1、ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及譫妄,郴州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 王盛標(biāo),鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。 ICU的重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括： （l）自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。 （2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。 （3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時(shí)間臥床。 （4）對未來命運(yùn)的憂慮：對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心等。,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜 -在重癥加強(qiáng)治療病房

2、患者基本治療中的地位,ICU患者鎮(zhèn)靜中的問題,過度鎮(zhèn)靜是所有ICU醫(yī)生正逐步認(rèn)識到的重要問題。鎮(zhèn)靜不足不利于患者治療，但是鎮(zhèn)靜過度的危害更大。,大量研究證實(shí)，鎮(zhèn)靜過度會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間延長、VAP發(fā)生率增多、深靜脈血栓形成、患者的醫(yī)療花費(fèi)及住院病死率增加。,More is less,單純鎮(zhèn)靜治療,以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜,VS,1、Soltesz S et al . Br J Anaesth 2001；86：763-8 . 4、Park G . Minerva Anestesiol 2002；68：505-12 . 2、Park G . Curr Anaesth Crit Care 2002；1

3、3：313-20 . 5、Breen D et al . Crit Care 2004；8：R21-30 . 3、Evans TN et al . Anaesthesia 1997；52：800-1 . 6、Lane M et al . Care Crit III 2002；18：140-3 .,ICU中鎮(zhèn)痛治療的必要性,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛， 如何實(shí)施患者才能最終獲益？,PAD指南：鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜策略,BPS6或CPOT3,鎮(zhèn)痛治療，每30min重新評估并調(diào)整方案,BPS6或CPOT3，鎮(zhèn)靜評估（SAS或RASS）,早期疼痛評估工具（BPS或CPOT）,SAS=34或RASS=-20,每23h或必要時(shí)重

4、新評估,SAS4或RASS0,鎮(zhèn)靜治療,自主覺醒、呼吸試驗(yàn)，早期活動(dòng),減少鎮(zhèn)靜藥物劑量,SAS3或RASS-2,Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306.,疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale BPS）,危重患者疼痛觀察工具（CPOT）,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛應(yīng)該遵循Master原則,Monitor drug response regularly 經(jīng)常觀察用藥反應(yīng) Alternative agents should be considered 考慮可選擇的藥物 Start slow and go slow 用藥謹(jǐn)慎、緩慢 Think about poss

5、ible drug interaction 考慮藥物間的相互作用 Educate physicians and nurses 培訓(xùn)醫(yī)生和護(hù)士 Review organ functions and dosing schedule 評價(jià)臟器功能和用藥方案,鎮(zhèn)痛藥物選擇,推薦靜脈給予阿片類藥物作為治療危重患者非神經(jīng)性疼痛的一線選擇。 所有靜脈使用的阿片類藥物，當(dāng)劑量達(dá)到相同的鎮(zhèn)痛目標(biāo)時(shí)同等有效。,Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306.,Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評分（SAS）,eCASH-以患者為中心的舒適化鎮(zhèn)痛淺鎮(zhèn)靜策略,IPAD指南升級版-最新的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜理念,e-

6、CASH，由歐洲ESICM（歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)）前主席Vincent.J.L 最新提出的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜理念“以患者和家屬為中心的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜”,eCASHearly Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care,早期的舒適鎮(zhèn)痛，最小程度的鎮(zhèn)靜和最大的人文關(guān)懷,Sedation practice in three Norwegian ICUs: A survey of intensive care nurses perceptions of personal and unit practice Irene Randen,I

7、da Torunn Bjrk. Intensive and Critical Care Nursing.2010,26(5),241-306 Conclusion: The study shows that a focus on analgesia-based sedation and continual control of the sedation level should be considered in order to decrease the risk of oversedation,鎮(zhèn)痛優(yōu)先,目標(biāo)導(dǎo)向的最小化鎮(zhèn)靜,舒適，合作，平靜,早期實(shí)施,阿片類藥物 多模式阿片節(jié)儉輔助用藥,人

8、道主義/以家庭為中心,疼痛，焦慮，躁動(dòng)，譫妄，不動(dòng),運(yùn)動(dòng) 促進(jìn)睡眠 調(diào)整環(huán)境 與家人銜接,避免不必要的深鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)靜滴定至特定目標(biāo),eCASH概念：“以患者為中心”,eCASH的特殊之處： 強(qiáng)調(diào)早期實(shí)施，時(shí)間因素是eCASH的關(guān)鍵組成部分 普適性：此貫序性的干預(yù)措施可以適用所有的患者 簡化并改進(jìn)以患者為中心的護(hù)理,進(jìn)入ICU早期,舒適？,是,否,疼痛,是,否,痛苦？ 焦慮？,鎮(zhèn)靜 （輕度，滴定）,鎮(zhèn)痛 （加強(qiáng)，多模式）,是,誘發(fā)躁動(dòng)？,確保交流,調(diào)整，控制，治療,以病人為中心（活動(dòng)，睡眠，定位，銜接）,疼痛的處理：eCASH的起點(diǎn),有效的鎮(zhèn)痛 是實(shí)施eCASH的最首要的前提 阿片類鎮(zhèn)痛藥是ICU

9、鎮(zhèn)痛治療的核心用藥,基于人文管理的淺鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛治療,快速精準(zhǔn)的鎮(zhèn)痛治療是前提,理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物標(biāo)準(zhǔn),起效快、易調(diào)控 消除半衰期短、不依賴肝腎功能代謝 無蓄積作用 對呼吸循環(huán)功能影響小 與其他藥物相互作用少 經(jīng)濟(jì)效應(yīng)比優(yōu)良,常用阿片類藥物-藥效動(dòng)力學(xué),從作用起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及治療窗反應(yīng)藥物的可靠性,ICU需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療 以阿片受體鎮(zhèn)痛藥物為核心的鎮(zhèn)痛治療 持續(xù)動(dòng)態(tài)的評估及滴定進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療,ICU譫妄,譫妄是一種急性腦高級功能障礙 注意力、認(rèn)知、定向障礙 思維與語言障礙 錯(cuò)覺、幻覺、妄想 睡眠周期障礙 臨床特征 突然/急性癥狀發(fā)作病程短 癥狀波動(dòng),譫妄是重要的臨床

10、問題 發(fā)病率高 常被忽略或者誤診 臨床診斷，缺乏客觀依據(jù) 要求仔細(xì)的床邊評估和認(rèn)知功能判斷 癥狀波動(dòng) 缺乏意識 可導(dǎo)致嚴(yán)重后果 譫妄是可以預(yù)測和預(yù)防的,譫妄的病因 I WATCH DEATH 通常是多種因素共同作用 Infections ：腦炎、腦膜炎、梅毒、HIV、敗血癥 Withdrawal ：酒精、巴比妥、鎮(zhèn)靜催眠藥物 Acute metabolic：酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、肝衰竭、腎衰竭 Trauma：閉合性顱腦損傷、中暑、術(shù)后、嚴(yán)重?zé)齻?Cns pathology：中樞神經(jīng)的病變包括感染、卒中、腫瘤等 Hypoxia：貧血、一氧化碳中毒、低血壓、肺心病或者心力衰竭 Deficienci

11、es：維生素B12缺乏、葉酸、煙酸缺乏 Endocrinopathies：腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)/減退、高血糖/低血糖、粘液水腫、甲亢 Acute vascular：高血壓腦病、中風(fēng)、心率不齊、休克 Toxins or drugs：藥物、殺蟲劑等 Heavy metals：鉛、錳、汞等,譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn) 意識障礙（對環(huán)境認(rèn)識的清晰度降低）以及注意力集中、保持和轉(zhuǎn)移能力降低 認(rèn)知功能改變（如記憶力缺失、定向障礙、語言混亂）或者出現(xiàn)知覺異常、不能用癡呆更好解釋 障礙在短期內(nèi)發(fā)展（常為數(shù)小時(shí)至數(shù)日），一天中常有波動(dòng) 病史、體檢或者實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)功能紊亂由全身性內(nèi)科情況的直接生理影響所致。,譫妄診斷CAM臨床標(biāo)

12、準(zhǔn)：a急性起病、波動(dòng)性病程；b注意力分散；c思維紊亂；d意識水平改變。 a+b+(c/d)=譫妄,譫妄的評定CAM表,譫妄的評估,特征1：意識狀態(tài)的急性改變或者反復(fù)波動(dòng),CAM-ICU,特征2：注意缺損,特征3：意識清晰度的改變,特征4：思維紊亂,和,或,和,評分步驟-看,評分步驟-喚,評分步驟-觸,譫妄分型 活動(dòng)過多型（活躍型）：興奮不安、喊叫、情緒不穩(wěn)、拔管 活動(dòng)過少型（安靜型）：退縮、感情貧乏、淡漠、昏睡、反應(yīng)降低、軟弱無力、無交流 混合型：上述倆型交替出現(xiàn),譫妄的處理非藥物手段 去除誘因及病因 營造接近正常睡眠環(huán)境及周期，避免睡眠剝奪 加強(qiáng)與患者溝通交流 減少噪音幾光線刺激 早期康復(fù)訓(xùn)練幾早期活動(dòng) 及時(shí)出去各種導(dǎo)管 充分補(bǔ)充水分 糾正