1、醫(yī)院感染風(fēng)險的重要環(huán)節(jié)評估與控制,內(nèi),要,容,主,風(fēng)險管理,在感控工作中的應(yīng)用,風(fēng)險？,投資有風(fēng)險 買股票大漲？大跌？ 投資樓市開發(fā)商攜款出逃？ 走路有風(fēng)險 被撞？被人砍？被樓上的花瓶砸傷？ 開車有風(fēng)險 被撞？撞別人？撞到樹？ 旅游有風(fēng)險 被宰？被強(qiáng)制購物？遇到地震？ 住院有風(fēng)險 開刀切錯位置？跌倒？感染？,什么是風(fēng)險？,風(fēng)險： 一種定義強(qiáng)調(diào)了風(fēng)險表現(xiàn)為不確定性 另一種定義強(qiáng)調(diào)了風(fēng)險表現(xiàn)為損失的不確定性 從廣義上講，只要某一事件的發(fā)生存在著兩種或兩種以上的 可能性，那么就認(rèn)為該事件存在著風(fēng)險,風(fēng)險VS安全,安全與風(fēng)險是事物密不可分的屬性和范疇 代表蹺蹺板的兩端 要想安全必須控制風(fēng)險 這是我們討

2、論的前提,什么是醫(yī)療風(fēng)險？,醫(yī)療風(fēng)險 理解為存在于整個診療過程中的可能會導(dǎo)致?lián)p失和 傷殘事件的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件 醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)療意外、并發(fā)癥、 感染、醫(yī)療糾紛,醫(yī)療風(fēng)險管理,指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風(fēng)險的危害和經(jīng) 濟(jì)損失。它是通過對醫(yī)療風(fēng)險的分析，尋求醫(yī)療風(fēng)險防范 措施，盡可能地減少醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生 1999年美國醫(yī)學(xué)研究所 犯錯人皆難免，構(gòu)建更安全的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng) 每年有4.4萬到9.8萬人死于可預(yù)防的醫(yī)療差錯 工傷、交通事故 和艾滋病，損失高達(dá)290億美元,某一事件發(fā)生的概率和其后果的組合,特定 情況 的發(fā)生,事件,某一事件 發(fā)生的 可能程度,概率,某一事

3、件 的結(jié)果,后果,風(fēng)險：,4,3,2,1,發(fā)生醫(yī)院感染？,患者？醫(yī)生？護(hù)士？家屬？,發(fā)生的概率是多少？,延長住院日？ 增加住院費(fèi)用？ 病死率？致殘率？,后果？,醫(yī)院感染的風(fēng)險,醫(yī)院感染風(fēng)險,醫(yī)院感染總體發(fā)病率已經(jīng)下降（8.6% vs 5%） 侵襲性操作相關(guān)感染增加 （如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI、透析相關(guān)感染） 手術(shù)相關(guān)感染增加 （手術(shù)部位感染、術(shù)后肺炎） 多重耐藥菌引起醫(yī)院感染增加顯著，危害還在不斷加重 （如MRSA、ESBLs、PDR-AB/PA、CRE） 機(jī)會感染增加（曲霉、CMV、肺泡子菌等引起） 血源性感染隱患依然存在（HBV、HCV、HIV) 消毒、滅菌措施

4、不當(dāng)導(dǎo)致感染暴發(fā)時有發(fā)生 社區(qū)起源而在醫(yī)院傳播的感染需要持續(xù)警惕和重視 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露引起的醫(yī)院感染問題突出,感染暴發(fā)的威脅不斷,宿州眼球事件 2009年廣東汕頭市潮陽區(qū)谷饒鎮(zhèn) 華僑醫(yī)院18名孕婦剖腹產(chǎn)遭非結(jié)核性分枝 桿菌感染傷口久治不愈 2010年貴州德江縣人民醫(yī)院14名孕婦剖腹產(chǎn)后傷口久治不愈 太原、安徽、無錫、大理出現(xiàn)血透染丙肝事件 反思：究竟感染源是什么？ 傳播途徑？,醫(yī)院感染引起的醫(yī)療糾紛,醫(yī)院感染引起的醫(yī)療糾紛案例,患兒男，16天，新生兒高膽紅素血癥 第三天患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)38.9，出現(xiàn)感染性休克癥狀，這天的病例有“考慮患兒院內(nèi)交叉感染”記錄。送血培養(yǎng) 后反復(fù)發(fā)熱，（PCT

5、:50ng/ml，血培養(yǎng)結(jié)果為無菌生長）提示嚴(yán)重膿毒敗血癥，警惕化膿性腦膜炎的出現(xiàn)。建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療，家屬同意轉(zhuǎn)院治療,醫(yī)院感染引起的醫(yī)療糾紛案例,后患兒情況基本好轉(zhuǎn)，確診為化膿性腦膜炎 但是因?yàn)檗D(zhuǎn)上級醫(yī)院治療花去的費(fèi)用找到該醫(yī)院要求復(fù) 印病歷，醫(yī)生覺得復(fù)印病歷屬正常程序，給予復(fù)印，導(dǎo) 致患兒家屬狀告醫(yī)院，說是醫(yī)院造成的院內(nèi)交叉感染要 求賠償所有的醫(yī)療費(fèi)用,失效發(fā)生的太遲的結(jié)果,什么是風(fēng)險管理,風(fēng)險管理 聯(lián)邦政府的風(fēng)險評價管理 定義為：對經(jīng)濟(jì)損失的風(fēng)險予以發(fā)現(xiàn)、評價，并尋求其對策的 管理科學(xué) GB/T23696-2009 定義為：指導(dǎo)和控制某一組織與風(fēng)險相關(guān)問題的協(xié)調(diào)活動 包括風(fēng)險評估

6、，風(fēng)險處理，風(fēng)險承受，風(fēng)險溝通 醫(yī)療風(fēng)險管理 指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風(fēng)險的危害和經(jīng)濟(jì)損失 它是通過對醫(yī)療風(fēng)險的分析，尋求醫(yī)療風(fēng)險防范措施 盡可能的減少醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生,感染防控工作方向探索,深入了解臨床就診過程、診治過程感染風(fēng)險，將感染防 控融合在醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)全過程中 結(jié)合DRGs-PPS(按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制)，將感 染防控深入到單病種管理與臨床路徑中 通過科學(xué)化、規(guī)范化、信息化管理，將循證的防控措施 真正落實(shí)到臨床一線工作中，最大限度降低感染發(fā)生率 感染防控工作不僅具有社會效益，也將有極大地經(jīng)濟(jì)效益,危險性評價是JCI對一個院感項(xiàng)目的基本要求，所以每年至少做一次,風(fēng)險

7、管理過程,風(fēng)險環(huán)境信息,風(fēng)險應(yīng)對,溝通和記錄,監(jiān)督和檢查,風(fēng)險評估,風(fēng)險識別,風(fēng)險分析,風(fēng)險評價,明確環(huán)境信息,通過明確環(huán)境信息，組織可明確其風(fēng)險管理的目標(biāo) 確定于組織相關(guān)的內(nèi)部和外部參數(shù)，并設(shè)定 風(fēng)險管理的范圍和有關(guān)風(fēng)險準(zhǔn)則,感控人員工作職責(zé),負(fù)責(zé)制定相 關(guān)制定，并 監(jiān)督落實(shí),重點(diǎn)科室 重點(diǎn)部門 的管理,消毒隔離 無菌技術(shù) 手衛(wèi)生的 管理,醫(yī)療廢物的 管理，環(huán)境 及流程改造,職業(yè)防護(hù),傳染病疫情 的防控及 管理,外科手術(shù) 切口、圍 術(shù)期用藥 監(jiān)測,醫(yī)院感染 暴發(fā)的調(diào) 查、處理,各項(xiàng)監(jiān)測后 均及時反饋 和干預(yù),醫(yī)院感染散 發(fā)病例的報(bào) 告及監(jiān)控,全院耐藥 菌的監(jiān)測,ICU導(dǎo)管相 關(guān)感染的 目標(biāo)監(jiān)

8、測,員工感控 知識的教 育、培訓(xùn),環(huán)境衛(wèi)生 學(xué)的輪轉(zhuǎn) 監(jiān)測,感染預(yù)防控制,管理職責(zé),感染監(jiān)測,風(fēng)險評估,隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和診療新技術(shù)、新方法的應(yīng)用，人們 對醫(yī)療質(zhì)量的期望值逐漸提高，醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險值也隨之 升高 要降低醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素風(fēng)險，就 必須針對性制定預(yù)防與控制計(jì)劃，采取及時評估、 分析、風(fēng)險評價,明確目標(biāo),預(yù)防和控制感染？ 降低多少的感染？ 零寬容？,內(nèi)部參數(shù),已有的歷史數(shù)據(jù)？,外部參數(shù),市級數(shù)據(jù)？ 省級數(shù)據(jù)？ 全國數(shù)據(jù)？,相 關(guān) 問 題,范圍,所有部位？ 所有科室？ 重點(diǎn)部位？,風(fēng)險準(zhǔn)則,評價風(fēng)險重要程度的標(biāo)準(zhǔn),確定風(fēng)險評估程序,相 關(guān) 問 題,風(fēng)險評估風(fēng)險識別

9、,發(fā)現(xiàn)、列舉和描述風(fēng)險要素的過程 確定可能影響系統(tǒng)或組織目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的事件或情況 應(yīng)對風(fēng)險源、風(fēng)險事件及其原因和潛在后果進(jìn)行識別 認(rèn)識到人的因素和組織因素的重要性 方法： 基于證據(jù)，如檢查表法，對歷史數(shù)據(jù)的評審 系統(tǒng)性的團(tuán)隊(duì)方法 歸納推理技術(shù)，如危險與可操作性分析方法,基于證據(jù),日常督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的常見問題 手衛(wèi)生不規(guī)范，60%醫(yī)生不會 多數(shù)科室存在回套針頭的現(xiàn)象 醫(yī)院感染監(jiān)測 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，30例/千插管日 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染，18例/千導(dǎo)管日 ICU的感染率明顯高于其他科室，19.5% VS 4.6% 腦外科的感染率明顯高于其他外科性科室，11.4%,頭腦風(fēng)暴法,激勵一群知識淵博的

10、人暢所欲言，以發(fā)現(xiàn)潛在的失效模式及 相關(guān)危害、風(fēng)險、決策準(zhǔn)則或應(yīng)對辦法 召集一個熟悉被評估的組織、系統(tǒng)、過程或應(yīng)用的專家團(tuán)隊(duì) 引導(dǎo)，不要對任何觀點(diǎn)加以批評,優(yōu)點(diǎn),激發(fā)想象力，有助于發(fā)現(xiàn)新的 風(fēng)險和全新的解決方案 各部門參與，全面溝通 速度快,A,缺點(diǎn),參與者缺乏必要的技術(shù)及知識， 無法給出有效的建議 較難保證過程及結(jié)果的全面性 可能某些重要觀點(diǎn)的人保持沉默,B,風(fēng)險評估風(fēng)險分析,增進(jìn)對風(fēng)險的理解，提供更詳細(xì)的信息支持 發(fā)生銳器傷 人群：手術(shù)醫(yī)生？急診護(hù)士？實(shí)習(xí)生？ 手術(shù)中徒手傳遞銳器 銳器盒過低，丟棄銳器進(jìn)銳器盒時看不見 回套針帽 沒有接受過培訓(xùn),風(fēng)險評估風(fēng)險分析,風(fēng)險控制措施評估，現(xiàn)有控制措

11、施是什么？ 風(fēng)險后果分析，輕微？嚴(yán)重？ 嚴(yán)重程度如何確定？如何表述？ 風(fēng)險的可能性分析：高概率？低概率？ 歷史數(shù)據(jù)，故障樹或事件樹 篩出重要的風(fēng)險 不確定性及敏感性,手衛(wèi)生依從性低 原因：意識差？不會做？不知道？沒有用品？ 可能引起什么后果：暴發(fā)？MDRO傳播？感染率高？ 如何提高？系統(tǒng)改變？培訓(xùn)教育？扣錢？ 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率高 原因：床頭不抬高？沒有正確的口腔護(hù)理？ 發(fā)生頻率：每周1例？每天1例？ 會引起死亡嗎？ 已采取控制措施了嗎？更換螺紋管？ 還能采取哪些措施降低其發(fā)病率？,風(fēng)險評估風(fēng)險評價,比較風(fēng)險分析結(jié)果與風(fēng)險準(zhǔn)則，確定風(fēng)險等級 對未來行動進(jìn)行決策 某個風(fēng)險是否需要應(yīng)對，干預(yù)？

12、應(yīng)對的優(yōu)先次序，VAP？SSI？ 是否應(yīng)開展某項(xiàng)應(yīng)對活動，培訓(xùn)？ 根據(jù)風(fēng)險的大小決定-該采取哪種途徑 發(fā)現(xiàn)新識別的風(fēng)險，制定新的風(fēng)險準(zhǔn)則 耐碳青霉烯的腸桿菌科細(xì)菌出現(xiàn)？ 風(fēng)險可分為：不可接受區(qū)域，中間區(qū)域，廣泛可接受區(qū)域,讓數(shù)據(jù)說話,明確監(jiān)測實(shí)施的負(fù)責(zé)部門 根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，設(shè)定監(jiān)測目標(biāo) 運(yùn)用可及的“科學(xué)性”、“循證”手段進(jìn)行監(jiān)測 如何使這些監(jiān)測手段與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控和患者安全總體計(jì)劃相符 如何完成監(jiān)測； 監(jiān)測的頻率； 數(shù)據(jù)收集的科學(xué)性、真實(shí)性 及時統(tǒng)計(jì)、分析、反饋,風(fēng)險管理過程,風(fēng)險環(huán)境信息,風(fēng)險應(yīng)對,溝通和記錄,監(jiān)督和檢查,風(fēng)險評估,風(fēng)險識別,風(fēng)險分析,風(fēng)險評價,相關(guān)部門,風(fēng)險優(yōu)先數(shù)= 風(fēng)險嚴(yán)

13、重度X 發(fā)生頻率（可能性） 風(fēng)險優(yōu)先數(shù)越高越需要立即采取行動,統(tǒng)計(jì)資料,風(fēng)險評估,頭腦風(fēng)暴,監(jiān)測目標(biāo),制定措施,檢查整改,確立標(biāo)準(zhǔn),感染防控計(jì)劃,醫(yī)院目前最緊要的院感控制工作,美國醫(yī)院拯救十萬生命行動,始于2004年12月14日 目的是 改善操作規(guī)程，在2006年前避免100000住院病人不必要的死亡 發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000所 預(yù)防三種主要的醫(yī)院感染 -SSI -VAP -CA-BSI,督導(dǎo)和檢查,有關(guān)風(fēng)險的假定仍然有效 風(fēng)險評估所依據(jù)的假定，包括內(nèi)外環(huán)境，仍然有效 正在實(shí)現(xiàn)預(yù)期的結(jié)果 風(fēng)險評估的結(jié)果是否符合實(shí)際經(jīng)驗(yàn) 風(fēng)險評估技術(shù)被正確使用 風(fēng)險應(yīng)對是有效的（措施的有效性）,定期進(jìn)行,失效

14、模式和效應(yīng)分析（FMEA）,適用于風(fēng)險識別、風(fēng)險分析和風(fēng)險評價 是一種預(yù)應(yīng)式風(fēng)險管理方法 是一種流程的管理方法 從元件的故障開始逐級分析其原因、影響及應(yīng)采取的應(yīng)對措施 可以描述為一組系統(tǒng)化的活動 認(rèn)可并評價產(chǎn)品/過程中的潛在失效及其后果 確定減少或消除潛在失效發(fā)生機(jī)會的措施 將全部過程形成文件,1950年,1963年,70年代,1993年,2002年,由Grumman飛機(jī)公司首先將FMEA的觀念用于飛機(jī)操控的失效分析,美國NASA成功將FMEA用于太空研究計(jì)劃,美國軍方開始使用該技術(shù),出版“潛在失效模式與效應(yīng)分析參考手冊”，將FMEA推廣為制造業(yè)中最具效力、管理執(zhí)行過程可靠度與風(fēng)險評價的工具之

15、一,JCAHO正式將FMEA介紹給醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，用于改善及降低醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生,FMEA的發(fā)展,失效模式分析,確定和區(qū)分高危行為 每年至少選出一種高危行為 確定潛在的“失效模式”及其影響 重新設(shè)計(jì)流程已將這種模式的危險降至最低 測試、實(shí)施并評價重新設(shè)計(jì)的流程,防患于未然,設(shè)計(jì)保護(hù)屏障,降低損害,FMEA的目的,確定危險優(yōu)先數(shù)（RPN）,RPN=SOD S=Severity嚴(yán)重度 O=Likelihood of Occurrence頻度（發(fā)生率） D=Likelihood of Detection可探測度 RPN應(yīng)依次排列進(jìn)行改善 改善后應(yīng)重新評估,優(yōu)先次序,RPN越高，越需要立即行動 當(dāng)嚴(yán)重度指標(biāo)為

16、9-10，不論RPN值是多少 都必須立即采取行動 當(dāng)改善行動實(shí)施后，須重新計(jì)算新的RPN 持續(xù)改善行動直至所有失效模式的RPN都可接受為止,FMEA過程順序,功能要求是什么？,后果是？,會是什么問題？ 無功能？ 功能降級? 功能間歇？ 非預(yù)期功能？,有多糟？,起因是？,頻率？,怎樣預(yù)防和控制？,該方法在探測時有多好？,能做什么？ 設(shè)計(jì)更改？ 過程控制？ 特殊控制？ 標(biāo)準(zhǔn)、程序或指南更改？,B,D,A,C,E,選擇主題,制定流程,擬定行動,組建團(tuán)隊(duì),危害分析,研究步驟,根本原因分析（RCA）,適用于：風(fēng)險分析和風(fēng)險評價 目的：避免重大損失再次發(fā)生 結(jié)構(gòu)化分析,5-why法，剝離原因?qū)印⒋卧驅(qū)?

17、故障樹,魚骨圖,帕累托分析,根原因圖,RCA和FMEA比較,RCA RCAFMEA,如何開展醫(yī)院感染的風(fēng)險管理？,明確環(huán)境信息 風(fēng)險評估 風(fēng)險識別 風(fēng)險分析 風(fēng)險評價 風(fēng)險應(yīng)對 與本院感控計(jì)劃相結(jié)合,美國華盛頓國家兒童醫(yī)療中心CNMC 流行病與感染控制風(fēng)險評估與計(jì)劃,PDCA循環(huán)管理與 感控持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)踐,PDCA循環(huán)管理與 感控持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)踐,感控持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),感控持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全密切相關(guān) 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) (Continuous Quality Improvement，CQI) 不僅強(qiáng)調(diào)質(zhì)量，更重視過程的持續(xù)改進(jìn),過程改進(jìn)方法 -戴明環(huán),PDCA循環(huán)的特點(diǎn),大循環(huán)套小循環(huán)、相互促

18、進(jìn),PDCA循環(huán)的特點(diǎn),PDCA循環(huán) 是不斷上升、爬樓梯式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì) 量就提高一步,控制與改進(jìn)的區(qū)別 質(zhì)量管理與質(zhì)量控制（第7版）205頁美 James R. Evans William M. Lindsay著,焦樹斌譯，中國人民大學(xué)出版社2013年7月版,等級醫(yī)院評審 PDCA循環(huán)與感控質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),評審表述方式審表,A-優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效 B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果 C-合格：能有效執(zhí)行 D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程 E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目,判定原則： 要達(dá)到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”

19、，必須先符合“-良好”檔的要求,一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與 持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 二十六、其他特殊診療管理與持續(xù) 改進(jìn) 二十七、病歷（案）管理與持續(xù) 改進(jìn),質(zhì)量縱向評價,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) 九、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn) 十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 十一 -十九 二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 二十一 - 二十五,質(zhì)量塊狀評價,二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn),4.20.3.1 醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性 監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測,【】 1醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合 要求 2有醫(yī)院監(jiān)測計(jì)劃，有目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測， 監(jiān)測的目錄/清單范圍，符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 要求 3每年開展現(xiàn)患病率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范 4科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項(xiàng)目，并有記錄 5醫(yī)院感染監(jiān)控