1、Tipss術(shù)后支架再狹窄治療體會,一、病例介紹,病例 1,女，40歲，2010.12.07入院 主訴：反復(fù)乏力、黑便3年余。 有乙肝病史多年。 入院診斷：肝硬化失代償期, 門靜脈高壓癥，食管胃底靜脈重度曲張，慢乙肝。,2010.12.14行TIPS治療植入Fluency支架(8 x60mm)后造影分流道通暢,并行胃冠狀靜脈栓塞,術(shù)后常規(guī)保肝、抗凝、預(yù)防肝昏迷等治療。 口服華法令6個月，劑量根據(jù)凝血四項(xiàng)調(diào)整，維持INR在1.5-2.5之間,2011.10.14 （術(shù)后10個月）患者再次嘔血，量約1000ml。再次就診我科，經(jīng)輸血、擴(kuò)容； 降門脈壓；抑酸等治療后，出血停止，病情穩(wěn)定。,2011.1

2、0.17行經(jīng)頸靜脈分流道插管造影，支架變直，上端縮進(jìn)肝靜脈內(nèi)，呈“蓋帽”表現(xiàn)，造影劑呈細(xì)線樣通過,于肝靜脈端再次置入支架，并予球囊擴(kuò)張，并將胃冠狀靜脈予彈簧圈徹底栓塞,造影示分流道通暢,病例2,男，45歲，2008.10.07入院 主訴：腹脹、乏力、尿黃1年，吞咽阻塞感5個月。 有慢性乙肝病史多年。 入院診斷：肝硬化失代償期，門靜脈高壓癥，食管胃底靜脈重度曲張，慢性乙型肝炎,2008.10.11行TIPS術(shù)，造影見胃冠狀靜脈極度擴(kuò)張迂曲，術(shù)中植入Fluency支架（8x60mm）,同時進(jìn)行胃冠狀靜脈、胃短靜脈栓塞,造影示分流道通暢，擴(kuò)張的靜脈消失,2011年以來，患者自覺吞咽阻塞感日漸明顯 2

3、011.08.29（術(shù)后35個月）突發(fā)嘔血，量約800ml，再次入住我科 予止血、輸血、擴(kuò)容、降門脈壓、制酸等治療，患者未再嘔血 遂行分流道造影，術(shù)中導(dǎo)絲、導(dǎo)管無法通過分流道，考慮支架已完全堵塞，停止手術(shù)。,支架變直，上端“貼邊”,2011.10.14再次行TIPS，穿刺針未能通過原分流道，遂重新開通一分流道，并使用泡沫硬化劑、不銹鋼圈栓塞曲張靜脈。,造影示新的分流道通暢，曲張的靜脈消失,病例3,男，54歲，2010.04.20入院 主訴：反復(fù)嘔血、排黑便2年，再發(fā)1個半月。 既往曾行經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)。 入院診斷：酒精性肝硬化失代償期，門靜脈高壓癥，食管胃底靜脈重度曲張。,2010.0

4、4.24行TIPS治療，術(shù)中置入Fluency支架（8x60mm）,術(shù)后常規(guī)治療 2011.07.13（術(shù)后15個月）患者再發(fā)嘔血，量約300ml，就診于我院，經(jīng)常規(guī)治療后病情穩(wěn)定 之后行分流道造影，支架變直、移位，尤其下端已脫出門脈，內(nèi)未見造影劑通過。予球囊逐段擴(kuò)張分流道，并于門靜脈端再次置入支架,二、 討 論,TIPS術(shù)在治療門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血方面近期療效明確，但術(shù)后支架狹窄仍成為影響中遠(yuǎn)期療效的一個重要因素 如何減少支架狹窄與閉塞已成為臨床亟待解決的難題和研究的熱點(diǎn)。,據(jù)文獻(xiàn)報道，分流道的狹窄分為： 1、肝靜脈端狹窄 2、支架內(nèi)狹窄 3、門靜脈端狹窄 4、肝靜脈或門靜脈端支

5、架開口被血管 壁覆蓋（俗稱蓋帽）。,隨著膽汁滲漏可能導(dǎo)致TIPS分流道再狹窄理論的確立，誕生了以完全阻斷膽汁滲漏入分流道的新型覆膜支架，即Viatorr覆膜支架。2004年12月通過FDA認(rèn)證正式用于美國市場，還未在我國使用。,為了減少TIPS術(shù)后再狹窄，自1995年開始陸續(xù)使用覆膜支架，包括Fluency和Viatorr覆膜支架。在國內(nèi)，最常用的是Fluency全段覆膜支架。文獻(xiàn)報道，采用Fluency覆膜支架，術(shù)后1年支架的狹窄率為22%,覆膜支架發(fā)生再狹窄閉塞的部位大多在肝靜脈端和門靜脈端，中段基本通暢 原因：兩端為裸支架部分，支架變直、移位，支架內(nèi)高速血流在兩端形成湍流等因素刺激內(nèi)膜增生，以及肝靜脈和門靜脈“蓋帽”作用,改進(jìn)措施：支架的覆膜部分要足夠長，盡量做到上端放在下腔靜脈內(nèi)，下端在門靜脈內(nèi)伴行一段,術(shù)后定期隨訪，隨訪方法？ 直接方法：經(jīng)頸靜脈插管造影 若發(fā)現(xiàn)再狹