1、第九節(jié) 便 秘,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),脾胃系病證,1,概 述,一、定義 1、定義：便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。 2、包括： 排便周期延長，秘結(jié)不通 周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難 糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢,2,二、文獻(xiàn)摘要,（一）病名和臨床表現(xiàn) 1、傷寒雜病論則提出便秘當(dāng)從陰陽分類 2、金元時(shí)期，張潔古首倡實(shí)秘、虛秘之別,（二）病因病機(jī) 1、內(nèi)經(jīng)認(rèn)為大小便的病變與腎的關(guān)系密切。 2、金匱要略五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治闡明胃熱過盛，脾 陰不足，以致大便干燥而堅(jiān)的病機(jī)與證治。,（三）臨床治療 金匱要略五臟風(fēng)寒

2、積聚病脈證并治“趺陽脈浮而澀，浮則胃 氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅(jiān)，其脾為約。麻仁丸主之?！?3,三、范圍 1、 以便秘為主要癥狀的辨證論治，類似于西醫(yī)學(xué)的功能性便秘。 2、腸道激惹綜合征、腸炎恢復(fù)期腸蠕動(dòng)減弱引起的便秘，直腸及肛門疾患引起的便秘，藥物性便秘，內(nèi)分泌及代謝性疾病的便秘，以及肌力減退所致的排便困難。,4,病因病機(jī),一、病因 1.飲食不節(jié) 2.情志失調(diào) 3.年老體虛 4.感受外邪,5,（二）病機(jī),飲酒過多 過食辛辣肥甘厚味， 導(dǎo)致腸胃積熱 大便干結(jié)； 恣食生冷 陰寒凝滯，胃腸傳導(dǎo)失司 造成便秘。,憂愁思慮過度 久坐少動(dòng) 氣機(jī)郁滯，不能宣達(dá) 通降失常，傳導(dǎo)失職， 糟粕內(nèi)停，不

3、得下行 大便秘結(jié)。,素體虛弱氣虛則大腸傳送無力 氣虛則大腸傳送無力 氣血兩虧 病后、產(chǎn)后及年老體虛之人 血虛則津枯腸道失潤 陰虧則腸道失榮 大便干結(jié)，便下困難 陽虛則腸道失于溫煦，陰寒內(nèi)結(jié) ，便下無力,6,外感寒邪 陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸失于傳導(dǎo) 糟粕不行 冷秘。 熱病之后 腸胃燥熱，耗傷津液 大腸失潤 大便干燥，排便困難。,7,（三）病因病機(jī)小結(jié) 1、病位及涉及臟腑：在大腸，同時(shí)與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)。 2、病性：可概括為寒、熱、虛、實(shí)四個(gè)方面。 3、走勢(shì)：單純性便秘，只需用心調(diào)治，則其愈較易，預(yù)后較佳。 若屬它病兼便秘者，則須察病情的新久輕重。1）、熱病之后，余熱未清，傷津耗

4、液而大便秘結(jié)者，調(diào)治得法，熱去津復(fù)，預(yù)后易佳。2）、噎膈重癥，常兼便秘，甚則糞質(zhì)堅(jiān)硬如羊矢，預(yù)后甚差。3）、老年性便秘和產(chǎn)后便秘，多屬虛證。因氣血不復(fù)，大便難暢，陽氣不通，陰寒不散，便秘難除，因而治療時(shí)難求速效。,8,診查要點(diǎn),一、診斷依據(jù) 主癥：1、排便間隔時(shí)間超過自己的習(xí)慣1天以 上，或兩次排便時(shí)間間隔3天以上。 2大便糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或欲大便 而艱澀不暢。 兼癥：常伴腹脹、腹痛、口臭、納差及神疲乏 力、頭眩心悸等癥。 病史及誘發(fā)因素：常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、 勞倦過度等病史或誘發(fā)因素。 發(fā)病特點(diǎn)：起病較緩，多表現(xiàn)為慢性病變過程。,9,二、 病證鑒別 便秘與腸結(jié),10,三、 相關(guān)檢查

5、1、大便常規(guī)、潛血試驗(yàn)和直腸指檢應(yīng)是常規(guī)檢查的內(nèi)容。直腸指檢有助于發(fā)現(xiàn)直腸癌、痔、肛裂、炎癥、狹窄及外采壓迫、肛門括約肌痙攣等。 2、腹部平片可有助于確定腸梗阻的部位，對(duì)假性腸梗阻的診斷尤有價(jià)值。 3、鋇劑灌腸適用于了解鋇劑通過胃腸道的時(shí)間、小腸與結(jié)腸的功能狀態(tài)，亦可明確器質(zhì)性病變的性質(zhì)、部位與范圍。 4、此外，可根據(jù)臨床估計(jì)器質(zhì)性病變部位的高低，選用直腸鏡、乙狀直腸鏡或纖維結(jié)腸鏡進(jìn)行檢查。 5、應(yīng)除外其他內(nèi)科疾病中所出現(xiàn)的便秘癥狀，本病中老年多發(fā)。,11,辨證論治,一、辨證要點(diǎn) 便秘的辨證當(dāng)分清虛實(shí)，實(shí)者包括熱秘、氣秘和冷秘，虛者當(dāng)辨氣虛、血虛、陰虛和陽虛的不同。,12,聯(lián)系 實(shí)證 邪滯日久

6、 氣血不足或陽虛陰虧 轉(zhuǎn)化 虛癥 耗傷正氣 虛癥 停積日久 化燥為實(shí) 本虛標(biāo)實(shí),13,二、治療原則 以通下為主 實(shí)秘-祛邪（ 瀉熱，溫散，通導(dǎo)） 虛秘-扶正（益氣溫陽，滋陰養(yǎng)血）,14,三、 證治分類,1熱秘 主癥：大便干結(jié)，腹脹腹痛，口干口臭 兼癥：面紅心煩，或有身熱，小便短赤 舌脈：舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。 證機(jī)概要：腸腑燥熱，津傷便結(jié)。 治法：瀉熱導(dǎo)滯，潤腸通便。 代表方：麻子仁丸加減。,15,2氣秘 主癥：大便干結(jié)，或不甚干結(jié)，欲便不得出，或便而不爽 ，腸鳴矢氣 兼癥：腹中脹痛，噯氣頻作，納食減少，胸脅痞滿 舌脈：舌苔薄膩，脈弦。 證機(jī)概要：肝脾氣滯，腑氣不通。 治法：順氣導(dǎo)滯。 代表方

7、：六磨湯加減。,16,3冷秘 主癥：大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按 兼癥：脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐 舌脈：舌苔白膩，脈弦緊。 證機(jī)概要：陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸。 治法：溫里散寒，通便止痛。 代表方：溫脾湯合半硫丸加減。,17,(二)虛秘 1氣虛秘 主癥：大便并不干硬，雖有便意，但排便困難，用力努掙 兼癥：汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言 舌脈：舌淡苔白，脈弱 證機(jī)概要：脾肺氣虛，傳送無力。 治法：益氣潤腸。 代表方：黃芪湯加減。,18,2血虛秘 主癥：大便干結(jié)，面色無華 兼癥：頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，健忘，口唇色?舌脈：舌淡苔白，脈細(xì) 證機(jī)概要：血液虧虛，腸道失榮。 治法：養(yǎng)血潤燥。 代表方

8、：潤腸丸加減。,19,3陰虛秘 主癥：大便干結(jié)，如羊屎狀，形體消瘦，潮熱盜汗 兼癥：頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，腰膝酸軟 舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù) 證機(jī)概要：陰津不足，腸失濡潤。 治法：滋陰通便。 代表方：增液湯加減。,20,4陽虛秘 主癥：大便干或不干，排出困難，四肢不溫，腹中冷痛 兼癥：小便清長，面色咣白，或腰膝酸冷 舌脈：舌淡苔白，脈沉遲 證機(jī)概要：陽氣虛衰，陰寒凝結(jié)。 治法：溫陽通便。 代表方：濟(jì)川煎加減。,21,李X，男，19歲。 于3月間發(fā)生天花，其形頗順，飲食如常，但大便二十天未解，皮膚結(jié)痂末實(shí)，始而神志尚清，突于午后煩躁不寧,胸中氣滿，腹中作脹，夜臥不安，肢腫臂潰，脈難以取，觀

9、其雖在壯年，瘡未結(jié)痂，胃腑結(jié)熱，又系癥實(shí)。實(shí)癥宜攻，攻則氣脫。再四思維，擬兼顧并籌之法。方用補(bǔ)中益氣湯以護(hù)其中而升其氣，大承氣湯蕩滌熱邪，以下其一方兩法，分煎合服。方用： 黃芪6克 黨參45克 白術(shù)45克 陳皮3克 升麻1 5克 柴胡15克 炙草15克 當(dāng)歸45克 (另煎合服) 大黃15克 枳實(shí)21克 厚樸3克 芒硝15克 (另煎合服)藥后便通熱退，而痂亦結(jié)，1劑而愈。,22,此證屬于氣虛與熱結(jié)虛實(shí)夾雜。實(shí)證宜清熱通下，虛證宜補(bǔ)，若欲雙全，則應(yīng)補(bǔ)中益氣與蕩滌結(jié)熱同時(shí)并舉，通下為要，寓瀉于補(bǔ)，下而不傷正氣，掌握了補(bǔ)益通下之妙。然而兩方另煎合服，治法頗奇。,23,24,1 嘔吐病因及病位、發(fā)病機(jī)理。 泄瀉與痢疾臨床如何鑒別。 男，45歲，5月15日就診 四年前9月14日晚因天熱露宿至雞鳴，次日即少腹痛，經(jīng)西藥治療疼痛消失。旬日后腹痛再作，此后反復(fù)發(fā)作4年之久，雖經(jīng)中西醫(yī)多方