1、目錄,一、PICC的概念及優(yōu)點(diǎn) 二、操作準(zhǔn)備及步驟 三、PICC的日常維護(hù) 四、異常情況觀察及處理 五、患者健康宣教,PICC置管健康教育,1,PICC的概念及優(yōu)點(diǎn),2,什么是PICC： 經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管，用于為病人提供中期至長(zhǎng)期的靜脈治療（5天-1年）,3,PICC的優(yōu)點(diǎn) 減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈 成功率高，并發(fā)癥少 不易脫出，液體流速不受病人體位影響 化療病人避免了化療藥物的外滲 保留時(shí)間長(zhǎng),導(dǎo)管最長(zhǎng)可留置1年 可由護(hù)士在病人床旁插管，無(wú)須局麻及縫針固定,4,適應(yīng)癥 有缺乏外周靜脈通道的傾向 需輸注刺激性藥物，如化療藥 需輸注高滲性或粘稠性液體，如TPN 需要長(zhǎng)期靜

2、脈治療，如補(bǔ)液或疼痛治療時(shí) 需要使用壓力或加壓泵快速輸液者，如輸液泵 同樣適用兒童,5,禁忌癥 不能確認(rèn)外周靜脈 病人的順應(yīng)性差 預(yù)插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、血管外科手術(shù)史、放療史 有嚴(yán)重的出血性疾病 上腔靜脈壓迫綜合征,6,血管選擇 1. 首選靜脈：貴要靜脈管徑粗，解剖結(jié)構(gòu)直，位置較深。 2. 次選靜脈：肘正中靜脈 3. 末選靜脈：頭靜脈表淺，暴露良好，管徑細(xì)，有分支，靜脈瓣相對(duì)較多,7,靜脈血管直徑及血流量,頭靜脈6mm 40 ml/min 頭靜脈 6mm 40 ml/min 貴要靜脈 8mm 95 ml/min 腋靜脈 16mm 333 ml/min 鎖骨下靜脈 19mm

3、 800 ml/min 無(wú)名靜脈 19mm 800 ml/min 上腔靜脈 20-30mm 2000-2500 ml/min,8,PICC的分類,按材質(zhì)分：目前國(guó)內(nèi)使用的一般為硅膠或聚氨酯材質(zhì)； 按型號(hào)分：有1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及6Fr；成年人一般選擇4Fr、5Fr，兒童選擇3Fr，新生兒選擇1.9Fr。 按結(jié)構(gòu)分：前端開口式和三向瓣膜式； 按功能分：耐高壓注射型及非耐高壓注射型； 另外還有單腔、雙腔及多腔之分。 注：Fr是導(dǎo)管周長(zhǎng)的單位，為英文French fren(t)的簡(jiǎn)寫。Fr前面的數(shù)字代表周徑。 直徑1/3周徑=F周徑/1mm。譬如：5Fr的導(dǎo)管直徑=50.331.65

4、mm。,9,三向瓣膜式PICC導(dǎo)管特點(diǎn),負(fù)壓時(shí)，閥門向內(nèi)打開， 可抽血,正壓時(shí)，閥門向外打開， 可輸液,平衡時(shí)，閥門關(guān)閉， 既不會(huì)有血液反流，也不會(huì)有氣體進(jìn)入,10,三項(xiàng)瓣膜的優(yōu)勢(shì)：,1.降低了返血和氣栓形成的危險(xiǎn) 2.在保持導(dǎo)管通暢的同時(shí),無(wú)需使用肝素封管 3.無(wú)需使用導(dǎo)管夾,降低導(dǎo)管受損幾率 4.治療間歇期只需每7天沖管一次，大大降低護(hù)理工作量和感染的危險(xiǎn) 注：三向瓣膜式導(dǎo)管用生理鹽水封管即可，尖端開口式導(dǎo)管需用肝素鹽水3-5ml正壓封管。,11,ARROW PICC導(dǎo)管結(jié)構(gòu)示意,1一體化藍(lán)色柔軟尖端 2帶厘米刻度的聚脲氨酯管身 3可撕裂無(wú)菌保護(hù)套 4縫合固定翼 5止水卡 6一體化透明延長(zhǎng)

5、管 7輸液管路接頭 8導(dǎo)管夾 9導(dǎo)管夾固定夾,12,操作準(zhǔn)備及步驟,13,準(zhǔn)備用物 無(wú)菌物品：換藥盤、大靜脈置管包（包括治療巾一塊、孔巾一塊、止血鉗一把，剪刀一把、治療碗一個(gè)、彎盤一個(gè)、大棉球五個(gè)、紗布兩塊）、無(wú)菌生理鹽水、20ml注射器一個(gè)、無(wú)菌無(wú)粉手套一副、PICC導(dǎo)管、一次性輸液接頭、10 x12cm透明敷料貼膜、無(wú)菌輸液貼。 其它必需品：皮尺、止血帶、膠布、彈力繃帶、靜脈炎膏、,14,選擇血管 辨認(rèn)口訣： 外“頭” 內(nèi)“貴” 肘“正中” 選擇口訣：“貴”1 “中”2 “頭”3,貴要靜脈 首選！,正中靜脈 次選,頭靜脈 末選,15,選擇穿刺點(diǎn) 扎止血帶，囑病人握拳，選擇所扎血管后松開止血

6、帶。 盡量避開肘彎處1-2厘米。 測(cè)量導(dǎo)管置入長(zhǎng)度 1.病人上臂與身體成90度角； 2.測(cè)量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后 向下至第三肋間。 注意：體外測(cè)量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致,16,導(dǎo)管置入長(zhǎng)度 左臂：貴要靜脈 47cm-50cm 頭靜脈 48cm-51cm 右臂：貴要靜脈 45cm-48cm 頭靜脈 46cm-50cm,17,操作步驟 建立無(wú)菌區(qū)穿刺點(diǎn)的消毒沖洗無(wú)菌手套鋪無(wú)菌治療巾準(zhǔn)備無(wú)菌物品預(yù)沖導(dǎo)管扎止血帶靜脈穿刺撤出穿刺針針心置入PICC管拔出支撐導(dǎo)絲修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度安裝連接器安裝固定翼固定導(dǎo)管用X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置,18,插管過(guò)程中的注意點(diǎn),扎止血帶：止血帶的兩個(gè)頭應(yīng)向上遠(yuǎn)

7、離無(wú)菌區(qū)，防止污染、便于操作。 消毒：應(yīng)采用螺旋式消毒皮膚，順時(shí)針和逆時(shí)針?lè)较蚪换ナ褂?，范圍：上下直?0cm，兩側(cè)至臂緣。 插管：插至15-20厘米時(shí)囑病人頭轉(zhuǎn)向靜脈穿刺側(cè)，以防止導(dǎo)管誤入頸靜脈。 修剪導(dǎo)管：體外應(yīng)留6cm導(dǎo)管；修剪時(shí)不要剪出斜面；導(dǎo)管最后的1cm一定要剪掉。 安裝連接器：導(dǎo)管一定要推到底，不能有皺褶，要將連接器鎖定；連接器一旦鎖上就不能再拆開重新使用。 體外導(dǎo)管固定：應(yīng)呈U、L或S型等彎曲擺放，給導(dǎo)管以緩沖，防止脫管。,19,PICC的日常維護(hù),20,更換接頭,沖洗導(dǎo)管,更換敷料,每7天 維護(hù)1次,21,1.洗手、戴口罩、鋪墊巾。 2.準(zhǔn)備用物：2%碘酒、75%酒精、無(wú)菌棉

8、簽、輸液膠貼 、墊巾、紙膠布、輸液接頭1個(gè)、抽好生理鹽水10ml注射器1個(gè)、10 x12cm透明敷料1貼、67cm無(wú)紡布敷料1貼。 3.更換接頭 （1）揭開固定接頭的膠布，清潔皮膚； （2）檢查接頭有效期，用10ml生理鹽水預(yù)沖接頭待用； （3）卸下舊接頭，消毒導(dǎo)管接頭外壁連接新接頭。,步驟,更換接頭沖洗導(dǎo)管更換透明敷料,22,4.沖洗導(dǎo)管 （1）用10ml生理鹽水脈沖式（推一下停一下）沖洗導(dǎo)管； （2）當(dāng)封管液剩余0.5ml-1ml時(shí)邊推邊撤，實(shí)行正壓封管。 沖洗液選擇:建議采用0.9%的生理鹽水沖洗管腔，并用10單位/毫升至100單位/毫升的肝素生理鹽水封管。 沖洗頻率與封管： （1）每次

9、通過(guò)PICC導(dǎo)管輸液、輸血或TPN治療后； （2）每次通過(guò)PICC導(dǎo)管采血后。,23,5.更換透明敷料 （1）按壓穿刺點(diǎn)，自下而上拆除原有透明敷料。 （2）評(píng)估病人，觀察穿刺點(diǎn)皮膚有異常，有無(wú)管子脫出。 （3）2%碘酒消毒3遍、75%酒精脫碘多遍（順時(shí)針、逆時(shí)針），直徑大于透明貼。穿刺點(diǎn)直徑1cm處勿用酒精棉簽消毒。 （4）消毒導(dǎo)管連接器，去除膠跡，調(diào)整導(dǎo)管位置，重新固定。 （5）貼透明貼膜：輸液貼固定連接器翼形部分并貼以透明貼，透明貼下緣覆蓋翼形部分膠貼的下緣，并用一條紙膠布打兩折后蝶形交叉固定。 注意：貼透明貼膜時(shí)先沿導(dǎo)管邊緣捏壓貼膜，使導(dǎo)管與貼膜帖緊再將整片敷料壓牢。,24,（6）在貼膜

10、處記錄更換日期和時(shí)間。 （7）門診病人換膜：用帶有方紗的一條膠布貼在接頭下皮膚上，再用67cm無(wú)紡布敷料固定接頭，注意勿與透明膜重疊。然后，用彈力繃帶再次固定。 6.維護(hù)登記：住院病人出院前填寫PICC置管維護(hù)登記表；門診病人每次換膜后在PICC置管維護(hù)登記表上記錄。,25,注意事項(xiàng) 1,1.禁止使用小于10ml的注射器沖管、給藥。 2.脈沖式正壓封管，防止血液返流進(jìn)入導(dǎo)管。 3.可以加壓輸液或輸液泵給藥，但不能用于高壓注射泵推注造影劑。 4.自下而上去除敷料, 切忌將導(dǎo)管帶出體外。 5.勿用酒精棉簽消毒穿刺點(diǎn)，以免引起化學(xué)性靜脈炎。 6.將體外導(dǎo)管放置呈S型彎曲,以降低導(dǎo)管張力,避免導(dǎo)管在體

11、內(nèi)外移動(dòng)。,26,注意事項(xiàng) 2,7.體外導(dǎo)管須完全覆蓋透明敷料下,以免引起感染。 8.嚴(yán)格無(wú)菌操作，不要用手觸動(dòng)貼膜覆蓋區(qū)域內(nèi)皮膚。 9.疑有污染、出汗多、貼膜卷邊等特殊情況，應(yīng)隨時(shí)更換。 10.告知病人每次換貼膜時(shí)隨身攜帶PICC置管維護(hù)登記表。,27,脈沖式正壓封管,推注封管液至0.5-1cm 時(shí)邊推邊斷離接頭,脈沖式?jīng)_管,推一下，停一下 液體在管內(nèi)形成小漩渦，能加強(qiáng)沖管效果,正壓封管,28,異常觀察及處理,29,正確的護(hù)理，可以使導(dǎo)管保留至治療所需的時(shí)間,30,穿刺時(shí)的并發(fā)癥,滲血、血腫 心律失常 導(dǎo)管異位 刺激神經(jīng),空氣栓塞 送管困難 拔導(dǎo)絲困難 穿刺入動(dòng)脈,31,1.滲血、血腫 原因

12、：導(dǎo)入鞘過(guò)大，穿刺不當(dāng)、創(chuàng)傷性穿刺、靜脈損傷、血小板計(jì)數(shù)低、有出血傾向的病人、抗凝治療（如服用阿斯匹林）的病人、化療病人(凝血機(jī)制障礙,營(yíng)養(yǎng)不良,血漿蛋白降低),穿刺后活動(dòng)過(guò)度 處理： 穿刺后24小時(shí)避免過(guò)度活動(dòng)； 安裝完畢后于穿刺點(diǎn)加壓止血； 有出血傾向病人術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)采取加壓敷裹，敷料濕了及時(shí)更換敷料； 必要時(shí)給予止血?jiǎng)?32,2.心律失常 原因：與導(dǎo)管尖端位置過(guò)深刺激上腔靜脈神經(jīng)叢有關(guān)；病人體位改變或測(cè)量靜脈長(zhǎng)度不準(zhǔn)確，導(dǎo)管進(jìn)入右心房。 處理：退出導(dǎo)管少許，觀察病人情況。 預(yù)防：準(zhǔn)確測(cè)量靜脈長(zhǎng)度，遞管動(dòng)作輕柔,3.導(dǎo)管異位 原因: 病人體位不當(dāng)；選擇頭靜脈穿刺；異常靜脈解剖位置；

13、既往手術(shù)史或外傷史；測(cè)量誤差 處理：盡量避免在頭靜脈穿刺；改變體位；導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈可用20ml生理鹽水快速?zèng)_管；可以走樓梯數(shù)次，或者等24h由于重力影響，血液的流動(dòng),90導(dǎo)管會(huì)自己下來(lái)。,33,5.空氣栓塞 原因:未及時(shí)上肝素帽 ，空氣進(jìn)入血液系統(tǒng)，空氣意外注入。 表現(xiàn)：胸痛，氣急，低血壓，脈速，意識(shí)改變，休克甚至死亡。 處理：預(yù)防為主，處理包括體位、通知醫(yī)生、監(jiān)測(cè)生命體征,4.刺激神經(jīng) 原因：由于穿刺過(guò)深而刺激血管周圍神經(jīng)或穿過(guò)靜脈瓣刺激瓣膜神經(jīng) 處理：避免穿刺過(guò) 深；避免在靜脈瓣處 進(jìn)針,34,6.送管困難 表現(xiàn)：阻力感，無(wú)法送管、導(dǎo)管皺起或蛇樣彎曲 原因：選擇頭靜脈穿刺;病人體位不當(dāng)；選

14、擇遠(yuǎn)端靜脈，血管小、靜脈瓣多；靜脈疤痕；靜脈分叉；病人情緒緊張。 處理：等待，放松。在腋窩處扎止血帶后送管;一邊輸液一邊送管。重新穿刺。 預(yù)防：盡量不在頭靜脈穿刺；選擇肘窩下兩橫指處進(jìn)針;,35,7.拔導(dǎo)絲困難 原因：強(qiáng)行送管，導(dǎo)管扭曲所致；在生理角度處； 處理：不得強(qiáng)行送管；如遇阻力，調(diào)整穿刺時(shí)的體位，暫停1-2分鐘后輕力拔出導(dǎo)絲 8.穿刺入動(dòng)脈 處理： 拔管,36,穿刺后的并發(fā)癥,靜脈炎：機(jī)械性、 血栓性、藥物性 感染 血栓與堵管 導(dǎo)管斷裂或破損 局部皮疹 肉芽組織增生,37,1.靜脈炎 -機(jī)械性 -血栓性 -藥物性,2.感染 -局部感染 -隧道感染 -全身感染,預(yù)防為主，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作

15、！,38,靜脈炎：沿靜脈走向發(fā)紅、腫脹、疼痛；嚴(yán)重時(shí)可觸及條索狀靜脈。 局部感染：局部紅腫,硬結(jié)，觸痛，皮溫升高，針眼2CM內(nèi)有膿性分泌物。 隧道感染：局部紅腫，觸痛，導(dǎo)管周圍2cm的組織硬結(jié)。 全身感染：寒戰(zhàn)，發(fā)熱，頭痛，背痛，低血壓，惡心，嘔吐等。,臨床表現(xiàn)與處理,39,局部及隧道感染的處理：加強(qiáng)換藥，穿刺點(diǎn)涂百多邦，酌情口服抗生素。 全身感染的處理：停止從該管道輸液；通知醫(yī)生，血和管尖培養(yǎng)；拔除導(dǎo)管，靜脈用抗生素。,處理,血液培養(yǎng)注意事項(xiàng)：需抽取兩次血。一次由靜脈導(dǎo)管抽取或尖端培養(yǎng), 一次由對(duì)側(cè)外周靜脈抽取血液進(jìn)行培養(yǎng)，抽取血液至少10ML。,40,3.血栓與堵管 原因：藥物性、血栓性、

16、導(dǎo)管尖端貼到靜脈壁。 表現(xiàn)：液體不滴，不暢或輸液泵報(bào)警；回抽血液困難或無(wú)法見回血；沖管時(shí)阻力大或無(wú)法沖管。 處理： （1）速度減慢的初期：及時(shí)用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管 （2）脈沖沖管無(wú)法緩解：5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分鐘，回抽，然后立即用20ml上生理鹽水脈沖沖管（藥物沉積引起除外）。,41,（3）完全堵塞： 用負(fù)壓方式再通：利用三通管將尿激酶吸進(jìn)導(dǎo)管，保留5分鐘后回吸可見回血，如果不成功可于30分鐘內(nèi)按每5分鐘回吸一次，第二個(gè)30分鐘內(nèi)按同樣方法操作一次。保留至少4小時(shí)，推薦24-48小時(shí)。,（4）拔管 拔管困難處理：包起來(lái)熱敷，稍等片刻，也可停幾個(gè)小時(shí)或第二天再拔。敷料保

17、留24小時(shí)，稍加壓。,42,4.導(dǎo)管斷裂或破損 原因： 體外部分：未預(yù)沖導(dǎo)管，撤導(dǎo)絲時(shí)劃傷導(dǎo)管，不正確的固定或換藥不當(dāng)；高壓注射泵 體內(nèi)部分：損傷的導(dǎo)絲劃破導(dǎo)管；（送導(dǎo)管時(shí)鑷子損傷導(dǎo)管） 處理：（體外部分?jǐn)嗔延枰孕迯?fù)即可。） 體內(nèi)斷裂設(shè)法固定導(dǎo)管，用手指壓迫導(dǎo)管遠(yuǎn)處的血管，或用止血帶綁住腋下，病人制動(dòng)，通知醫(yī)生，必要時(shí)靜脈切開/血管介入取出斷裂之導(dǎo)管。,43,5.局部皮疹 原因：皮膚過(guò)敏、天氣炎熱使局部出汗。 處理：暫時(shí)用紗布及彈力繃帶固定，嚴(yán)重時(shí)，皮膚科會(huì)診。,6.局部肉芽組織增生 原因：穿刺口慢性炎癥反復(fù)發(fā)作。 處理：通常不需處理，拔管后酌情切除。,44,患者健康宣教,45,出血的處理 手腫脹的處理 換膜和接頭的時(shí)間 靜脈炎的預(yù)防 嚴(yán)禁高壓注射,向病人及家屬交代注意事項(xiàng),46,出血的處理： （1）穿刺術(shù)后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥 （2）立即壓迫穿刺處（即紗球或棉球所覆蓋的位置） 10-15分鐘 （3）3天內(nèi)請(qǐng)您盡量減少屈肘動(dòng)作,手腫脹的處理: （1）手掌的屈伸運(yùn)動(dòng)，即握拳-松拳-握拳連續(xù)做此動(dòng)作數(shù) （2）手握熱毛巾，促進(jìn)血液回流，注意水溫，防止?fàn)C傷。 （3）壓迫穿刺點(diǎn)，抬高