1、產(chǎn)后出血的觀察與護理,蓬溪縣婦幼保健院 夏麗娟,定義,產(chǎn)后出血分早期產(chǎn)后出血和晚期產(chǎn)后出血,晚期產(chǎn)后出血： 胎兒娩出24h后 - 產(chǎn)褥期(6W),早期產(chǎn)后出血： 胎兒娩出后2h 出血400ml 胎兒娩出后24h 出血500ml,有研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血80.46%發(fā)生在產(chǎn)后2小時以內(nèi),產(chǎn)后出血的病因和高位因素,子宮收縮乏力（70%90%） 胎盤因素（10%） 軟產(chǎn)道損傷（20%） 凝血功能障礙（1%）,病因：子宮收縮乏力（70%-90%）,1、全身因素：產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身疾病或精神緊張等 2、藥物：過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜藥或?qū)m縮抑制劑等 3、產(chǎn)程因素：急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等 4、產(chǎn)科

2、并發(fā)癥：子癇前期等 5、羊膜腔內(nèi)感染：胎膜破裂時間過長、發(fā)熱等 6、子宮過度膨脹：羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等 7、子宮肌壁損傷：多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除后等 8、子宮發(fā)育異常：雙子宮、多角子宮、殘角子宮等,病因：胎盤因素(10%),胎盤異常：多次人工 流產(chǎn)或分娩、子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝 胎盤、胎膜殘留：產(chǎn)次多，既往胎盤粘連史,病因：產(chǎn)道損傷(20%),宮頸、陰道或會陰裂傷：急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕等 剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或撕裂：胎位不正、胎位位置過低 子宮破裂：前次子宮手術(shù)史 子宮內(nèi)翻：多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng),原因：凝血功能障礙(1%),血液性疾病：遺

3、傳性凝血功能疾病、血小板減少癥 肝臟疾?。褐匕Y肝炎、妊娠急性脂肪肝 產(chǎn)科 DIC：羊水栓塞、重型胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期及休克晚期,產(chǎn)后出血,四大因素可以合并存在，也可以相互影響 所有的產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素的更容易發(fā)生,產(chǎn)后出血量的準(zhǔn)確評估,產(chǎn)后出血診斷的關(guān)鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救良機,出血量的評估方法,稱重法,其他測量法,精準(zhǔn)測量法,據(jù)臨床表現(xiàn),比色法,目測法,測量HCT-HB法,面積法,容積法,產(chǎn)后出血量的準(zhǔn)確評估,稱重法：利用分娩前后所用輔料的重量差計算。（1.05g=1ml） 容積法：利用專用產(chǎn)后接血容器測量。 面

4、積法：血液浸濕面積按10 x10cm為10ml。即1cm為1ml。,血紅蛋白估計失血量,血紅蛋白每下降10g/L，失血約400500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能準(zhǔn)確反映實際出血量。,比色法,比色法：是將收集的血液與標(biāo)準(zhǔn)液混合，標(biāo)準(zhǔn)液可以將血紅蛋白轉(zhuǎn)化為堿性或酸性正鐵血紅蛋白，再用分光光度計測量光密度值 準(zhǔn)確率較高，是診斷產(chǎn)后出血的金標(biāo)準(zhǔn)，但一般用于評價臨床測量的科研工作,監(jiān)測生命體征等估計失血量,占血容量 脈搏 呼吸 收縮壓 脈壓差 毛細(xì)血管 尿量 中樞神經(jīng)系統(tǒng) （%） （次） （次） 再充盈 （ml/h） 30) 正常 20-30 100 20-30 稍下降 偏低

5、延遲 減少(20-30) 不安 30-40 120 30-40 下降 低 延遲 少尿(40 140 40 顯著下降 低 缺少 無尿 嗜睡或昏迷 注：妊娠末期血容量（L）=孕期體重（kg）7 % 或非孕期體重（kg）10%,休克指數(shù)估計失血量,休克指數(shù) 估計失血量（ml） 占血容量（%） 0.60.9 500750 20 1.01.5 10001500 2030 1.52.0 15002500 3050 2.0 25003500 5070 休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg） （正常值0.5）,舉例：,某孕婦體重70kg ，足月分娩后陰道出血多，產(chǎn)婦稍煩躁，測脈搏126/min，呼吸24/min，

6、血壓90/65mmHg，估計此時出血量約為： A. 500ml B. 1000ml C. 1500ml D. 2000ml,產(chǎn)后出血量的準(zhǔn)確評估,最佳標(biāo)準(zhǔn)：判別失血量占總血容量的百分比 失血速度：也是反映病情輕重的重要指標(biāo),反映失血量的重癥指標(biāo),(1)每分鐘的失血量150ml,(2)3h內(nèi)出血超過血容量的50%,(3)24h內(nèi)出血量超過全身血容量總量,產(chǎn)后出血處理原則,產(chǎn)后出血的處理方案,根據(jù)產(chǎn)后出血量情況，將其分為預(yù)警期、處理期和危重期；也就是產(chǎn)后出血“三級搶救方案” 搶救方案 1、預(yù)警期 一級搶救方案 2、處理期 二級搶救方案 3、危重期 三級搶救方案,（一）預(yù)警線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量400

7、ml,一級急救處理,1、呼救、求助 2、迅速建立兩條暢通的靜脈通道； 3、吸氧； 4、監(jiān)測生命體征和尿量； 5、血常規(guī)、凝血功能、交叉配血； 6、積極尋求出血原因并進行處理,積極處理第三產(chǎn)程,（二）處理線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量達(dá)5001500ml,二級急救處理,1、病因治療：a）宮縮乏力； b）胎盤原因 c）軟產(chǎn)道損傷 d）凝血功能障礙 2、抗休克治療,（三）危重線：出血量1500ml,三級急救處理,1、繼續(xù)抗休克治療和病因治療 2、麻醉科協(xié)助治療進行呼吸、循環(huán)管理；血液科醫(yī)師協(xié)助搶救 3、DIC治療、血管活血藥物、糾正酸中毒、抗生素運用 4、重癥監(jiān)護室進行監(jiān)護搶救 5、必要時子宮動脈栓塞或子宮切

8、除 6、團結(jié)協(xié)助、浴“血”奮戰(zhàn),病因治療,子宮收縮乏力,按摩子宮 應(yīng)用宮縮劑 宮腔填塞、縫扎子宮 結(jié)扎盆腔血管 髂內(nèi)動脈栓塞 切除子宮,腹壁按摩宮底：腹部-陰道雙手按摩子宮法,產(chǎn)后出血宮腔內(nèi)紗布填塞,胎盤因素,牽拉臍帶協(xié)助胎盤排出 人工剝離胎盤 刮宮術(shù) 全麻下手取胎盤 子宮次全切除,軟產(chǎn)道損傷,宮頸裂傷縫合 陰道裂傷縫合 會陰裂傷縫合,凝血功能障礙,分娩時積極止血 補充新鮮全血 補充凝血物質(zhì),產(chǎn)前預(yù)防,做好孕前及孕期保健工作加強孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，重視產(chǎn)前監(jiān)測宣教工作，孕早期開始產(chǎn)前檢查監(jiān)護，不宜妊娠者及時在早孕時終止妊娠。 將孕產(chǎn)期相關(guān)保健知識傳授給孕產(chǎn)婦，注意高危篩查，對就有較高產(chǎn)后出血危險的

9、產(chǎn)婦做好及早準(zhǔn)備工作,分娩期預(yù)防,1、第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，注意水分和營養(yǎng)的補充，避免過度疲勞 2、重視第二產(chǎn)程處理，指導(dǎo)產(chǎn)婦適時及正確使用腹壓，對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血者做好技術(shù)和藥品、物品的準(zhǔn)備 3、正確積極處理第三產(chǎn)程，收集并測量產(chǎn)后出血量,（1）頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素等 （2）胎兒娩出后（4590s）及時鉗夾并切斷臍帶，有控制地牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出； （3）胎盤娩出后按摩子宮等,產(chǎn)后的觀察與護理,產(chǎn)后2小時,于產(chǎn)房觀察,血壓,子宮收縮情況,呼吸,脈搏,體溫,陰道流血,產(chǎn)婦一般情況,產(chǎn)后的觀察與護理,密切監(jiān)測生命體征 關(guān)注

10、產(chǎn)婦一般請況 每10-15分按壓一次宮底，觀察子宮收縮情況及陰道流血情況,子宮收縮乏力 胎盤因素 軟產(chǎn)道損傷 凝血功能障礙,子宮輪廓不清楚，質(zhì)軟，陰道流血呈暗紅色，間歇性，量超過月經(jīng)量，有血凝塊,及時檢查胎盤、胎膜娩出是否完整,胎兒娩出后陰道持續(xù)流血，呈鮮紅色,陰道流血呈暗紅色，無血凝塊， 出血不凝，血流不止,產(chǎn)后的觀察與護理,產(chǎn)后2小時第二次幫助母乳喂養(yǎng) 產(chǎn)后4小時內(nèi)及時排空膀胱,產(chǎn)后出血的觀察與護理,產(chǎn)后出血發(fā)生時立即報告醫(yī)生，迅速通知搶救小組成員到位，備好急救物品，配合醫(yī)生進行搶救 取平臥位，有利于靜脈回流，并把頭偏向一側(cè)，注意保暖。 建立雙靜脈通道：用留置套管針穿刺,迅速有效建立雙靜脈

11、通道維持循環(huán)，保證液體、血液及晶體平衡液、藥物的供給使用，必要時行靜脈切開迅速糾正循環(huán)血量不足。,產(chǎn)后出血的觀察與護理,嚴(yán)密觀察子宮收縮及陰道流血情況 按摩子宮,觀察子宮收縮情況 準(zhǔn)確計算出血量： 采用計量、測量、面積、稱重等方法； 立即在產(chǎn)婦臀下墊上聚血盆收集陰道出血， 失血量還包括紗布，一次性墊巾，衛(wèi)生紙， 床單，被褥。,產(chǎn)后出血的觀察與護理,嚴(yán)密監(jiān)測生命體征： 連續(xù)心電監(jiān)護密切監(jiān)測,嚴(yán)密監(jiān)測生命體征： 監(jiān)測體溫、神志、皮膚顏色等生命體征，并做好記錄，如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦有口渴、打哈欠、眩暈、惡心、嘔吐、煩躁不安、胸悶、呼吸急促、出冷汗、面色蒼白、血壓下降等休克征象及時通知醫(yī)生。,產(chǎn)后出血的觀察與護

12、理,及時排空膀胱，必要時保留導(dǎo)尿 保持呼吸道通暢，及時吸氧 立即配血 抽取血樣標(biāo)本行血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計數(shù)、凝血功能及血pH值、血氣分析、二氧化碳結(jié)合率測定。,產(chǎn)后出血的觀察與護理,有以下情況出現(xiàn)提示休克發(fā)生，應(yīng)積極抗休克治療 1、產(chǎn)婦煩躁不安或哈欠、口渴，面色蒼白等 2、脈搏100次分 3、血壓：收縮壓90mmHg或在原基礎(chǔ)上降低20-30mmHg，舒縮壓40mmHg，脈壓差20mmHg 4、呼吸20次分 5、尿量30ml小時（尿量25ml小時或600 24小時，表示休克已進入晚期）,產(chǎn)后出血搶救應(yīng)特別注意,團隊協(xié)作 護士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，操作嫻熟，有條不紊 抗休克治療快速輸液的同時，視

13、病情正確掌握輸液速度，注意產(chǎn)婦的自覺癥狀，以免輸液過多、過快而發(fā)生肺水腫 輸血治療盡早，雙人核對無誤輸入，密切觀察，防止輸血反應(yīng)發(fā)生 抗休克急救時，醫(yī)生的口頭醫(yī)囑護士應(yīng)復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行，并及時記錄，以免遺漏 適時給予產(chǎn)婦及家屬心理支持，增加治療信心 及時準(zhǔn)確客觀完整的護理記錄,產(chǎn)后出血的觀察與護理,休克治療效果評估： 1、血壓：收縮壓100mmHg 2、脈壓差 30mmHg 3、脈搏 100次分 4、尿量 30ml小時 5、血氣分析正常 6、中心靜脈壓回升至正常 7、產(chǎn)婦一般情況改善，意識清楚，反應(yīng)良好，皮膚溫暖、紅潤，靜脈充盈，脈搏有力,出血控制、病情穩(wěn)定后護理,飲食護理：鼓勵產(chǎn)婦多進食高蛋白、高熱量、富含鐵質(zhì)的易消化食物，宜少量多餐，及時補充營養(yǎng)，促進身體康復(fù) 母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)：早期指導(dǎo)協(xié)助產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)，可刺激子宮收縮，以利惡露排出 注意休息，保證充足的睡眠 保持會陰清潔預(yù)防感染，每日行會陰擦洗次，外陰腫脹時每日給予硫酸鎂濕敷12次 產(chǎn)后定期復(fù)查，防止遠(yuǎn)期并發(fā)癥。,總結(jié),1、保持高度的警惕：所有產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血可能，對有高危因素的產(chǎn)婦做好物品、藥物及技術(shù)的準(zhǔn)備 2、評估：醫(yī)務(wù)人員熟練掌握產(chǎn)后出血量的常用評估方法 3、團隊協(xié)作：產(chǎn)后出血一旦發(fā)生時，醫(yī)護人員必須要有高度的責(zé)任心及協(xié)作精神，保持鎮(zhèn)靜，有條不紊、爭分奪秒進行搶救工作，正確查找引起產(chǎn)后出血的原因是至關(guān)重要