1、1,控 制 性 降 壓,2,內(nèi) 容,1、控制性降壓的含義和理論基礎 2、控制性降壓的適應癥和禁忌癥 3、具體實施方法 4、麻醉中控制性降壓的監(jiān)測與管理 5、控制性降壓的并發(fā)癥及防治,3,定 義,為了減少手術出血、提供清晰地術野，降低輸血量，以及因輸血感染傳染性疾病，在麻醉期間，使用藥物及其它技術有目的的使病人的血壓在一定時間內(nèi)降低至適當水平，稱為控制性降壓。 注意：不損害重要器官,4,理 想 條 件,降壓幅度和時間容易掌控 效應有劑量依賴性 消除快，無毒性作用和快速耐受性， 無反射性心動過速或反跳性高血壓， 對重要臟器的血流影響較輕。,5,目前尚無一種單純藥物能完全達到要求。 臨床上常采用不同

2、的方法與藥物配合使用，取長補短，以達到理想的降壓效果。,6,適 應 癥,1、心血管手術：（1）降壓主動脈張力便于操作、安全 2、神經(jīng)外科手術：（1）降壓出血病灶顯露清楚（2）顱內(nèi)血管瘤、動脈瘤、腦血管畸形 3、血供豐富組織器官手術：髖關節(jié)置換 4、顯微外科手術 5、嗜鉻細胞瘤手術 6、眼耳鼻喉科手術：鼻竇內(nèi)窺鏡手術（FESS） 7、術中大量輸血困難或有輸血禁忌癥者,7,禁 忌 癥,相對禁忌 1、重要臟器實質(zhì)性病變，嚴重呼吸功能不全，心、 腎、肝功能不全。 2、血管病變，腦血管病，嚴重高血壓、動脈硬化及器官灌注不良。 3、低血容量和嚴重貧血。 4、 有明顯機體、器官、組織氧運輸降低者， 應權衡利

3、弊酌情使用。,8,禁 忌 癥,絕對禁忌 70歲以上老年人或嬰幼兒 慢性缺氧病人 缺血性周圍血管病 靜脈炎或血栓史 閉角型青光眼 麻醉醫(yī)生對該技術不熟悉,9,方 法,給予增加吸入異氟醚或七氟醚 靜脈追加芬太尼和/或丙泊酚 嚴重時需要靜注非麻醉性血管擴張藥,10,基 本 原 則,1、靜注丙泊酚0.51.0mg/kg,2040mg/510s（分次靜注）或硝酸甘油18ug/(kg.min)維持、亞寧定（1025mg靜注，50mg）等 2、伴心動過速的，可靜注艾司洛爾（0.31.0mg/kg） 3、從小劑量分次給藥開始，嚴密觀察血壓變化，切忌血壓急劇下降,11,吸入麻醉藥,各種常用吸入麻醉藥用于加深麻醉

4、時均可引起不同程度血壓下降， 多用于輔助降壓,12,異氟烷 擴張血管，降低血壓，可控性好； 心肌抑制作用輕，CO影響小，利于組織灌注 降壓快，恢復迅速，無反跳 短時降壓，長時需與其他降壓藥復合,13,恩 氟 烷 不單用，與-或、-受體阻滯劑合用,14,七 氟 烷,血壓降低與其吸入濃度有關，臨床上吸入2%3%七氟醚（保留自主呼吸）可使收縮壓降低約11%，吸入2%4%（機械通氣，PCO2保持正常范圍）使平均動脈壓下降約15%. 心肌收縮力降低使心排血量減少 對外周血管的擴張作用,15,血管擴張藥降壓,硝普鈉 硝普鈉是強效的動、靜脈擴張藥，直接使動、靜脈血管平滑肌松弛，產(chǎn)生明顯的降 壓作用， 硝普鈉

5、對血管運動中樞、交感神經(jīng)末梢無任何作用, 對心肌也無不良的影響 用法：從小劑量開始，先1025ug/min,根據(jù)血壓反應，每隔515min逐漸增減劑量，停藥后35min內(nèi)作用消失,16,不良反應 反跳性血壓升高 耐藥現(xiàn)象 氰化物蓄積中毒 心動過速,17,使用方法 3體重（kg）= 硝普鈉的總量,稀釋到50ml糖水或鹽水中,15ml/h=15g.kg.min-1,微量泵注入,18,注意事項： 水溶液極不穩(wěn)定，應避光 肝腎功能障礙者不宜使用，以免氰化物中毒 用量大于5g / (kg.min)者，應監(jiān)測血氣，以免 代酸,19,硝酸甘油 直接擴張靜脈容量血管 起效較慢，作用時間長，停藥后無反彈 反射性

6、心動過速 無毒性代謝產(chǎn)物 給藥方法：靜注0.55ug/(kg.min),逐漸增加，最大10ug/(kg.min),停藥數(shù)分鐘作用消失,20,注意事項 長時間大劑量使用，可發(fā)生正鐵血紅蛋白癥 擴張腦血管增加顱內(nèi)壓，顱高壓者慎用 升高眼內(nèi)壓，青光眼不宜 心動過速,21,鈣通道阻滯藥（尼卡地平） 不同程度動脈擴張，對靜脈影響小 起效迅速，不引起血壓過度降低 停藥后血壓回升緩慢，反跳不明顯 用法:單次靜注2030ug/kg,持續(xù)靜注210ug/(kg.min),22,a 腎上腺素能受體阻滯藥 酚妥拉明： 對動靜脈均有擴張作用，對小動脈更強 間接引起兒茶酚胺釋放 心率 正性肌力作用 用法：單次靜注0.1

7、0.5mg/kg或34mg/次，維持劑量0.2520ug/(kg.min),根據(jù)血壓下降程度進行調(diào)整。 不良反應：心動過速，嚴重低血壓,23,烏拉地爾（壓寧定） 目前常用術中控制降壓血管擴張藥 具有中樞和外周雙重作用，中樞有自限性降壓作用，大劑量不產(chǎn)生過度低血壓，不影響顱內(nèi)壓， 用于嗜鉻細胞瘤血壓穩(wěn)定，比硝普鈉更能控制血壓水平，心率穩(wěn)定，無反跳性高血壓。 壓寧定與異氟烷并用可減少揮發(fā)性麻醉藥所需濃度， 首次用量1025mg，間隔2min可重復注射1次.連續(xù)靜脈輸注818ug/(kg.min）或540ml/h持續(xù)泵入。,24,-受體阻滯劑 減慢心率、降低心排出量 明顯心肌抑制 用于短暫降壓 常用

8、藥物 艾司洛爾 劑量0.31.0mg/kg,100500ug/(kg.min) 合并心動過速者較為合適 有報道，艾司洛爾可延長肌松藥作用時間,25,控制性降壓的限度,健康狀況良好的病人平均動脈壓力不低于60mmHg為安全界限， 對高血壓、血管硬化、老年病人應酌情區(qū)別對待，一般以血壓不低于原水平的30%40%，或收縮壓降至比術前舒張壓低020mmHg范圍之內(nèi)作為安全界限。 保持器官組織灌注良好,26,控制性降壓的效果,1、手術野的滲血量有明顯減少，但仍有微量滲血，表現(xiàn)紅潤潮濕 2、如手術野呈蒼白干燥時，應及時調(diào)整血壓水平 不能單純一血壓下降數(shù)值或手術野不出血為標準 根據(jù)患者具體情況，結合手術要求

9、參考ECG，脈壓，SPaO2、CVP等全面衡量,27,控制性降壓時間,1、主要在手術滲血最多或手術最主要步驟時施行降壓，盡量縮短降壓時間 2、MAP降至50mmHg時，每次降壓時間不宜超過30分鐘 3、手術時間長者，若以降低基礎收縮壓的30%為標準時，每次降壓時間不宜超過1.5小時,28,控制性降壓監(jiān)測,1、血壓、最好是直接動脈測壓 2、ECG、SpO2、尿量 3、手術時間長者，應監(jiān)測CVP、體溫及動脈血氣分析 4、失血量,29,控制性降壓管理,麻醉要求 多采用氣管內(nèi)插管全麻 麻醉平穩(wěn)，全麻達一定深度，避免生命體征劇烈波動 麻醉醫(yī)生具備熟練的麻醉技術和正確處理病情能力 手術者配合,30,手術體位 在控制降壓時應盡量設法使手術部位高于身體其他部位，并根據(jù)術野出血情況隨時進行調(diào)節(jié) 通氣與氧合 充分供氧 保持PaCO2在正常范圍,31,停止降壓 手術重要步驟結束后，逐步停止降壓 血壓回升原水平，徹底止血 防止反跳性高血壓 避免體位性低血壓，術后搬動嚴防劇烈體位改變,32,控 制 性 降 壓 并 發(fā) 癥,1、腦栓塞與腦缺氧 2、冠脈供血不足，心梗，心衰，心跳驟停 3、腎功能不全，無尿，少尿 4、血管栓塞（各部位） 5、降壓后反應性出血，手術部位出血 6、持續(xù)性低血壓，休克 7、嗜