1、多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)與控制,1,什么是多重耐藥菌,1,為什么多重耐藥菌受到關(guān)注,2,如何監(jiān)測(cè)控制多重耐藥菌,3,如何預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播,4,2,什么是多重耐藥菌？（MDROs）,3,指對(duì)下列5類抗生素中的3類及3類以上抗生素耐藥，為多重耐藥（multiple drug resistanceMRD）。 5類抗生素都耐藥稱為泛耐藥（pan-drug resistance, PDR）。 抗假単胞菌的頭孢菌素類、 碳青酶烯類、 B-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑、 喹諾酮類、 氨基糖苷類、,定義,本次課重點(diǎn),4,衛(wèi)生部要求加強(qiáng)監(jiān)測(cè)的多重耐藥菌株包括,1) MRSA（耐甲氧西林金葡菌） 2) VRE（耐萬(wàn)古腸球菌

2、） 3)產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的腸桿菌科細(xì)菌 4)耐碳青霉烯的鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌科細(xì)菌.,本次課重點(diǎn),5,為什么多重耐藥菌受到關(guān)注？,6,MRSA超級(jí)細(xì)菌？,2007年11月：JAMA刊登美國(guó)政府調(diào)查報(bào)告，被稱為“超級(jí)病菌” MRSA正在美國(guó)國(guó)內(nèi)蔓延，每年預(yù)計(jì)有超過(guò)9萬(wàn)人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數(shù)可能超過(guò)艾滋病 2007年11月：新華社記者內(nèi)參報(bào)告，上海發(fā)現(xiàn)“超級(jí)細(xì)菌”感染患者 2007年11月：北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病例監(jiān)測(cè)與控制方案的通知 2007年12月：衛(wèi)生部組織召開(kāi)專家研討會(huì) 中國(guó)MRSA的流行

3、和危害可能超過(guò)美國(guó) 2008年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知,7,自2010年8月11日柳葉刀-感染雜志披露英國(guó)、印度，巴基斯坦存在“超級(jí)細(xì)菌”以來(lái)，在不足三個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，“超級(jí)耐藥菌”疫情已經(jīng)在世界范圍內(nèi)流行：8月11日，加拿大發(fā)現(xiàn)2例病例；8月13日，法國(guó)出現(xiàn)病例。10月4日臺(tái)灣發(fā)現(xiàn)1例病例；截止到10月8日，日本的感染患者激增到53人，并且出現(xiàn)4例死亡病例?！俺?jí)細(xì)菌”疫情已經(jīng)波及十余個(gè)國(guó)家。感染“超級(jí)細(xì)菌”的人數(shù)不斷攀升、死亡病例不斷增加。數(shù)月前，只在印度、英國(guó)小規(guī)模爆發(fā)的“超級(jí)細(xì)菌”疫情，目前已經(jīng)形成在全球范圍內(nèi)大規(guī)模流行的態(tài)勢(shì)。 10月26日，我國(guó)發(fā)現(xiàn)三例“超

4、級(jí)細(xì)菌”感染病例：在寧夏的兩名新生兒和福建的一名老年死亡病例者身上，分別檢出了三株“超級(jí)耐藥菌”。中國(guó)的感染病例沒(méi)有“跨國(guó)醫(yī)療旅游”的經(jīng)歷，并且發(fā)現(xiàn)的“超級(jí)細(xì)菌”也屬于人體的正常菌群或條件致病菌。這與此前國(guó)外報(bào)道的“超級(jí)細(xì)菌”感染病例明顯不同。我國(guó)檢出的“超級(jí)細(xì)菌”雖也攜帶“NDM-1”耐藥基因，但卻呈現(xiàn)出“來(lái)路不明，致病性不強(qiáng)”的特點(diǎn)。,8,全球產(chǎn)NDM-1細(xì)菌流行情況,9,超級(jí)細(xì)菌的“泛耐藥性”與“流行性” 病癥當(dāng)屬 “感染”而非“傳染” 威脅在于“耐藥性”而非“致病力” 源頭是“發(fā)展中國(guó)家抗生素濫用”而非“印度新德里” 抵御超級(jí)細(xì)菌重在“監(jiān)測(cè)”而非“限產(chǎn)” “抗生素時(shí)代”遭遇挑戰(zhàn)但不會(huì)結(jié)

5、束,10,耐藥菌增加的原因,耐藥菌產(chǎn)生增加：（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過(guò)多地使用抗生素，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選 耐藥菌傳播增加：通過(guò)醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過(guò)宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播,11,多重耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的原因,30-40%為醫(yī)院工作人員的手 20-25%是抗菌藥物的選擇壓力 20-25%是社區(qū)獲得性病原菌 20%來(lái)源不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶）,12,手易被細(xì)菌污染,培養(yǎng)皿顯示： 醫(yī)務(wù)人員的手很容易受到暫居菌的污染。 每進(jìn)行一個(gè)操作,可能增加100-1000個(gè)細(xì)菌,某位護(hù)士的手

6、印培養(yǎng)24小時(shí)后,13,用機(jī)關(guān)槍打鳥或用牛刀殺雞的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去 抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈,MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？,14,多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害密切相關(guān),MRSA,VRE,產(chǎn)ESBLs 菌株,MDR銅綠假單胞菌,MDR不動(dòng)桿菌,難辨梭狀芽孢桿菌,四代頭孢菌素 (頭孢吡肟),碳青霉烯類 (亞胺培南/美羅培南),三代頭孢菌素,喹諾酮,極少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道哌拉西林/他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株的發(fā)生相關(guān),15,多重耐藥菌的易感人群,既往攜帶或感染了MDROs 在MDROs感染率高的科住院 高齡患者 高危手術(shù) 免疫抑制劑應(yīng)用 插管或侵入性操作 長(zhǎng)期住院患者 使用廣

7、譜抗菌藥物，或長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物 呼吸機(jī)應(yīng)用;,本次課重點(diǎn),16,細(xì)菌耐藥性的五大危害,治療費(fèi)用高、 療效不佳、 病死率高、 毒性可能增加、 醫(yī)療安全的質(zhì)量降低、,本次課重點(diǎn),17,對(duì)超級(jí)細(xì)菌MRSA感染 的“零寬容”,主動(dòng)篩查：快速監(jiān)測(cè) 積極隔離：包括疑似病例的隔離 就地消滅：包括環(huán)境消毒,18,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008130號(hào),一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理 二、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè) MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌 三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播 （一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生 （二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施 （三）切實(shí)遵

8、守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程 （四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理 四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用 五、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn) 六、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管 二八年六月二十七日,19,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知 ,四、加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則要求，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。三級(jí)醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況；要根據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。 （一）對(duì)主要目標(biāo)

9、細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。 （二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。 （三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。 （四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。,20,浙江省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),166點(diǎn)“規(guī)范多重耐藥菌醫(yī)院感染管理” 檢查要點(diǎn)： （1）有多重耐藥菌管理制度，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn) （2）有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，至少每季度進(jìn)行反饋。各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率,21,檢查方法,

10、查制度及培訓(xùn)記錄要點(diǎn)：查多重耐藥菌管理制度，并進(jìn)行培訓(xùn)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度或培訓(xùn)；1分：有制度，無(wú)培訓(xùn)；2分：有制度、有培訓(xùn)，未開(kāi)展全院性培訓(xùn)；3分：有制度，并開(kāi)展了區(qū)域性培訓(xùn)。 查方案及反饋情況，現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)要點(diǎn)：有各種形式的耐藥監(jiān)測(cè)，每季度反饋，重點(diǎn)科室有其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率反饋。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)耐藥監(jiān)測(cè)；1分：有耐藥監(jiān)測(cè)，半年反饋1次；2分有耐藥監(jiān)測(cè)，每季度反饋1次，但無(wú)重點(diǎn)科室有其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率反饋；3分：每季度反饋1次，并有重點(diǎn)科室有其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率反饋；3分：每季度反饋1次，并有重點(diǎn)科室有其前五位的醫(yī)院感染病原微

11、生物名稱及耐藥率反饋。,22,如何監(jiān)測(cè)控制多重耐藥菌？,本次課重點(diǎn),23,細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制,（一）患者： 1.確診感染的患者入院時(shí)做到有樣必采，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，早隔離。 2.對(duì)免疫力低下、危重患者、對(duì)上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回病人、有相關(guān)流行病學(xué)史患者，入院時(shí)進(jìn)行微生物檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，及時(shí)采集標(biāo)本。,24,細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制,（二）檢驗(yàn)科 ： 1.規(guī)范地進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏實(shí)驗(yàn)，提高細(xì)菌分離培養(yǎng)的陽(yáng)性率、鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確率，及時(shí)向臨床發(fā)回報(bào)告。 2.微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對(duì)實(shí)施監(jiān)測(cè)的多重耐藥菌應(yīng)在檢驗(yàn)報(bào)告上標(biāo)注，電話通知臨床科室，并登記多重耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告表及時(shí)

12、報(bào)醫(yī)院感染管理科。 3.微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)每季度統(tǒng)計(jì)細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感性的實(shí)驗(yàn)結(jié)果并分析，將統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果及時(shí)反饋給院感科和臨床科室。,25,細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制,（三）臨床科室： 1.提高病原學(xué)標(biāo)本的送檢率，接診可疑或明確有感染者，在使用抗菌藥物之前，及時(shí)送檢相應(yīng)合格的病原學(xué)標(biāo)本，并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。若屬于醫(yī)院感染散發(fā)則于24小時(shí)內(nèi)報(bào)醫(yī)院感染報(bào)告卡。 2.醫(yī)院感染突發(fā)事件：短時(shí)間發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)，可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，應(yīng)立即電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院感科，節(jié)假日向院值班報(bào)告，醫(yī)院組織專家組進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)向

13、上級(jí)相關(guān)部門報(bào)告。 3.了解本院前五位醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率，根據(jù)細(xì)菌藥敏監(jiān)測(cè)的總結(jié)分析報(bào)告，合理使用抗菌藥物。,26,細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制,4.認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號(hào)）要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。臨床科室收到病原學(xué)檢查結(jié)果后，要根據(jù)藥敏結(jié)果，合理選用或調(diào)整抗菌藥物。 5.加強(qiáng)對(duì)免疫力低下、危重患者、有相關(guān)流行病學(xué)史患者進(jìn)行微生物檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，填寫多重耐藥菌病人登記表。,27,6.

14、醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施。并做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。 7.嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開(kāi)、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。 8. 加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對(duì)收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。,28,細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制,（四）臨床質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士： 1.了解本科室多重或泛耐藥患者，監(jiān)督指

15、導(dǎo)科室多重耐藥菌隔離措施落實(shí)情況。 2.了解本科室前五位醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌患者，及時(shí)匯報(bào)院感科。,29,細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制,（五）醫(yī)院感染管理科 1.院感專職人員每天了解多重耐藥菌監(jiān)測(cè)情況。 2.院感科按照檢驗(yàn)科填報(bào)的多重耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告表到科室監(jiān)督MDRO控制措施的落實(shí)情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行反饋、指導(dǎo)，并請(qǐng)科室負(fù)責(zé)人簽名。 3.對(duì)MDRO的患者進(jìn)行追蹤，每周應(yīng)到相應(yīng)的科室不少于2次監(jiān)督MDRO控制措施的落實(shí)情況，直至解除隔離。,30,上海市6所醫(yī)院ICU多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-ABA）定植情況調(diào)查,31,31,預(yù)防傳播 合理應(yīng)用抗菌藥物 有效的診斷和治療

16、預(yù)防感染,12 遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播,11 隔離患者,9 嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證,1 接種疫苗,2 拔除導(dǎo)管,6 專家會(huì)診,7 治療感染，而非污染,3 針對(duì)性病原治療,8 治療感染，而非寄殖,4 控制抗菌藥物應(yīng)用,5 應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料,10 及時(shí)停用抗菌藥物,預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施,耐藥菌愈演愈烈， 感染預(yù)防的價(jià)值越來(lái)越大！,32,預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播,（一）加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè) （二）減少或消除定值 （三）應(yīng)用疫苗預(yù)防耐藥菌感染 （四)阻斷傳播：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生嚴(yán)格實(shí)施隔離措施加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理 （五）合理使用抗菌藥物 （六）加強(qiáng)政府的干預(yù) （七）重視國(guó)際交流與協(xié)作,本次課重點(diǎn)

17、,33,多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染控制流程圖,本次課重點(diǎn),34,患者的隔離預(yù)防 ： 首選單間隔離H:隔離標(biāo)識(shí)接觸隔離標(biāo)識(shí).doc,也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。 隔離病房不足時(shí)才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。 當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。設(shè)置隔離病房時(shí)，應(yīng)在門上粘貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。 進(jìn)行床邊隔離時(shí)，在床欄上標(biāo)貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬。當(dāng)實(shí)施床旁隔離時(shí)，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，MDRO感染病人安排在最后 。,35,如病人需離開(kāi)隔離室進(jìn)行診斷、治療，都應(yīng)先電話通知相關(guān)科

18、室，以便其它科室作好準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。 在該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時(shí)，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說(shuō)明對(duì)該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。 接收部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后進(jìn)行清潔消毒。,36,接觸隔離： 控制多重耐藥菌的關(guān)鍵！,37,控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單, 最有效, 最方便, 最經(jīng)濟(jì)方法,洗 手,38,去污染： 應(yīng)包括清除定植菌和環(huán)境消毒,39,手在NI中是如何起作用的？,First cleaning, then disinfection (if appropriate),40,40,在實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套。 預(yù)計(jì)與病人或其環(huán)境有明顯接觸時(shí)，需要加穿隔離衣。 離開(kāi)病人床旁或房間時(shí)，須把防護(hù)用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。,41,消毒措施,非急診用儀器（如血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫 表、輸液架）等應(yīng)專用