1、,內科護理學,上消化道出血病人的護理,第九講,主講教師：馬 莉,一 概 述,上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變所致的出血。,上消化道大量出血一般指數小時內失血量超過1 000ml或循環(huán)血容量的20。 臨床表現為嘔血和(或)黑糞，常伴有血容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，導致失血性休克而危及病人生命。,(一)胃腸道疾病 (二)門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血 (三)上胃腸道鄰近器官或組織的疾病 (四)全身性疾病,二 病 因,（一）嘔血與黑糞

2、1 出血部位在幽門以上者常有黑糞和嘔血，在幽門以下者可僅表現為黑糞。出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃，引起嘔血。上消化道出血者均有黑糞但不一定有嘔血。 2 嘔血呈鮮紅色或血塊提示出血量大且速度快，血液在胃內停留時間短，未經胃酸充分混合即嘔出；如嘔血呈咖啡色，則表明血液在胃內停留時間長，經胃酸作用形成正鐵血紅素所致。 3 黑糞呈柏油樣是由于血紅蛋白中鐵與腸內硫化物作用形成硫化鐵所致；當出血量大且速度快時，血液在腸內推進較快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色。,三 臨床表現（1）,(二)失血性周圍循環(huán)衰竭 1 出血量超過1 000ml且速度快者，由于循環(huán)血容量急劇減少，靜脈回心血量相應不足，導

3、致心排血量降低。病人可出現頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥等一系列組織缺血的表現 2 出血性休克早期體征有脈搏細速、脈壓變小，血壓可因機體代償作用而正常甚至一時偏高收縮壓降至80mmHg (10.7kP)以下，呈現休克狀態(tài)。皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰花斑，體表靜脈塌陷。病人疲乏，精神萎靡、煩躁不安，重者反應遲鈍、意識模糊。尿少或尿閉 3 老年人意識障礙，除心動過速外，可出現心音低鈍、心律不齊,三 臨床表現（2）,(三)發(fā)熱 大量出血后，多數病人在24h內出現發(fā)熱，一般不超過385，可持續(xù)35天。發(fā)熱機制可能因循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導致體溫調節(jié)中樞功能障礙，失血性貧血亦為影響因素。,三 臨

4、床表現（3）,(四)氮質血癥 原因：腸道中血液的蛋白質消化產物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質血癥。出血導致周圍循環(huán)衰竭，使腎血流量和腎小球濾過率減少 特點：血尿素氮多在一次出血后數小時上升，約24 48h達到高峰，一般不超過143mmolL(40mgdl)，34天恢復正常。如病人血尿素氮持續(xù)增高超過3 4天，無明顯脫水或腎功能不全的臨床表現，則提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血；如無活動性出血的證據，且血容量已基本補足而尿量仍少，則應考慮是否已發(fā)生腎衰竭。,三 臨床表現（4）,(五)血象 出血早期血象檢查無變化，經34h后，因組織液滲入血管內，使血液稀釋，才出現失血性貧血。 白細胞

5、計數在出血后2 5h升高，可達(10 20)109L，血止后2 3天恢復正常。,三 臨床表現（5）,1實驗室檢查 2內鏡檢查 3. X線鋇劑檢查 4. 其他,四 實驗室及其他檢查,1嘔血與黑糞需要除外鼻腔或口腔出血時吞下血液所致者 2黑糞需與服用某些藥物，如骨炭、鐵或鉍劑，及進食禽血 3嘔血與咯血的鑒別 4有的病人先出現急性周圍循環(huán)衰竭而未見嘔血與黑糞，如不能排除上消北道大量出血，應作直腸指檢，以及早發(fā)現尚未排出的黑糞 5確診為肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是食管胃底靜脈曲張破裂；部分病人是因消化性潰瘍或其他病變所致出血,五 診 斷 要 點,(一)補充血容量 立即配血，用生理鹽水、右旋

6、糖酐或其他血漿代用品盡快補充血容量，盡早輸入全血，以恢復和維持血容量及有效循環(huán)，保持血紅蛋白不低于90100gL肝硬化病人宜輸鮮血，因庫存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病。,六 治 療 要 點,六 治 療 要 點,(二)止血措施 1藥物止血治療 去甲腎上腺素8mg加入100ml水中分次口服，或經胃管滴注入胃用于胃、十二指腸出血。 抑制胃酸分泌藥 如西咪替丁、雷尼替丁、或質子泵阻滯劑奧美拉唑，適用于消化性潰瘍或急性胃粘膜損害引起的出血。 血管加壓素 生長抑素,2三腔或四腔氣囊管壓迫止血 用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。 3.內鏡直視下止血。 常用的方法有： (1)對出血灶噴灑去甲腎上腺素、凝血酶等止血藥

7、。 (2)注射硬化劑至曲張的食管靜脈，達到止血效果?？捎脽o水乙醇、魚肝油酸鈉、乙氧硬化醇等硬化劑。 (3)糜爛性胃炎、消化性潰瘍出血不止者，可作高頻電凝止血、激光光凝或微波止血。 (三)手術治療,六 治療要點,護 理,1.病史 （1）詳細詢問嘔血黑糞的誘因，時間，次數，量性質 （2）病因評估,七 護理評估,體液不足 與上消化道出血有關 活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關 有受傷的危險 與創(chuàng)傷、窒息、誤吸,八 常用護理診斷,九 護 理 目 標,病人無繼續(xù)出血征象 活動耐力增加 病人呼吸道通暢，無窒息、誤吸、食管胃底粘膜未因氣囊壓迫而損傷,1.休息與體位 大出血時病人應絕對臥床休息，取平臥位并將

8、下肢略抬高，以保證腦部供血 嘔吐時頭偏向一側，避免誤吸 保持呼吸道通暢，必要時給氧吸入,十 護 理 措 施,2.飲食護理 食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者應禁食。 少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流質，這對消化性潰瘍病人尤為重要。出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質、軟食，少量多餐，以后改為正常飲食。 食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后12天漸進高熱量、高維生素流質，限制鈉和蛋白質攝人，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，且應細嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈。,十 護 理 措 施,3.嚴密觀察病情變化 1）出血量的估計 大便隱血試驗陽性提示每日出血量5ml 出現黑糞表明出血

9、量在5070ml以上 一次出血后黑糞持續(xù)時間取決于病人排便次數如每日排 便一次，糞便色澤約在3天后恢復正常 胃內積血量達250 300ml時可引起嘔血 一次出血量如超過1000ml，臨床即出現急性周圍循環(huán)衰竭的表現，嚴重者引起失血性休克,十 護 理 措 施,2）周圍循環(huán)衰竭的臨床表現 觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。尿量多少。 改變體位測量心率和血壓,十 護 理 措 施,3)觀察中出現下列跡象，提示有活動性出血或再次出血 1 反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色。 2 黑便次數增多且糞質稀薄，色澤轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進 3 周圍循環(huán)衰竭的表現經補液、輸血

10、而未改善，或好轉后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定。 4 紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降，網織紅細胞 計數持續(xù)增高。 5 在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高 6 門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復腫大亦提示出血未止 。,十 護 理 措 施,4）出血性休克的觀察 大出血時根據病情一般每30min至lh測量生命體征1次必要時進行心電監(jiān)護。如病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼提示微循環(huán)血液灌注不足；而皮膚逐漸轉暖、出汗停止則提示血液灌注好轉。 觀察嘔吐物和糞便的性質、顏色及量。 有休克時留置導尿管測每小時尿量應保持尿量30mlh 定期

11、復查紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白、網織紅細胞計數，以了解貧血程度，出血是否停止。 監(jiān)測血尿素氮及血清電解質的變化。,十 護 理 措 施,4.治療護理 立即配血，建立靜脈通道。 輸液開始宜快；必要時測定中心靜脈壓作為調整輸液量和速度的依據。避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對老年病人尤應注意。 血管加壓素可引起高血壓、心律失?；蛐募∪毖实巫⑺俣纫司徛?。 對肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類藥物。,十 護 理 措 施,5.三(四)腔氣囊管的護理 插管前仔細檢查，確保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別作好標記，檢查兩氣囊無漏氣后抽盡囊內氣體備用。 協助醫(yī)生為病人作鼻腔、咽喉部局麻，經鼻腔插管至胃內。插管至65cm時抽取胃液，檢查管端確在胃內。 先向胃囊注氣約150200ml，壓力約50mmHg(67kPa)并封閉管口，緩緩向外牽引管道，使胃囊壓迫胃底部曲張靜脈。 向食管囊注氣約100ml至壓力約40mmHg(53kPa)并封閉管口，使氣囊壓迫食管下段的曲張靜脈。 管外端以繃帶連接o5kg沙袋，經牽引架作持續(xù)牽引(如單用胃囊壓迫已止血，食管囊不必充氣。,十 護 理 措 施,將食管引流管、胃管連接負壓吸引器或定時抽吸，觀察出血是否停止，并記錄引流液的