1、血液透析中常見(jiàn)的操作意外和預(yù)防血液透析中常見(jiàn)的操作意外和預(yù)防在我國(guó),血液透析不僅是尿毒癥患者常規(guī)的、普及的、賴(lài)以生存的治療方法,近年來(lái)還大量參與了其他疾病的協(xié)助治療,并獲得出人意料的效果。正因?yàn)橹委熒婕懊鎻V,血液透析治療過(guò)程也逐漸趨于復(fù)雜,其所涉及的醫(yī)療理論和技術(shù)越來(lái)越廣泛且深入,操作環(huán)節(jié)也更加繁復(fù)。于是,透析治療中因操作而引起的失誤也就經(jīng)常發(fā)生。本文將針對(duì)這些普遍性操作失誤,結(jié)合筆者多年的工作經(jīng)驗(yàn),按照從透析治療的準(zhǔn)備到透析結(jié)束的時(shí)間階段,列舉那些發(fā)生概率較高的操作失誤的現(xiàn)象,簡(jiǎn)述其發(fā)生的直接原因和后果,提出相應(yīng)的預(yù)防措施。一、透析準(zhǔn)備透析機(jī)尚未與患者連接或剛剛連接,此時(shí)常易出現(xiàn)的操作失誤有

2、:1.開(kāi)機(jī)后,透析液濃度報(bào)警,提示電導(dǎo)值超過(guò)設(shè)定界限,機(jī)器不能繼續(xù)運(yùn)行。原因:透析液成分不正確,A、B液管路接頭誤接。預(yù)防:為避免接頭誤接,應(yīng)確保在前一次透析結(jié)束時(shí),A、B液接頭正確復(fù)位;在本次開(kāi)機(jī)時(shí),再一次核對(duì)各管路標(biāo)識(shí)。2.透析器的血液流動(dòng)方向與透析液的流動(dòng)方向相同。原因:透析液接頭方向接反。后果:在透析時(shí),血液和透析液在透析器的膜兩側(cè)反方向流動(dòng),才能最大限度地發(fā)揮整個(gè)透析器的彌散效能,使水和溶質(zhì)通過(guò)半透膜孔進(jìn)行充分交換。而血液與透析液同向流動(dòng)將直接影響透析效果。預(yù)防:連接透析器時(shí),注意連接標(biāo)識(shí);透析正常進(jìn)行后,再作一次檢查。3.靜脈端管路與靜脈連接時(shí),管路中的空氣沒(méi)有排凈。原因:管路連接

3、前,空氣捕捉器以下的管路不在空氣監(jiān)測(cè)范圍內(nèi),未排凈氣體的管路與患者連接。后果:空氣栓塞,嚴(yán)重者可危及生命。預(yù)防:預(yù)沖管路后,應(yīng)將管路端口夾閉;管路與患者連接時(shí),再次查看管路中是否存有殘留氣體。4.透析開(kāi)始,動(dòng)脈端管路與動(dòng)脈穿刺針連接完畢并松開(kāi)卡鉗時(shí),發(fā)現(xiàn)穿刺針前端可視動(dòng)脈血液波動(dòng)消失。原因:預(yù)沖管路完畢后生理鹽水通道未被夾閉,導(dǎo)致接通動(dòng)脈端管路時(shí),生理鹽水在重力作用下將動(dòng)脈血頂回。后果:過(guò)多液體進(jìn)入體內(nèi),增加患者多余的液體負(fù)擔(dān)。預(yù)防:預(yù)沖后應(yīng)立即關(guān)閉生理鹽水通道,并在連接動(dòng)脈端管路之前再次查看。二、透析開(kāi)始后一小時(shí)內(nèi)這一階段容易出現(xiàn)的操作失誤較多,應(yīng)特別予以注意。1.血液管路連接的失誤原因:管

4、路與透析器連接時(shí),絲扣沒(méi)有正常對(duì)位,使連接端口不密閉。后果:透析器與管路處漏血。處理:立即停泵,將透析器橫置水平位,并夾閉透析器兩端管路,重新連接至緊密狀態(tài)。預(yù)防:連接時(shí)應(yīng)反復(fù)試接,使絲扣正確對(duì)位,此時(shí)連接會(huì)較順暢,再用力擰緊。原因:靜脈壓管路未與靜脈壓檢測(cè)器相連接,或已連接但未松開(kāi)管路上的卡鉗。后果:透析開(kāi)始后監(jiān)測(cè)不到管路靜脈壓。預(yù)防:由于靜脈壓監(jiān)測(cè)管路不參與管路預(yù)沖和直接治療過(guò)程,容易被忘記連接。因此,在預(yù)沖管路前,記住將所有管路都連接就位并作檢查后,再預(yù)沖。透析開(kāi)始后即打開(kāi)靜脈壓管鉗。重要性:血液透析中靜脈壓檢測(cè)器時(shí)刻監(jiān)測(cè)靜脈回流的阻力。靜脈壓高說(shuō)明血液回流受阻,例如患者靜脈穿刺針發(fā)生意

5、外移位而刺破血管形成局部血腫,或患者側(cè)臥體位使靜脈受壓,以及管路出現(xiàn)死彎;靜脈壓低說(shuō)明靜脈管路接口松脫或透析器嚴(yán)重凝血。因此應(yīng)根據(jù)靜脈壓變化及時(shí)予以相應(yīng)處理。2.機(jī)器按鍵的操作失誤或遺漏原因:透析開(kāi)始時(shí),只設(shè)定了超濾總量,未設(shè)定超濾率;或雖已設(shè)定超濾量,但未對(duì)超濾模式予以確認(rèn)。在操作面板上設(shè)定完成各項(xiàng)治療模式及參數(shù)或機(jī)器報(bào)警原因消除后,沒(méi)有最終按下“開(kāi)始”鍵, 此時(shí)血泵雖然在運(yùn)轉(zhuǎn),但透析液并未進(jìn)入循環(huán)。血流速?zèng)]有根據(jù)患者個(gè)體情況適時(shí)增加,一直停留在透析初始狀態(tài);或在透析中出現(xiàn)血壓下降或、心律失常等,需要降低血流速予以處置,狀態(tài)恢復(fù)后,卻忘記了回復(fù)血流速?！皺C(jī)器溫度”沒(méi)有根據(jù)不同患者情況隨機(jī)調(diào)節(jié)

6、,此點(diǎn)極易被忽視。后果:上述情如未及時(shí)發(fā)現(xiàn),將影響患者透析效果及體內(nèi)水分的清除;血流速迅速增加會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān);不適宜的機(jī)器溫度可使患者出現(xiàn)寒冷或燥熱感。預(yù)防:透析開(kāi)始階段,應(yīng)對(duì)機(jī)器控制面板上透析各項(xiàng)治療模式及參數(shù)逐一確認(rèn);當(dāng)機(jī)器報(bào)警,病情變化后又穩(wěn)定時(shí),須再次檢查、確認(rèn)各項(xiàng)數(shù)值;而血流速應(yīng)在透析開(kāi)始后二十分鐘內(nèi)逐漸增加,直至個(gè)體所適宜的速度;主動(dòng)詢(xún)問(wèn)并滿(mǎn)足患者對(duì)溫度的需求。3.穿刺部位出血原因:在同一部位反復(fù)穿刺。穿刺部位滲血未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。固定穿刺針柄的膠布粘貼不牢固。后果:針眼處滲血;甚至失血量較大;當(dāng)穿刺針隨著動(dòng)脈波動(dòng)或身體移動(dòng)而脫出時(shí),針眼處迅速且大量出血。對(duì)于已形成動(dòng)脈瘤的患者,由于內(nèi)瘺

7、壓力高,如果固定不牢固,穿刺針更易脫出。預(yù)防:加強(qiáng)巡視,至少每小時(shí)一次,并掀開(kāi)治療巾直接查看穿刺部位;根據(jù)患者瘺管情況,合理選用穿刺方法,尤其對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、皮膚彈性差的患者,多采用繩梯式穿刺法,以保護(hù)內(nèi)瘺,延長(zhǎng)使用壽命,減少血;穿刺后應(yīng)在針柄處交叉粘貼膠布,并稍用力按壓片刻,使之粘貼牢固,且邊角處不要有翹起。此法不易發(fā)生穿刺脫出。三、透析開(kāi)始一小時(shí)后至透析結(jié)束前由于操作的失誤將直接影響透析效果甚至導(dǎo)致患者嚴(yán)重后果。1.原因:在給患者輸血時(shí),未將輸血量記入脫水總量。后果:脫水不充分。預(yù)防:對(duì)于輸血患者,在設(shè)定透脫水量時(shí),應(yīng)提前將當(dāng)日輸血的液體量計(jì)算到脫水總量中,防止遺漏。2.原因:輸血或輸液

8、時(shí),沒(méi)有注意到液體已經(jīng)輸完,使空氣隨著血泵的轉(zhuǎn)動(dòng)被吸入透析管路,即便析機(jī)的監(jiān)護(hù)系統(tǒng)可以卡住大段氣體,使之不能進(jìn)入體內(nèi),但是在血流速的作用下,空氣與血液混合成的細(xì)小泡沫，測(cè)裝置不易測(cè)到,當(dāng)少量氣體呈微小泡沫緩慢進(jìn)入血液時(shí),可溶解入血液或由肺呼出,不發(fā)生任何癥狀。若氣泡較大、速度較快,一次進(jìn)入5毫升以上時(shí)可發(fā)生明顯的空氣栓塞。另外,即使監(jiān)測(cè)裝置卡住大段空氣,但要排出管路中的大量氣體,也是十分困難的。后果:空氣栓塞。預(yù)防:空氣栓塞在透析中一般不常發(fā)生,一旦出現(xiàn)將十分危險(xiǎn)。因此,不論輸血或輸液時(shí),應(yīng)有專(zhuān)人管理,離開(kāi)時(shí)要有交接班。3.原因:忘記打開(kāi)肝素泵或肝素注射器不嚴(yán)密等。后果:當(dāng)注射器不嚴(yán)密時(shí)可使血

9、液在血泵的壓力下沿肝素管回流,使藥液從注射器末端漏出,而未能起到抗凝作用。造成透析器、管路中的凝血現(xiàn)象。預(yù)防:加強(qiáng)透析治療過(guò)程中的巡視,及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)消除隱患。4.原因:透析過(guò)程中,未按要求定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。后果:一部分患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀性低血壓,一旦出現(xiàn)血壓下降,不易被察覺(jué),如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn),患者可出現(xiàn)意識(shí)喪失、心律失常,甚至危及生命。同時(shí),血壓下降,還會(huì)導(dǎo)致血流不足,超濾因難,透析不充分等。預(yù)防:透析中,每小時(shí)測(cè)量一次血壓,對(duì)于經(jīng)常性低血壓者,可每二十至三十分鐘測(cè)量一次,或隨時(shí)監(jiān)測(cè),避免錯(cuò)過(guò)最佳處置時(shí)機(jī)。血壓下降屬經(jīng)常性癥狀,加強(qiáng)監(jiān)測(cè),及時(shí)處置和預(yù)防,可降低其發(fā)生率。四、透析結(jié)束至患者離開(kāi)在透

10、析過(guò)程結(jié)束至患者離開(kāi)這段時(shí)間,也會(huì)由于疏忽而出現(xiàn)一些失誤,給后面的工作帶來(lái)影響。1.原因及后果:未留取血液標(biāo)本,使透析結(jié)束后無(wú)法做透析效果的對(duì)比;忘記給患者注射促紅細(xì)胞生成素,將影響腎性貧血的治療;拔針次序不正確,先拔出靜脈針,給回血造成困難;回血時(shí)未將血流速降低。使回血速度過(guò)快,造成患者血壓急劇上升,甚至出現(xiàn)心力衰竭預(yù)防:對(duì)于透析醫(yī)囑在治療牌上做出標(biāo)記,透析結(jié)束前,再一次核對(duì)醫(yī)囑;需要留取標(biāo)本者,提前將抽血管放在機(jī)器旁,避免遺忘。拔針及回血時(shí)應(yīng)雙人操作,可避免操作的盲目性。2.原因:透析結(jié)束前三十分鐘忘記關(guān)閉肝素泵。后果:透析結(jié)束后有出血的可能。預(yù)防:透析患者肝素半衰期在三十分鐘至兩小時(shí),結(jié)束前三十分鐘關(guān)閉肝素最適宜。3.原因:拔針后采取長(zhǎng)時(shí)間、大壓力的加壓止血。后果:長(zhǎng)此以往,會(huì)造成瘺管狹窄、堵塞,縮短其使用壽命。預(yù)防:加壓止血時(shí),壓力要把握適度,以在止住血流的同時(shí),能夠感覺(jué)到動(dòng)脈波動(dòng)為宜;時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),一般十至二十分鐘。4.原因:透析結(jié)束,消毒機(jī)器,未及時(shí)發(fā)