1、2012年中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家手冊(cè)（2012年版）國(guó)家中醫(yī)藥管理局2012年5月目 錄三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家組工作職責(zé)和要求評(píng)審專家組預(yù)備會(huì)評(píng)審工作預(yù)備會(huì)評(píng)審專家組工作會(huì)評(píng)審工作反饋會(huì)評(píng)審工作日程安排三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告提綱三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（綜合服務(wù)功能）三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總合計(jì)表（綜合服務(wù)功能）三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審核心指標(biāo)檢查記錄表三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審檢查記錄表第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審檢查記錄表第二部分綜合服務(wù)功能臨床類別醫(yī)師考核試題三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家組工作職責(zé)和要求一、評(píng)審專家組組長(zhǎng)職責(zé)（一）負(fù)責(zé)培訓(xùn)本

2、評(píng)審組的成員。（二）負(fù)責(zé)撰寫評(píng)審報(bào)告或指定專家組成員撰寫，并按時(shí)提交省級(jí)中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評(píng)審組織。（三）向評(píng)審組織反饋評(píng)審工作中存在的問題。二、評(píng)審專家組成員職責(zé)（一）服從組長(zhǎng)的分工和工作安排，完成組長(zhǎng)分配的任務(wù)。（二）按照三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及專家手冊(cè)要求，認(rèn)真開展評(píng)審。（三） 按照評(píng)審日程，按時(shí)報(bào)到和撤離，中途不得離開評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)。三、評(píng)審專家組要求（一）熟悉三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作手冊(cè)及相關(guān)文件；了解評(píng)審工作內(nèi)容和意義；掌握基本方法和工作流程。（二）應(yīng)在評(píng)審工作開始前1天到達(dá)被評(píng)審醫(yī)院所在地。（三）召開預(yù)備會(huì)議，落實(shí)評(píng)審各項(xiàng)工作和材料準(zhǔn)備。（四）遵守評(píng)審紀(jì)律，做到實(shí)事求是，不走過

3、場(chǎng)，不亂表態(tài)。（五）著正裝，佩帶相應(yīng)證件。準(zhǔn)備手提電腦。（六）不接受超標(biāo)準(zhǔn)食宿安排，工作期間不飲酒，不得接受禮金、禮品，不得參與公款支付的游覽、娛樂活動(dòng)。（七）未經(jīng)允許，不得向外界泄露評(píng)審情況。（八）使用統(tǒng)一格式和內(nèi)容的三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作手冊(cè)。評(píng)審專家組預(yù)備會(huì)一、目的 評(píng)審專家組培訓(xùn)、分組、分工，互相熟悉，學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。二、場(chǎng)所 醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。三、醫(yī)院方面參與者無。四、評(píng)審組方面評(píng)審組全體成員。五、時(shí)間各評(píng)審專家組成員報(bào)到后。六、內(nèi)容（一）由評(píng)審專家組組長(zhǎng)對(duì)評(píng)審專家組成員進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作手冊(cè)，熟悉評(píng)審指標(biāo)和評(píng)審方法。（二）進(jìn)行評(píng)審工作的任務(wù)分解，根據(jù)承擔(dān)的任務(wù)分發(fā)

4、評(píng)審的相關(guān)記錄表。（三）評(píng)審專家組成員明確各自的任務(wù)，熟悉承擔(dān)任務(wù)的指標(biāo)和檢查方法，了解相關(guān)記錄表填寫的要求。評(píng)審工作預(yù)備會(huì)一、目的 介紹評(píng)審組成員和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人，并對(duì)評(píng)審方式、方法和主要內(nèi)容作闡述。二、場(chǎng)所 醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。三、醫(yī)院方面參與者（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。（二）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)檢查日程的醫(yī)院工作人員。（三）醫(yī)院指派的其他人員。四、評(píng)審組方面 評(píng)審組全體成員。 五、內(nèi)容（一）介紹評(píng)審組全體成員。（二）介紹醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組成員。（三）評(píng)審人員介紹評(píng)審日程安排方面的問題和主要活動(dòng)。（四）說明評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)問題，介紹評(píng)審方式、方法，需要院方提供的文件、資料。（五）確定評(píng)審日程。了解被評(píng)審醫(yī)院的準(zhǔn)備情

5、況，評(píng)審需要查閱的文件、資料是否準(zhǔn)備好。（六）確定食宿、乘車等有關(guān)安排，在保證評(píng)審工作正常進(jìn)行的基礎(chǔ)上，盡量節(jié)省時(shí)間、開支。（七）確定離開當(dāng)?shù)氐臅r(shí)間。六、相關(guān)的準(zhǔn)備（一）準(zhǔn)備會(huì)議室。（二）通知醫(yī)院接待人員，使評(píng)審組成員直達(dá)會(huì)議室。（三）與會(huì)人員人手一份評(píng)審日程安排。（四）確定陪同的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員。（五）安排用餐。（六）將評(píng)審日程安排通知相關(guān)人員。（七）評(píng)審組成員佩戴身份牌。 評(píng)審專家組工作會(huì)一、目的評(píng)審專家溝通、匯總評(píng)審工作情況。二、場(chǎng)所 醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。三、參加人員評(píng)審組全體成員。四、時(shí)間通常安排在檢查結(jié)束后。五、內(nèi)容（一）各小組根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，填寫完善檢查記錄表及打分匯總表等。

6、（二）匯總評(píng)審情況，歸納發(fā)現(xiàn)的亮點(diǎn)與問題。（三）討論評(píng)審報(bào)告框架和主要內(nèi)容。評(píng)審工作反饋會(huì)一、目的由評(píng)審專家組向醫(yī)院反饋評(píng)審工作總體情況，提出持續(xù)改進(jìn)的意見和建議。二、場(chǎng)所 醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。三、醫(yī)院方面參與者醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)院指派的其他人員。四、評(píng)審組方面評(píng)審組全體成員。五、會(huì)議內(nèi)容（一）專家組反饋醫(yī)院評(píng)審的總體情況，包括亮點(diǎn)與存在的問題，改進(jìn)意見及建議。（二）醫(yī)院院長(zhǎng)發(fā)表意見。評(píng)審工作日程安排第一天一、上午（在會(huì)議室召開匯報(bào)會(huì)）（準(zhǔn)備好記錄本，由組長(zhǎng)指定一名評(píng)審專家組成員負(fù)責(zé)記錄）（一）8：30分評(píng)審匯報(bào)會(huì)準(zhǔn)時(shí)開始。（二）由評(píng)審專家組組長(zhǎng)宣布：XX中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工

7、作開始，介紹參加這次評(píng)審專家組成員。（三）由評(píng)審組專家組組長(zhǎng)介紹此次評(píng)審專家組工作基本要求。宣布評(píng)審工作紀(jì)律：基本要求：為了保證評(píng)審工作的客觀性、科學(xué)性、公平性、公正性和有效性，醫(yī)院要實(shí)事求是，不得弄虛作假。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將通報(bào)批評(píng)。工作紀(jì)律：由于時(shí)間短，人員少，工作量大，因此不要安排與檢查評(píng)估無關(guān)的活動(dòng)，以保證有足夠的評(píng)審時(shí)間。（四）由被評(píng)審醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)介紹評(píng)審情況報(bào)告（15分鐘）。（五） 8:45-12:00 實(shí)地評(píng)審開始，評(píng)審專家組分組進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。二、下午（六）13:30-18:00 評(píng)審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。 第二天一、上午8：30-12:00 評(píng)審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。二、下午

8、（一） 13:30-16:00 評(píng)審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。（二） 16:00-17:30 召開評(píng)審專家組會(huì)議，匯總分析實(shí)地評(píng)審情況。（三） 17:30-18:30 召開評(píng)審工作反饋會(huì)議。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告提綱一、評(píng)審工作基本情況包括評(píng)審時(shí)間、被評(píng)審醫(yī)院名稱、評(píng)審專家組組成等。二、工作成效主要是在評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的典型和亮點(diǎn)。三、存在的主要問題主要是針對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的主要問題。四、意見和建議五、其他評(píng)審建議結(jié)論、評(píng)審分?jǐn)?shù)、報(bào)告撰寫時(shí)間、評(píng)審專家組組長(zhǎng)和成員簽字。 三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（中醫(yī)藥服務(wù)功能） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院 指標(biāo)名稱指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)

9、際得分一、 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（30分）1.131.3.121.2.121.3.261.2.231.3.321.2.331.4.131.2.431.4.23小 計(jì)二、 隊(duì)伍建設(shè)（95分）2.1.172.2.132.1.242.2.252.1.352.2.332.1.452.2.442.1.572.3.162.1.632.3.242.1.762.3.352.1.842.3.442.1.952.3.562.1.1042.3.65小 計(jì)三、臨床科室建設(shè)（160分）3.1.173.5.253.1.2103.5.353.2.153.5.433.2.233.5.533.2.343.5.653.2.4

10、53.6.143.2.553.6.243.2.633.6.323.3.143.793.3.243.883.3.343.9.123.3.443.9.243.3.543.9.343.4.133.9.433.4.273.10.153.4.333.10.273.4.423.10.333.5.14小 計(jì)四、重點(diǎn)專科建設(shè)(105分)4.1.144.3.554.1.234.4.124.1.334.4.254.1.444.4.334.1.554.4.424.1.624.5.124.1.724.5.234.1.824.5.324.1.924.5.424.2.124.5.514.2.224.6.134.2.334

11、.6.244.2.434.6.334.2.534.6.414.3.164.7.124.3.254.7.224.3.364.7.314.3.45小 計(jì)五、中藥藥事管理(80分)5.125.475.2.135.5.145.2.225.5.225.2.355.5.335.2.425.5.415.2.515.5.535.2.625.5.625.2.755.635.2.825.7.125.3.135.7.215.3.235.8.125.3.335.8.235.3.425.8.335.3.555.8.425.3.62小 計(jì)六、中醫(yī)護(hù)理(60分)6.1.126.1.826.1.226.2.166.1.346

12、.2.286.1.436.2.366.1.536.3.156.1.626.3.2106.1.726.3.35小計(jì)七、文化建設(shè)（60分）7.1.137.3.237.1.237.3.337.2.137.3.447.2.237.3.537.2.337.4.137.2.437.4.2207.3.16小 計(jì)八、預(yù)防保?。?0分）8.1.158.3.248.1.258.3.338.2.158.3.438.2.268.3.538.2.368.4.168.2.468.4.258.3.13小 計(jì)總 計(jì)650分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（綜合服務(wù)功能）第一章

13、基本要求和醫(yī)院服務(wù)分?jǐn)?shù)匯總表（40分） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)名稱指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（5分）1.1.1.111.1.1.311.1.1.211.1.1.42小 計(jì)二、醫(yī)院服務(wù)（15分）1.2.1.121.2.2.311.2.1.231.2.3.10.51.2.1.321.2.3.20.51.2.1.411.2.3.311.2.2.111.2.41.51.2.2.211.2.50.5小 計(jì)三、應(yīng)急管理（8分）1.3.111.3.3.311.3.2.111.3.411.3.3.211.3.5.11.51.3.3.10.51.3.5.20.5

14、1.3.3.20.5小 計(jì)四、臨床醫(yī)學(xué)教育（6分）1.4.121.4.311.4.221.4.41小 計(jì)五、科研及其成果推廣（6分）1.5.121.5.311.5.2.11.51.5.411.5.2.20.5小 計(jì)第一章應(yīng)得分40分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日第二章 患者安全分?jǐn)?shù)匯總表（30分） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分2.1.132.3.132.1.232.3.232.1.332.3.322.1.422.4.132.2.132.4.22 2.2.23第二章應(yīng)得分30分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日

15、第三章 醫(yī)療質(zhì)量分?jǐn)?shù)匯總表（190分） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)名稱指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分一、醫(yī)院質(zhì)量管理組織與制度（10分）3.1.123.1.343.1.223.1.42小 計(jì)二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）3.2.1.123.2.3.223.2.1.223.2.4.133.2.223.2.4.233.2.3.11小 計(jì)三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理(55分）3.3.1.143.3.2.323.3.1.273.3.2.433.3.1.313.3.2.523.3.1.453.3.2.623.3.1.513.3.3.163.3.1.623.3.3.263.3.2.133.3.3.3

16、43.3.2.233.3.3.44小 計(jì)四、其他科室質(zhì)量管理（95分）3.4.1.123.4.4.113.4.1.223.4.4.233.4.1.32.53.4.4.333.4.1.41.53.4.4.423.4.1.523.4.4.513.4.1.623.4.5.113.4.1.733.4.5.223.4.2.123.4.5.343.4.2.223.4.5.443.4.2.313.4.5.52 3.4.2.42.53.4.5.623.4.2.54.53.4.6.133.4.2.613.4.6.20.53.4.2.713.4.6.34.53.4.2.813.4.6.423.4.3.173.4.

17、6.533.4.3.253.4.6.623.4.3.333.4.6.733.4.3.433.4.6.823.4.3.52小 計(jì)五、病歷質(zhì)量管理（15分）3.5.123.5.3.313.5.2.113.5.3.423.5.2.223.5.4.10.53.5.2.313.5.4.21.53.5.3.123.5.4.313.5.3.21小 計(jì)第三章應(yīng)得分190分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日第四章 藥事管理分?jǐn)?shù)匯總表（30分） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分4.1.114.2.324.1.224.3.134.1.324.3.214.1.

18、424.3.314.1.514.3.424.1.614.3.524.2.114.4.134.2.244.4.22第四章應(yīng)得分30分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日第五章 護(hù)理質(zhì)量管理分?jǐn)?shù)匯總表（30分） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分5.1.125.4.125.1.215.4.215.1.325.4.335.2.125.4.415.2.215.4.525.2.325.5.115.3.145.5.215.3.225.5.315.3.315.5.41第五章應(yīng)得分30分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日第六章 醫(yī)院管理

19、分?jǐn)?shù)匯總表（30分） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分6.1.116.3.51.56.1.226.4.126.1.326.4.216.2.116.4.316.2.216.4.426.2.326.4.516.2.416.5.126.3.126.5.216.3.216.5.316.3.31.56.5.416.3.416.5.51第六章應(yīng)得分30分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總合計(jì)表（綜合服務(wù)功能） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院章數(shù)內(nèi) 容應(yīng)得分實(shí)得分第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)40分第二章 患者安全30分第三章 醫(yī)

20、療質(zhì)量190分第四章 藥事管理30分第五章護(hù)理質(zhì)量管理30分第六章 醫(yī)院管理30分合 計(jì)350分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審核心指標(biāo)檢查記錄表 省（區(qū)、市） 醫(yī)院 評(píng)審得分： 分第一部分“中醫(yī)藥服務(wù)功能”核心指標(biāo)檢查情況 指 標(biāo)編 號(hào)檢 查 記 錄一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施1.3.2 科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)相關(guān)指標(biāo)： 1有 2無二、隊(duì)伍建設(shè)2.1.12012年度情況：執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師) 人中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師) 人中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例 %2011年度情況：執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師) 人中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)(含

21、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師) 人中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例 %2012年度比2011年度增長(zhǎng)百分點(diǎn)： 個(gè)三、臨床科室建設(shè)3.1.2 醫(yī)院命名符合規(guī)定：1是 2否臨床科室名稱是否使用以下命名： 1、神經(jīng)科（中心） 1是 2否2、神經(jīng)內(nèi)科（中心） 1是 2否3、消化科（中心） 1是 2否4、風(fēng)濕免疫科 （中心）1是 2否5、免疫科（中心） 1是 2否6、泌尿科（中心） 1是 2否三、臨床科室建設(shè)7、外科二級(jí)分科名稱是否符合要求：1是 2否3.3.1制定至少3個(gè)以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個(gè)臨床科室

22、的6個(gè)病種中,符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量 個(gè)。3.9.22011年門診總?cè)舜?人2011年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次 人2011年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜?%3.10.22011年度情況門診處方總數(shù) 張中藥飲片、中成藥、醫(yī)院制劑處方數(shù) 張中藥飲片處方數(shù) 張中藥飲片、中成藥、醫(yī)院制劑處方數(shù)/門診處方總數(shù) %中藥飲片處方數(shù)/門診處方總數(shù) %2010年度情況門診處方總數(shù) 張中藥飲片處方數(shù) 張中藥飲片處方數(shù)/門診處方總數(shù) %2011年度比2010年度中藥飲片處方數(shù)/門診處方總數(shù)增長(zhǎng)百分點(diǎn) 個(gè)四、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)4.3.1 重點(diǎn)?？蒲芯恐贫ū緦？苾?yōu)勢(shì)病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并在國(guó)家中醫(yī)藥管理

23、局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個(gè)重點(diǎn)?？?個(gè)病種中，符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量 個(gè)。4.3.3 診療方案在臨床中得到應(yīng)用。所抽查的2個(gè)重點(diǎn)?？频?份運(yùn)行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷 份。五、中藥藥事管理5.3.1建立中藥飲片采購(gòu)制度，進(jìn)貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。1是 2否六、中醫(yī)護(hù)理6.1.5 積極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng)。1是 2否七、中醫(yī)藥文化建設(shè)7.4.2 門診走廊、候診區(qū)、住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色

24、相結(jié)合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。1、門診走廊 1是 2否2、候 診 區(qū) 1是 2否3、住院部走廊 1是 2否4、中藥候藥區(qū) 1是 2否評(píng)審該項(xiàng)指標(biāo)得分： 分八、中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)8.2.1 具有提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的平臺(tái)，健康狀態(tài)辨識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域等區(qū)域定位明確。1是 2否填報(bào)要求：1.本表內(nèi)容應(yīng)與中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審檢查記錄表內(nèi)容一致。2.評(píng)審專家組對(duì)本表內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。第一部分符合要求的核心指標(biāo)數(shù)量： 個(gè)檢查組長(zhǎng)（簽名）： 組員簽名：第二部分“綜合服務(wù)能力”核心指標(biāo)檢查情況指 標(biāo)編 號(hào)檢 查 記 錄一、基本要求和醫(yī)院服務(wù)1.1.2 醫(yī)院的功能、任

25、務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均400張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本（設(shè)置）標(biāo)準(zhǔn)。1是 2否1.2.2.1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。1是 2否二、患者安全2.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。1是 2否2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程1是 2否三、醫(yī)療質(zhì)量3.4.6.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。1是 2否四、藥事管理4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，

26、人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。1是 2否五、護(hù)理質(zhì)量管理5.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。1是 2否六、醫(yī)院管理6.1.2在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。1是 2否六、醫(yī)院管理6.1.3由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。 1是 2否6.4.4急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。1是 2否填報(bào)要求：1.本表內(nèi)容應(yīng)與中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審檢查記錄表內(nèi)容一致。2.評(píng)審專家組對(duì)本表內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。第二部分符合要求的核心指標(biāo)數(shù)量： 個(gè)檢

27、查組長(zhǎng)（簽名）： 組員簽名：三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審檢查記錄表第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（30分）1.11.2 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)檢查記錄表 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)檢 查 記 錄扣分方法分值實(shí)得分扣分原因1.1醫(yī)院確定發(fā)展戰(zhàn)略情況 確定( ) 未確定( )醫(yī)院制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃情況 制定（ ）未制定（ ）發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向 體現(xiàn)（ ）未體現(xiàn)（ ）能提供原始資料（ ） 不能提供原始資料（ ）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)措施落實(shí)情況（抽查2項(xiàng)）措施1 落實(shí)（ ） 部分落實(shí)（ ） 未落實(shí)（ ）措施2 落實(shí)（ ） 部分落實(shí)（ ） 未落實(shí)（ ）醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)

28、略或未制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣1.5分；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1.5分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.5分）。31.2.1醫(yī)院制定年度工作計(jì)劃情況 制定（ ）未制定（ ）年度工作計(jì)劃中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施有（ ）項(xiàng)共（ ）條 無（ ）提供原始資料 能（ ） 不能（ ）醫(yī)院未制定年度工作計(jì)劃,或工作計(jì)劃中無具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1分。21.2.2工作計(jì)劃中有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？?、學(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入措施1 落實(shí)（ ）部分落實(shí)（ ）未落實(shí)（ ）措施2 落實(shí)

29、（ ）部分落實(shí)（ ）未落實(shí)（ ）資金投入：有（ ） 金額（ ） 無（ ）無具體措施，每項(xiàng)扣1分；無資金投入，每項(xiàng)扣1分，措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.3分）。31.2.3醫(yī)院對(duì)影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對(duì)性措施。系統(tǒng)的調(diào)研分析 2009年 有（ ） 無（ ） 2010年 有（ ） 無（ ） 2011年 有（ ） 無（ ）針對(duì)性措施 制訂（ ） 未制訂（ ）措施1 落實(shí)（ ）部分落實(shí)（ ）未落實(shí)（ ）措施2 落實(shí)（ ）部分落實(shí)（ ）未落實(shí)（ ）未定期開展調(diào)研分析或無針對(duì)性措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣

30、1.5分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.5分）。31.2.4醫(yī)院對(duì)中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。定期進(jìn)行考核分析 2009年 有（ ） 不具體（ ） 無（ ） 2010年 有（ ） 不具體（ ） 無（ ） 2011年 有（ ） 不具體（ ） 無（ ）未定期進(jìn)行考核、分析，不得分；分析不具體，扣1.5分。3注：中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃制定情況評(píng)估應(yīng)查閱原始發(fā)文等原始資料。專家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日370 / 370文檔可自由編輯1.3 發(fā)

31、揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)檢查記錄表 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)檢 查 記 錄扣分方法分值實(shí)得分扣分原因1.3.1發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度， 制定（ ） 不完善（ ） 未制定（ ）實(shí)施（ ） 未實(shí)施 （ ） 未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣1分；已制定，未實(shí)施，扣1分。21.3.2科室綜合考核目標(biāo)中中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)，有 （ ） 無（ ）實(shí)施（ ） 未實(shí)施 （ ）科室綜合考核目標(biāo)中無中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)，不得分；已建立，未實(shí)施，扣3分。61.3.3

32、實(shí)行績(jī)效工資管理 實(shí)行（ ） 未實(shí)行（ ） 考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中 體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）未實(shí)行績(jī)效工資管理，或考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，不得分。2專家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日1.4 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)檢查記錄表 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)檢 查 記 錄扣分方法分值實(shí)得分扣分原因1.4.1將對(duì)口支援縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作。納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施。納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制 納入（ ） 未納入（ ）納入醫(yī)院年度工作計(jì)劃 納入（ ） 未納入（ ）確定對(duì)口支援單位 已確定（ ） 未確定（ ）有相關(guān)鼓勵(lì)措施 有（ ） 無

33、（ ）未納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制，扣1分；未納入醫(yī)院年度工作計(jì)劃，扣1分；無確定的對(duì)口支援單位，扣1分；無鼓勵(lì)措施，扣1分。31.4.2開展中醫(yī)對(duì)口支援工作 開展（ ） 工作不到位（ ） 未開展（ ）開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作 開展（ ） 工作不到位（ ） 未開展（ ）開展人員交流工作 開展（ ） 工作不到位（ ） 未開展（ ）未開展中醫(yī)對(duì)口支援工作，不得分；未開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，扣1.5分；未開展人員交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.5分）。3專家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日第二章 隊(duì)伍建設(shè)（95分）2.1 隊(duì)伍建設(shè)檢查記錄表 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)檢 查

34、 記 錄扣分方法分值實(shí)得分扣分原因2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）（ ）人執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)（ ）人中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)/執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)（ ）%每低于標(biāo)準(zhǔn)（60%）1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。72.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。未達(dá)標(biāo)，招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 2009年 是（ ） 否（ ）2010年 是（ ） 否（ ） 2011年 是（ ） 否（ ）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%，但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。42.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員數(shù)（ ）人藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)（ ）人中藥專業(yè)

35、技術(shù)人員數(shù)/藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)（ ）%每低于標(biāo)準(zhǔn)（60%）1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。52.1.4護(hù)理人員總數(shù)（ ）人護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間100學(xué)時(shí)）人數(shù)（ ）人 護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間100學(xué)時(shí)）人數(shù)/護(hù)理人員總數(shù)（ ）%每低于標(biāo)準(zhǔn)（70%）1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。52.1.5臨床科室總數(shù)（口腔科、麻醉科除外）（ ）個(gè)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師/執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例60% 同時(shí)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求符合要求的臨床科室 （ ）個(gè) 不符合要求的臨床科室 （ ）個(gè)每個(gè)臨床科室不符合要求，扣1分。72.1.6醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子總?cè)藬?shù)（ ）人， 其中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)

36、人員數(shù)（ ）人，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員占醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子總?cè)藬?shù)比例為（ ）%每低于標(biāo)準(zhǔn)（60%）10個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。32.1.7醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人共（ ）人經(jīng)過省級(jí)以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)（ ）人未經(jīng)過省級(jí)以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)（ ）人訪談符合要求（ ）人 不符合要求（ ）人科主任共（ ）人經(jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)（ ）人未經(jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)（ ）人每1人不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。62.1.8部門名稱正、副職負(fù)責(zé)人總?cè)藬?shù)其中中醫(yī)藥人員數(shù)管理人員中中醫(yī)藥人員

37、比例（）每低于標(biāo)準(zhǔn)（60%）5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。4醫(yī)務(wù)護(hù)理科研教學(xué)合計(jì)2.1.9臨床科室負(fù)責(zé)人總數(shù)（ ）人臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人數(shù)（ ）人臨床科室負(fù)責(zé)人系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上人數(shù)（ ）人臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人數(shù)+臨床科室負(fù)責(zé)人接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上人數(shù)/臨床科室負(fù)責(zé)人總數(shù)（ ）%每低于標(biāo)準(zhǔn)（60%）1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。52.1.10臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備高級(jí)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。臨床科室（口

38、腔科、麻醉科除外） 共（ ）個(gè)，科室負(fù)責(zé)人符合要求的科室（ ）個(gè) 不符合要求（ ）個(gè)科主任符合要求的科室（ ）個(gè) 不符合要求（ ）個(gè)臨床科室負(fù)責(zé)人中應(yīng)有具備高級(jí)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不符合要求，每個(gè)科室扣1分；科主任不符合要求，每個(gè)科室扣1分。4注：1.對(duì)該部分進(jìn)行檢查時(shí)，除查看提供的相關(guān)證明材料外，還應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)抽查部分值班人員的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，以驗(yàn)證其材料的真實(shí)性。2.低于標(biāo)準(zhǔn)*個(gè)百分點(diǎn)，扣*分，舉例說明如下：如中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例要求60%，評(píng)分細(xì)則為每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分，某醫(yī)院實(shí)際檢查結(jié)果為

39、58.4%，低于標(biāo)準(zhǔn)（60%）1.6個(gè)百分點(diǎn)，則扣2分。（下同）3.訪談時(shí)，由檢查評(píng)估專家抽取確定被訪談人，每人訪談時(shí)間不超過10分鐘，在訪談開始前予以說明，到時(shí)間即停止訪談。被訪談人不能拿著文件等材料翻看。4.對(duì)醫(yī)院職能部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行訪談時(shí)，原則上訪談?wù)殻缬刑厥馇闆r可訪談副職。5.護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)是指畢業(yè)于中醫(yī)藥院校或中醫(yī)護(hù)理專業(yè)；或畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進(jìn)院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)時(shí)間100學(xué)時(shí)。計(jì)算方法為：分子為畢業(yè)于中醫(yī)藥院?；蛑嗅t(yī)護(hù)理專業(yè)的人數(shù)+畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進(jìn)院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)時(shí)間100學(xué)時(shí)的人數(shù)，分母為護(hù)理人員總數(shù)。6.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子是指上級(jí)主管部門任命的黨政領(lǐng)導(dǎo)。中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員指中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過學(xué)習(xí)培訓(xùn)取得中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、中藥專業(yè)學(xué)歷或?qū)W位的人員。7.經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)是指臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過2