1、高血壓病例范文高血壓住院病歷寫 主訴：頭暈、耳鳴、失眠多長(zhǎng)時(shí)間，發(fā)現(xiàn)高血壓多長(zhǎng)時(shí)間。 現(xiàn)病史：患者于之前無明顯誘因（因什么病因）出現(xiàn)頭暈，伴耳鳴，有無頭痛、視力下降、眩暈、黑朦、意識(shí)障礙、胸痛、胸悶、呼吸急促等鑒別診斷的體征，同時(shí)（或者什么時(shí)間出現(xiàn)）失眠，每晚睡？小時(shí)，容易醒或者不容易醒，于情況可緩解，情況時(shí)加重。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血壓，和別的什么，開了啥藥，吃了癥狀和血壓好了沒有，為求進(jìn)一步診治至我院就診。起病來一般情況。 主訴：頭暈、耳鳴、失眠多長(zhǎng)時(shí)間，發(fā)現(xiàn)高血壓多長(zhǎng)時(shí)間。 現(xiàn)病史：患者于之前無明顯誘因（因什么病因）出現(xiàn)頭暈，伴耳鳴，有無頭痛、視力下降、眩暈、黑朦、意識(shí)障礙、胸痛、胸悶、呼吸急

2、促等鑒別診斷的體征，同時(shí)（或者什么時(shí)間出現(xiàn)）失眠，每晚睡？小時(shí)，容易醒或者不容易醒，于情況可緩解，情況時(shí)加重。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血壓，和別的什么，開了啥藥，吃了癥狀和血壓好了沒有，為求進(jìn)一步診治至我院就診。起病來一般情況。 和其他門診病歷的格式一樣，主訴、現(xiàn)病史、既往史、簡(jiǎn)單查體情況、輔助檢查、診斷（危險(xiǎn)分層）、處置方案 和其他門診病歷的格式一樣，主訴、現(xiàn)病史、既往史、簡(jiǎn)單查體情況、輔助檢查、診斷（危險(xiǎn)分層）、處置方案 醫(yī)院名稱 病案首頁 超聲號(hào)B910643 X線號(hào)910482 收費(fèi) 全費(fèi) 部分 心電圖號(hào)920450 CT號(hào) 病案號(hào)204420 病理號(hào) MRI號(hào) 姓名辛志強(qiáng) 性別 男 出生 19

3、31年4月4日 年齡 60 婚否 已 籍貫 山東平原 職業(yè) 商業(yè)干部 出生地 山東 省 平原 縣 民族 漢 國(guó)籍 中國(guó) _號(hào) 工作單位及地址 上海世界飯店，上海市南京西路170號(hào) 電話 3279435 郵政編碼 200003 戶口地址 上海市鳳陽路716號(hào) 電話 3275488 郵政編碼 200003 聯(lián)系人姓名 金鳳英 關(guān)系 妻 地址 同上 電話 第1次入院入院途徑門診 急診 轉(zhuǎn)院 入院時(shí)情況 危 急 一般 入院日期 1991 年 3 月 11日 心內(nèi) 科 二 病區(qū) 醫(yī)師 馬 英 轉(zhuǎn)科 年 月 日 科 病區(qū) 出院日期 1991年 4 月 15 日 心內(nèi)科 二 病區(qū) 醫(yī)師 周光偉 共住院 天

4、其中術(shù)后 天 門診診斷 風(fēng)濕性心臟病 盡力衰竭 心源性肝硬化 慢性支氣管炎 醫(yī)師 朱大成 入院診斷 同上 入院后確診日期1991年3月11日 出院診斷（依主次順序填寫） 出院時(shí)情況 ICD-9編碼 治愈 好轉(zhuǎn) 未愈 死亡 其他 風(fēng)濕性心臟病 398.9 二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全 394.0 395.0 心房纖顫 427.3 充血性心力衰竭，心功能級(jí) 428.0 心源性肝硬化，失代償期 571.5 慢性支氣管炎，感染加重 491.9 并發(fā)癥 發(fā)現(xiàn)日期 年 月日 院內(nèi)感染 發(fā)現(xiàn)日期 年 月日 損傷中毒外因 發(fā)現(xiàn)日期 年 月日 手術(shù)日期 手術(shù)名稱 手術(shù)者 麻醉 切口/愈合等級(jí) 手術(shù)等級(jí) 手術(shù)操

5、作編碼 病理診斷 報(bào)告日期 尸檢 搶救 次成功 次 血型 輸血 ml 輸血反應(yīng) 過敏藥物（寫紅字） 根本死因 傳染病報(bào)告 腫瘤報(bào)告 診斷對(duì)照 門診診斷與出院診斷 符合 不符 未定 特別索引 教學(xué) 科研 入院診斷與出院診斷 符合 不符 未定 隨訪期 6月 術(shù)前診斷與術(shù)后診斷 符合 不符 未定 臨床診斷與病理診斷 符合 不符 未定 病案質(zhì)量 甲 乙 丙 心內(nèi)科主任 陳時(shí)中 主治醫(yī)師 朱大平 住院醫(yī)師 周光偉 實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師 吳亞程 復(fù)核員 王 超 醫(yī)院名稱 病案首頁 超聲號(hào)B910643 X線號(hào)910482 收費(fèi) 全費(fèi) 部分 心電圖號(hào)920450 CT號(hào) 病案號(hào)204420 病理號(hào) MRI號(hào) 姓名

6、辛志強(qiáng) 性別 男 出生 1931年4月4日 年齡 60 婚否 已 籍貫 山東平原 職業(yè) 商業(yè)干部 出生地 山東 省 平原 縣 民族 漢 國(guó)籍 中國(guó) _號(hào) 工作單位及地址 上海世界飯店，上海市南京西路170號(hào) 電話 3279435 郵政編碼 200003 戶口地址 上海市鳳陽路716號(hào) 電話 3275488 郵政編碼 200003 聯(lián)系人姓名 金鳳英 關(guān)系 妻 地址 同上 電話 第1次入院入院途徑門診 急診 轉(zhuǎn)院 入院時(shí)情況 危 急 一般 入院日期 1991 年 3 月 11日 心內(nèi) 科 二 病區(qū) 醫(yī)師 馬 英 轉(zhuǎn)科 年 月 日 科 病區(qū) 出院日期 1991年 4 月 15 日 心內(nèi)科 二 病區(qū)

7、 醫(yī)師 周光偉 共住院 天 其中術(shù)后 天 門診診斷 風(fēng)濕性心臟病 盡力衰竭 心源性肝硬化 慢性支氣管炎 醫(yī)師 朱大成 入院診斷 同上 入院后確診日期1991年3月11日 出院診斷（依主次順序填寫） 出院時(shí)情況 ICD-9編碼 治愈 好轉(zhuǎn) 未愈 死亡 其他 風(fēng)濕性心臟病 398.9 二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全 394.0 395.0 心房纖顫 427.3 充血性心力衰竭，心功能級(jí) 428.0 心源性肝硬化，失代償期 571.5 慢性支氣管炎，感染加重 491.9 并發(fā)癥 發(fā)現(xiàn)日期 年 月日 院內(nèi)感染 發(fā)現(xiàn)日期 年 月日 損傷中毒外因 發(fā)現(xiàn)日期 年 月日 手術(shù)日期 手術(shù)名稱 手術(shù)者 麻醉 切口/愈合等級(jí) 手術(shù)等級(jí) 手術(shù)操作編碼 病理診斷 報(bào)告日期 尸檢 搶救 次成功 次 血型 輸血 ml 輸血反應(yīng) 過敏藥物（寫紅字） 根本死因 傳染病報(bào)告 腫瘤報(bào)告 診斷對(duì)照 門診診斷與出院診斷 符合 不符 未定 特別索引 教學(xué) 科研 入院診斷與出院診斷 符合 不符 未定 隨訪期 6月 術(shù)前診斷與術(shù)后診斷 符合 不符 未定 臨床診斷與病理診斷 符合 不符 未定 病案質(zhì)量 甲 乙 丙 心內(nèi)科主任 陳時(shí)中 主治醫(yī)師 朱大平 住院醫(yī)師 周光偉 實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師 吳亞程 復(fù)