèi)。 研究發(fā)現(xiàn)舒適臥位墊對提高急性腰腿痛患者臥位舒適度、延長屈髖屈膝位時間、減輕疼痛、提高對護(hù)理的依從性、改善不良情緒等方面有明顯作用。,【知識鏈接】,第三節(jié) 疼痛,一、疼痛概述,三、護(hù)理措施,二、護(hù)理評估,四、護(hù)理評價,一、疼痛概述,（一）疼痛的概念 北美護(hù)理診斷協(xié)會（NANDA）1978年對疼痛(pain)的定義是： “個體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適或不舒適的感受”。,（二）疼痛的共同特征

21、,1.疼痛是一種身體和心理不舒適的感覺。,2.疼痛是個體身心受到傷害的危險警告。,3.疼痛常伴有生理、情緒和行為反應(yīng)。,一、疼痛概述,（三）疼痛的發(fā)生機(jī)制,傷害因素 組織 致痛物質(zhì)（組胺等） 痛覺感受器（位于皮膚及組織內(nèi)的 游離神經(jīng)末梢） 痛覺沖動 脊髓 丘腦 大腦皮層 疼痛感,作用于,釋放,作用于,產(chǎn)生,神經(jīng)傳導(dǎo),投射到,產(chǎn)生,一、疼痛概述,（四）影響疼痛的因素,1.疼痛的原因 2.影響疼痛因素,個人經(jīng)歷,社會文化背景,年 齡,注意力,情 緒,疲 乏,個體差異,社會支持系統(tǒng),一、疼痛概述,二、護(hù)理評估,（一）評估內(nèi)容 1.疼痛部位 2.疼痛時間 3.疼痛性質(zhì) 4.疼痛程度 5.疼痛表達(dá)方式

22、6.影響疼痛的因素 7.疼痛對疾病的影響,了解疼痛發(fā)生的部位，是否明確而固定，是否局限在某一部位，疼痛范圍有無擴(kuò)大等。,了解疼痛的開始時間、停止時間，持續(xù)時間、有無周期或規(guī)律性，根據(jù)疼痛的持續(xù)時間，疼痛分為急性疼痛和慢性疼痛。 急性疼痛是指6個月以內(nèi)可緩解的疼痛。慢性疼痛是指持續(xù)6個月以上的疼痛，常表現(xiàn)為持續(xù)性、頑固性和反復(fù)性發(fā)作。,可以分為刺痛、灼痛、酸痛、脹痛、壓痛、鈍痛、觸痛、劇痛、絞痛等。,疼痛可以分為輕度、中度和重度疼痛。,通過觀察患者的面部表情、身體動作可以判斷患者對疼痛的感受、程度及疼痛的部位等。,了解哪些因素可引起、加重或減輕疼痛，如溫度、運(yùn)動、姿勢等。,疼痛是否伴有頭暈、嘔吐

23、、發(fā)熱、便秘、虛脫等癥狀，是否影響患者睡眠、食欲、活動等，是否出現(xiàn)憤怒、抑郁等情緒改變。,（二）評估方法 1. 詢問病史 2. 觀察及體格檢查 3. 閱讀和回顧既往病史 4. 使用疼痛評估工具,二、護(hù)理評估,0級：無疼痛。 1級(輕度疼痛)：有疼痛感但不嚴(yán)重，可忍受，睡眠不受影響。 2級(中度疼痛)：疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。 3級(重度疼痛)：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥。,（1）世界衛(wèi)生組織(WHO)對疼痛程度的分級：,數(shù)字代替文字表示疼痛程度。將一條線段等分成10段，一端為“0”代表無痛，另一端為“10”代表劇烈疼痛。患者選擇一個能代表自己疼痛感受

24、的數(shù)字表示疼痛程度,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 沒有疼痛 極度疼痛,（2）數(shù)字評分法(NRS)：,將一條直線等分成5份。每個點有相應(yīng)描述疼痛不同程度的文字，即：沒有疼痛、輕痛疼痛、中度疼痛、重度疼痛、非常嚴(yán)重的疼痛、無法忍受的疼痛?；颊哌x擇一個能代表自己疼痛感受的描述文字 。,（3）文字描述評分法(VDS),用一條直線，不作任何劃分，在直線兩端分別注明無痛和劇痛?；颊吒鶕?jù)自己對疼痛的感受在線上標(biāo)記疼痛的程度 這種評分法較靈活且方便，患者選擇較自由，不需要選擇特定的數(shù)字或文字。,（4）視覺模擬評分法（ VAS）,適用于3歲以上的兒童。采用六種面部表情來表達(dá)疼痛的程度，兒童從中選

25、擇一個面孔來代表自己疼痛的感覺。,（5）面部表情測量圖,（一）減少或消除引起疼痛的原因 （二）緩解或解除疼痛的方法 （三）恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用心理護(hù)理的方法 （四) 積極采取促進(jìn)患者舒適 （五）健康教育,三、護(hù)理措施,（一）減少或消除引起疼痛的原因,疼痛護(hù)理的首要措施是設(shè)法減少或消除引起疼痛的原因，如胸腹部手術(shù)后，患者因為怕傷口疼痛而不敢咳嗽和深呼吸，護(hù)士除了術(shù)前進(jìn)行有效咳嗽的指導(dǎo)外，還可協(xié)助患者固定傷口，再鼓勵其咳嗽和深呼吸。如外傷引起的疼痛，應(yīng)該酌情采取包扎、止血、固定、處理傷口等措施緩解或解除疼痛。,對于癌性疼痛的藥物治療，目前臨床上普遍采用WHO所推薦的三階梯療法。 其目的是逐漸升級，合理應(yīng)用鎮(zhèn)

26、痛劑來緩解疼痛。 其原則為： 按藥效的強(qiáng)弱依階梯順序使用； 使用口服藥； 按時、聯(lián)合服藥； 用藥劑量個體化。,（二）緩解或解除疼痛的方法 1.藥物止痛,第一階段： 選用非阿片類藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥和抗炎類藥，如 阿司匹林、布洛芬、對乙酰氨基酚等。主要適用于 輕度疼痛的患者。 第二階段： 選用弱阿片類藥，如氨酚待因、可待因、曲馬朵 等。主要適用于中度疼痛的患者。 第三階段： 選用強(qiáng)阿片類藥，如嗎啡、哌替啶、美沙酮、二 氫埃托啡等。主要用于重度和劇烈癌痛的患者。,藥物止痛三階段,患者自控鎮(zhèn)痛泵的工作過程是按照負(fù)反饋的控制技術(shù)原理設(shè)計的，即在患者疼痛時，通過計算機(jī)控制的微量泵主動向體內(nèi)注射設(shè)定劑量的藥物

27、。 優(yōu)點是能最大限度地滿足個體鎮(zhèn)痛要求，并可記錄患者的用藥情況；安全系數(shù)大，配有多種報警裝置。,（二）緩解或解除疼痛的方法 2.患者自控鎮(zhèn)痛泵(PCA),可以應(yīng)用冷、熱療法，如冰袋、冷濕敷或熱濕敷、溫水拭浴、熱水袋等來緩解疼痛。 此外，理療、按摩及推拿也是臨床上常用的物理止痛方法。,根據(jù)疼痛的部位，針刺相應(yīng)的穴位，使人體經(jīng)脈疏通、氣血調(diào)和以達(dá)到止痛的目的。 針刺止痛機(jī)制是來自穴位的針刺信號和來自疼痛部位的痛覺信號，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同水平上相互作用、進(jìn)行整合。 在整合過程中，既與和鎮(zhèn)痛有關(guān)的中樞神經(jīng)的參與，又有內(nèi)源性阿片肽和5-羥色胺在內(nèi)的各種中樞神經(jīng)遞質(zhì)的參與。,3.物理止痛,（二）緩解或解除

28、疼痛的方法,4.針灸止痛,主要用于慢性疼痛的患者。 其原理是采用脈沖刺激儀，在疼痛部位或附近放置24個電極，用微量電流對皮膚進(jìn)行溫和的刺激，使患者感覺有顫動、刺痛和蜂鳴，以達(dá)到提高痛閾、緩解疼痛的目的。,5. 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS）,（二）緩解或解除疼痛的方法,1. 分散注意力 （1）活動療法 （2）音樂療法 （3）深呼吸 （4）按摩 （5）指導(dǎo)想象 （6）松弛療法 2. 減輕心理壓力,（三）恰當(dāng)運(yùn)用心理護(hù)理的方法,1疼痛感覺減輕，身體狀況和功能改善，自我感覺舒適，食欲增加，休息和睡眠質(zhì)量較好。 2疼痛時的保護(hù)性動作、面色蒼白、出汗等征象減輕或消失。 3能重新建立一種行為方式，輕松地參

29、與日?；顒?，與他人正常交往。 4患者對疼痛的適應(yīng)能力有所增強(qiáng)。,四、護(hù)理評價,一、常見不安全因素及防范措施,二、保護(hù)患者的安全措施,第四節(jié) 患者安全的護(hù)理,生物性損傷包括微生物和昆蟲對患者造成的損傷，各種病原體侵入人體，可引起感染，甚至危及生命。,（一）物理性損傷與防范 （二）化學(xué)性損傷與防范 （三）生物性損傷與防范 （四）心理性損傷與防范 （五）醫(yī)源性損傷與防范,1. 機(jī)械性損傷 2. 溫度性損傷 3. 壓力性損傷 4. 放射性損傷,化學(xué)性損傷通常是使用化學(xué)性藥物劑量過大、濃度過高、用藥次數(shù)過多、給藥途徑不準(zhǔn)確、用藥配伍不當(dāng)或錯用藥物等引起的中毒和消毒劑使用不當(dāng)引起的損傷。,一、常見不安全因

30、素及防范措施,（一）保護(hù)用具的種類,.床檔,.約束帶,3.支被架,床檔也稱床欄。 保護(hù)患者安 全，預(yù)防墜 床。,用于保護(hù)躁動病 人或精神科患者， 約束失控的肢體 或治療時需要固 定身體某一部位， 限制其身體及肢 體的活動。,主要防止蓋被壓 迫肢體而造成足 下垂、足尖壓瘡 和不舒適，影響 肢體的功能位 置，而造成永久 性傷害。,二、保護(hù)患者的安全措施,（二）輔助器具的種類,拐杖 是提供給短 期或長期殘障者離床 活動時使用的一種支 持性輔助用具。,手杖 是一種手握式的 輔助用具，常用于不能完 全負(fù)重的殘障者或老年人。,（三）保護(hù)具的應(yīng)用,目 的,1.防止患兒、高熱、譫妄、昏迷、躁 動及危重患者因意

31、識不清或其它原因 而發(fā)生墜床、抓傷等意外。 2.確?；颊叩陌踩?。,1使用保護(hù)具的目的是防止發(fā)生墜床、撞傷、抓傷等意外，以確保治療護(hù)理順利進(jìn)行。 2告知不配合的患者家屬，為防止如拔管、搔抓傷口等不安全問題發(fā)生，護(hù)士需要給予肢體約束，用繃帶和棉墊束縛手腕和踝部，繃帶以雙套結(jié)的形式套于腕部，并墊一棉墊，保護(hù)皮膚，在操作過程中會注意松緊度。 3告知四肢劇烈躁動，可能發(fā)生打人、蹬踹、雙腿跨越床檔的患者家屬，為了安全，護(hù)士會給予四肢約束，用特制約束帶束縛肩部、上肢、膝部，并內(nèi)襯棉墊，以保護(hù)患者皮膚。 4在使用保護(hù)具期間，將患者肢體處于功能位置，護(hù)士會經(jīng)常觀察約束部位的皮膚顏色、溫度和感覺，必要時進(jìn)行局部按

32、摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增進(jìn)患者的舒適。 5征得患者及家屬的配合。,告知,1.護(hù)士準(zhǔn)備 著裝整潔，洗手。 2.患者準(zhǔn)備 向患者和家屬告知使用保護(hù)具的重要性、安全性，并給予配合。 3. 用物準(zhǔn)備 按需準(zhǔn)備床檔、約束帶、支被架、棉墊等。 4. 環(huán)境準(zhǔn)備 安靜、安全、整潔、舒適，必要時移開床旁桌椅。,準(zhǔn)備,雙套結(jié),寬繃帶約束法,約束帶,肩部約束帶,肩部約束帶固定法,（2）肩部約束帶： 用于固定肩部，限制患者坐起。專用肩部約束帶 使用時，患者兩側(cè)肩部套上袖筒，腋窩襯好棉墊， 兩袖筒上的細(xì)帶在胸前打結(jié)固定，把兩條寬的長 帶尾端系于床頭。,膝部約束帶,膝部約束帶固定法,（3）膝部約束帶： 用于固定膝部，限 制

33、患者下肢活動。 使用時，兩膝腘窩 處襯好棉墊，將約 束帶橫放于兩膝上， 寬帶下的兩頭帶各 縛住一側(cè)膝關(guān)節(jié)， 然后將寬帶兩端系 于床緣。,（4）尼龍褡扣約束帶 可用于固定手腕、上臂、膝部、踝部。 約束帶由寬尼龍褡扣制成。使用時，將 約束帶置于關(guān)節(jié)處，被約束部位襯好棉 墊，選擇松緊度適宜的，對合約束帶上 的尼龍褡扣，然后將帶子系于床緣。,尼龍搭扣約束帶,多功能床檔,床 檔,半自動床檔,木桿床檔,支被架的使用,支被架,主要用于肢體癱瘓或極度衰弱、 燒傷患者的暴露療法，使用時 將支被架罩于防止受壓的部位， 蓋好蓋被 。,支被架,2. 正確選擇保護(hù)具的類型. 各種保護(hù)具只能短期使用，使用時患者肢 體及關(guān)

34、節(jié)處于功能位置每2小時定時松解一次，同時，要協(xié)助患者翻 身，保證患者安全、舒適。,嚴(yán)格掌握保護(hù)具應(yīng)用的適應(yīng)證，能不用時盡量不用，注意維護(hù)病 人自尊，使用前做好解釋工作。,6 記錄使用保護(hù)具的原因、時間、觀察結(jié)果、護(hù)理措施和停止 使用的時間。,5使用支被架時，應(yīng)注意保暖；局部有創(chuàng)面時，遵循無菌操作原則。,3. 使用約束帶時，被約束的部位應(yīng)放襯墊，約束帶的松緊要適宜（能伸入12個手指為宜），注意觀察受約束部位的血液循環(huán)（大約每1530min觀察一次），包括皮膚的顏色、溫度及感覺等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，定時按摩局部以促進(jìn)血液循環(huán)。,保 護(hù) 具 應(yīng) 用 注 意 事 項,4使用床檔時，應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時滿足

35、患者需求。注意保護(hù)患者肢 體，需要時可用軟枕隔擋。,身體具有殘障或因疾病及高齡而導(dǎo)致的行 動不便的患者，使用輔助器材輔助患者活動， 保障患者的安全。,目 的,（四）輔助器具的使用,1.護(hù)士準(zhǔn)備 著裝整潔，洗手。 2.患者準(zhǔn)備 向患者和家屬告知使用拐杖、手杖的方法、安全性，并能熟練應(yīng)用。 3. 用物準(zhǔn)備 按需準(zhǔn)備準(zhǔn)備拐杖或手杖等。 4. 環(huán)境準(zhǔn)備 周圍環(huán)境寬敞、無障礙物。,準(zhǔn) 備,拐杖,使用時，使用者雙肩放松，身體挺直站立，腋窩與拐杖頂墊間距約23 cm，拐杖底端應(yīng)側(cè)離足跟1520cm 。握緊把手時，手肘應(yīng)該可以彎曲。拐杖底面應(yīng)較寬并有較深的凹槽，具有彈性。,患者使用拐杖走路的方法 兩點式： 走路順序為同時出右拐和左腳，然后出左拐和右腳。 三點式： 兩拐杖和患肢同時伸出，再伸出健肢。 四點式：為最安全的步法。 先出右拐杖，然后左腳跟上，接著出左拐杖，右腳跟 上，始終未三點著地。 跳躍法：常為永久性殘疾者使用。 先將兩側(cè)拐杖向前，再將身體跳躍至兩拐杖中間處。,手杖長度的選擇