1、小兒術后鎮(zhèn)痛專家共識,四川大學華西醫(yī)院 左云霞,主要講授內容,小兒術后鎮(zhèn)痛的必要性 小兒術后疼痛評估 小兒術后鎮(zhèn)痛常用的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法 小兒不同類型手術術后鎮(zhèn)痛原則 小兒術后鎮(zhèn)痛工作的組織實施,小兒術后鎮(zhèn)痛的必要性,疼痛是一種主觀感受，但對傷害性刺激的感知是一種極其原始的生理反射 在孕25周時，疼痛感受器就已經發(fā)育 胎兒發(fā)育后期和新生兒期，阿片和其它受體在神經系統(tǒng)已有廣泛分布 對宮內胎兒進行經子宮肝臟穿刺的過程中，觀察到胎兒因疼痛引起的明確的行為學變化和激素升高的應激反應 新生兒和嬰兒都會對手術疼痛產生激素水平的變化,疼痛不治療的后果,對出生時的包皮環(huán)切術造成的疼痛不加處理，除了會造成操作

2、當時的疼痛外，還會形成疼痛的記憶，進而在6月內，對疫苗接種產生的疼痛反應增強 影響術后恢復甚至影響某些外科手術的開展 增加小兒和家長的焦慮 影響醫(yī)生的形象,小兒術后鎮(zhèn)痛的現狀,家長強烈要求疼痛治療（近期德國的一項對300個患兒家長進行的調查顯示，在對“住院期間的期望排序調查”中，“治療疼痛”僅次于“得到正確的診斷”位列第二，這是期望值與滿意度差異最大的一項） 發(fā)達國家的醫(yī)護人員已普遍重視 國內麻醉科醫(yī)生在一定程度上重視，但存在知識和技術缺陷 外科醫(yī)生不夠重視，護士沒有很好參與,疼痛評估,自我評估 視覺模擬評分法 數字等級評定量表 語言等級評定量表 面部表情評估：Wong-Baker面部表情量表

3、 行為學評估 CRIES FLACC量表 PPPM（術后疼痛家長評估量表） 適用于1-12歲出院病人,疼痛自我評估,無痛,劇痛,Wong-Baker面部表情量表和改良面部表情量表,無痛,有點痛,輕微疼痛,疼痛明顯,疼痛嚴重,劇烈痛,0 2 4 6 8 10,行為學評分法：CRIES（Crying, Requires O2 saturation, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness）,FLACC（Face, Legs, Activity, Cry, Consolability）,家長疼痛評估PPPM 量表,小兒疼痛評估注意,選擇恰當的

4、評估工具 多種評估方法的聯合使用有助于提高疼痛評估的準確性 必需與患兒、家長或監(jiān)護人及疼痛管理的相關人員進行交流 按時規(guī)律地進行疼痛評估和記錄才能保證疼痛治療的有效性和安全性，任何干預治療后要評估其效果和不良反應 8歲以上的兒童，可以使用成人的疼痛評估量表 3-7歲的兒童可以使用面部表情量表進行疼痛評分 新生兒和嬰兒可以使用CRIES 不能良好溝通的小兒均可使用行為學評估方法如FLACC,常用鎮(zhèn)痛藥物及其使用方法,局部麻醉藥,阿片類鎮(zhèn)痛藥和曲馬多,非甾體抗炎藥(NSAIDs）,對乙酰氨基酚,小兒術后鎮(zhèn)痛常用局部麻醉藥物,布比卡因：起效慢，作用時間較長的酰胺類局麻藥。小兒通常使用的藥物濃度為0.

5、0625%-0.25%。依照其濃度不同，可以產生感覺阻滯和運動阻滯。 羅哌卡因：起效時間和維持時間和布比卡因類似，但運動神經阻滯的發(fā)生和持續(xù)時間較短，強度也較弱，其應用濃度為0.0625%-0.25%。,布比卡因和羅哌卡因的推薦最大用量,術后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥物的使用方法-手術切口局部浸潤麻醉,術后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥物的使用方法-單次或者持續(xù)外周神經阻滯麻醉,術后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥物的使用方法-持續(xù)硬膜外腔阻滯,阿片類藥物在小兒術后鎮(zhèn)痛的應用嗎啡,與血漿蛋白結合差; 肝臟的攝取率高 在肝臟代謝成為3-葡萄糖酸嗎啡(M3G)和6-葡萄糖酸嗎啡(M6G) M6G 有強鎮(zhèn)痛作用和呼吸抑制作用 起效慢： 20 -

6、 30 min 才能達作用高峰 血清半衰期 2.9 0.5 h,嗎啡的使用劑量推薦,嗎啡皮下注射,在皮下置入留置針管 每3小時往針管中加嗎啡0.1 mg/kg (千萬別沖洗留置針管) 術后隨疼痛的減輕逐漸減少使用劑量 小手術或者小于6月的小嬰兒減量使用（ 0.05 mg/kg ） 給藥后20min檢查鎮(zhèn)痛效果和副作用，每次給藥前也要仔細評估,芬太尼,作用效能為嗎啡的80-100倍 脂溶性高 起效快，靜脈注射后很快起效 (6.8 min) 外周室的容積大：清除期間，藥物可能從外周室再進入中央室 作用時間受使用劑量，肝血流和肝功能的影響 調整藥物的使用劑量可以達到不同的使用目的,芬太尼的使用劑量推

7、薦,舒芬太尼,作用效能是芬太尼的8 10倍 比芬太尼的脂溶性更高 很容易穿過 BBB: 起效迅速 (PACU 鎮(zhèn)痛特佳) 新生兒肝酶系統(tǒng)不成熟，清楚率降低，清除受肝血流的影響很大 N-去堿基化和O-去甲基化 (代謝產物有 10% 活性) 術后鎮(zhèn)痛的成功應用,舒芬太尼的使用劑量推薦,曲馬多,口服給藥血漿濃度高峰時間（Tmax）為1.6-2h 靜脈給藥1min起效，5min達到最大作用 血漿蛋白結合率低，為20%，故與抗凝劑、口服降糖劑、鈣拮抗劑、NSAIDs可協(xié)同使用 曲馬多可通過胎盤，其在臍靜脈血中的濃度是母體靜脈血中濃度的80%。僅有0.1%的劑量進入乳汁，這一劑量不會對嬰幼兒產生明顯作用

8、曲馬多通過腎臟（15%）和肝臟（85%）代謝 嚴重腎功能衰竭（肌酐清除率10ml/min）或肝腎均有損害的病人，不應服用曲馬多,曲馬多：手性藥物，除母體藥物外主要代謝產物M1有較母體藥物強近300倍的止痛效應。止痛機制為弱阿片受體結合（與阿片受體親和力為嗎啡16000，止痛作用為嗎啡當量劑量的110）和激動中樞 2腎上腺素能受體，此外對5-HT受體有激動作用。 幾無臟器毒性，主要副作用為惡心、嘔吐、頭暈、5-HT綜合癥，日劑量不超過400mg。,阿片類藥物的相對功效和靜脈連續(xù)輸注劑量,非甾體抗炎藥,本類藥物在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒有系統(tǒng)驗證，因此沒有批準在兒童使用，但有大量臨床應用的

9、文獻報道。,非甾體抗炎藥使用劑量,NSAIDs使用注意,NSAIDS影響血小板凝集，延長出血時間。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治療的兒童。手術范圍廣泛的大型外科手術后最好不用此類藥物。 NSAIDS抑制前列腺素介導的腎功能，特別是在有腎臟疾病和脫水的病人。因此，NSAIDS不能與有腎臟毒性的藥物合用。 NSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血。高風險的患兒，聯用質子泵抑制劑如奧美拉唑和H2受體拮抗劑可以降低風險。 因為NSAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。對有哮喘病史的兒童，必須詢問以前是否安全地使用過NSAIDS藥物，重癥哮喘患兒禁用NSAIDS。 動物試驗證實大劑量NSAIDS類藥物可

10、影響骨發(fā)育，因此不建議小兒長時間大劑量使用此類藥物。 對于新生兒，NSAIDS藥物可能影響腦和肺的血流調節(jié)，故不推薦使用,對乙酰氨基酚,解熱鎮(zhèn)痛藥 抑制中樞的COX-3，進而抑制COX-2 調節(jié)抑制下行的5-HT能通路 抑制中樞NO合成的作用 血漿蛋白結合率20%-40%，不與高血 漿蛋白結合率的藥物發(fā)生代謝相關副作用,對乙酰氨基酚的應用,由于其毒副作用小，可以定時規(guī)律用藥，幾乎可以用 于各類術后疼痛的基礎用藥。 輕度疼痛可以單獨使用乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛。 中度疼痛可以與NSAIDS或可待因等弱阿片藥物聯合應用。其鎮(zhèn)痛劑量高于解熱鎮(zhèn)痛劑量，但達到一定劑量后產生封頂效應。 本藥物在肝臟代謝，新生兒可以

11、安全使用。 口服后在30-60分鐘后藥物濃度達到峰值， 直腸給藥后需經過1-2.5小時才能達到最大血藥濃度，靜脈給藥起效快但需在15min內緩慢輸入。,對乙酰氨基酚靜脈給藥給藥劑量推薦表,小兒不同類型手術術后鎮(zhèn)痛原則,小兒術后鎮(zhèn)痛的組織實施,麻醉醫(yī)生、小兒外科醫(yī)生觀念的轉變 醫(yī)生、護士的培訓，家長的教育 急性疼痛服務小組的建立 術后鎮(zhèn)痛安全應急方案的建立與實施,華西醫(yī)院急性疼痛服務,急性疼痛服務小組（成人和小兒)負責統(tǒng)一配置鎮(zhèn)痛泵 急性疼痛服務小組負責小兒日間病房服務 疼痛病房值班醫(yī)生負責夜間服務 小兒外科醫(yī)生對術后鎮(zhèn)痛比較支持，但病房護士參與不夠 大中型手術以PCIA為主，小型手術依賴于術中神經阻滯、骶管阻滯。手術切口局部浸潤麻醉需要麻醉醫(yī)生督促。,華西醫(yī)院PCIA 配方：,成人100ml 泵使用2天，200ml泵使用4天。初始劑量0，背景劑量2ml/h, bolus 劑量0.5ml,鎖定時間15min 100ml 含：舒芬50ugX2 曲馬多100mgX5 格拉斯瓊 3mgX2 200ml 含：舒芬50ug X5 曲馬多100mgX5 格拉斯瓊 3mgX3,華西醫(yī)院小兒1歲以上PCIA 配方：,100ml 泵使用2天，200ml泵使用4天。初始劑量0，背景劑量2ml/h, bolus 劑量